生命體征測(cè)量(1)課件

1、生命體征的測(cè)量神經(jīng)外科一病區(qū)趙維麗 生命體征的評(píng)估及護(hù)理生命體征：是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱(chēng)。2022/9/22第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理一、體溫的范圍及生理變化(一)、正常體溫口溫 平均 37.0直腸 36.5-37.7 腋下 36.0-37 (范圍 36.3-37.2 )(較口溫高0.3-0.5 )(較口溫低0.3-0.5 )二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理(一)、發(fā)熱 fever（體溫過(guò)高 hyperthermia)致熱原體溫(超出正常范圍)1、發(fā)熱程度的劃分低熱37.3 - 38中度熱38.1 - 39高熱39.1 - 41超高熱41.0 以上 (以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn))2022/9/25體溫中樞

2、調(diào)定點(diǎn)上移2、發(fā)熱的過(guò)程(1)體溫上升期特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱方式驟升漸升(2)高熱持續(xù)期特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱(較高水平上趨于平衡)體溫每增加1 ，心率增加10-15次/分 (3)退熱特點(diǎn)特點(diǎn)期 特點(diǎn)散熱 產(chǎn)熱 趨于正常方式驟退漸退3、熱型(1) 稽留熱 體溫持續(xù)在39.0-40.0左右,達(dá)數(shù)日或數(shù)周, 24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1.0 常見(jiàn)于：肺炎 急性傳染病 如傷寒(2)弛張熱 體溫在39.0 以上,但波動(dòng)幅度大,24小時(shí)體溫差在1.0 以上。最低仍高于正常水平。常見(jiàn)于 敗血癥、風(fēng)濕熱(3)間歇熱 高熱與正常體溫交替，有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇為數(shù)小時(shí)、1天、2天常見(jiàn)于 瘧疾(4)補(bǔ)充5)口腔護(hù)理和皮膚清潔營(yíng)養(yǎng)和水

3、份（5）口輕護(hù)理和皮膚清潔（6）去除導(dǎo)致發(fā)燒的原因(7)臥床休息與心理護(hù)理，安全護(hù)理，飲食護(hù)理(二)體溫過(guò)低體溫在35.0以下常見(jiàn)于:早產(chǎn)兒、休克、全身衰竭的危重病人護(hù)理(1)密切觀察,做好搶救準(zhǔn)備(2)設(shè)法提高室溫 24.0 - 26.0為宜(3)采取相應(yīng)保暖措施(玻璃體溫計(jì)2022/9/212測(cè)量體溫的操作步驟評(píng)估：1.核對(duì)姓名、床號(hào)2.解釋測(cè)量體溫的目的，方法以及需要患者配合的注意事項(xiàng)。3.根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇測(cè)量部位部位。2022/9/2144.根據(jù)測(cè)量部位的不同，請(qǐng)患者在測(cè)量體溫前30min避免下列相應(yīng)的活動(dòng)：進(jìn)食、喝水、熱敷、洗澡、灌腸及劇烈運(yùn)動(dòng)。2022/9/215用物準(zhǔn)備:

4、消毒過(guò)的體溫計(jì)若干支（置于體溫計(jì)盒內(nèi)），消毒紗布(1或 2),記錄本，筆，秒表，彎盤(pán)，如測(cè)肛溫備衛(wèi)生紙、潤(rùn)滑劑、棉簽2022/9/216步驟:核對(duì)姓名、床號(hào)檢查是否甩到35以下根據(jù)病情選擇測(cè)量方法:測(cè)量口溫.腋溫.肛溫 2022/9/217口溫測(cè)量部位:舌下熱窩2022/9/218腋溫用紗布擦干一側(cè)腋下將體溫表水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚囑患者曲臂過(guò)胸，夾緊體溫計(jì)5-10分取出2022/9/2202022/9/221肛溫體位潤(rùn)滑 大約在汞槽以上2.5cm插入長(zhǎng)度：成人3.5cm，兒童2.5cm，嬰幼兒1.5cm時(shí)間:3分鐘取出體溫計(jì)后為患者擦凈肛門(mén)2022/9/223取出體溫計(jì)后，用消毒液紗布

5、擦拭（肛表用衛(wèi)生紙擦拭）讀數(shù)、記錄給患者取舒適體位消毒體溫計(jì)（0.5%的過(guò)氧乙酸浸泡兩次，每次30min）2022/9/224發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)可在床邊監(jiān)督測(cè)量必要時(shí)作肛溫和口溫對(duì)照復(fù)查 如病人不慎咬破體溫計(jì),應(yīng)立即清除玻璃碎屑，口服大量蛋白水或牛奶,在不影響病情的情況下,給服大量韭菜等粗纖維食物.為嬰幼兒,重病人測(cè)體溫時(shí),護(hù)士應(yīng)守護(hù)在旁.2022/9/226二、脈搏的觀察與護(hù)理1脈搏的產(chǎn)生 主要由于心臟的舒縮及動(dòng)脈管壁的彈性。2 正常脈搏，正常情況下與心率一致，安靜狀態(tài)下成人60-100次/分3生理變化 年齡，性別，體型，情緒，活動(dòng)，藥物，2022/9/227異常脈搏的觀察與護(hù)理脈率異

6、常 心動(dòng)過(guò)緩，安靜狀態(tài)下，成人小于60次/分心動(dòng)過(guò)速度 安靜狀態(tài)下，成人大于100次/分節(jié)律異常間歇脈：規(guī)律或不規(guī)律的脈搏間隔中漏去一次，脈搏發(fā)生不規(guī)律或不規(guī)則，如心肌病、心肌梗死、洋地黃中毒等。2022/9/228交替脈：出現(xiàn)強(qiáng)弱交替的脈搏。見(jiàn)于高血壓性心臟病，心肌梗塞等。水沖脈：出現(xiàn)脈搏驟降驟起，急促有力，見(jiàn)于甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全奇脈;在吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎，心包填塞。2022/9/230測(cè)量脈搏、呼吸的操作步驟 評(píng)估: 1.核對(duì)姓名、床號(hào) 2.解釋測(cè)量脈搏、呼吸的目的。 3.患者有無(wú)影響脈博測(cè)量的因素:如劇烈活動(dòng).緊張.恐懼.哭鬧等，若存在上述現(xiàn)象，應(yīng)讓

7、患者休息15-30min再行測(cè)量。 2022/9/231 實(shí)驗(yàn)用物:秒表、記錄本、筆、（聽(tīng)診器） 2022/9/232步驟 測(cè)量脈搏 1. 仰臥位時(shí)使患者近側(cè)手臂放于舒適位置 2.腕部伸展、手掌向下 3. 將食指、中指、無(wú)名指的指端按在橈動(dòng)脈的表面 4.一般病人測(cè)30秒，將測(cè)得的脈率乘以22022/9/233測(cè)量呼吸1.將測(cè)量脈搏的手仍按在患者手腕上2.觀察患者胸部或腹部起伏，一呼一吸為一次3.計(jì)數(shù)半分鐘，將測(cè)得的呼吸次數(shù)乘以2，呼吸不規(guī)則及嬰兒要數(shù)一分鐘2022/9/234記錄安置好患者2022/9/2354.向患者及家屬解釋測(cè)量血壓的目的和過(guò)程，以及需要患者配合的地方。2022/9/236

8、血壓的正常值生理變化：年齡，性別，晝夜節(jié)律，運(yùn)動(dòng)，環(huán)境，體型，體位，情緒，個(gè)體差異。右側(cè)高于左側(cè)10-20mmHg，因?yàn)橛覀?cè)肱動(dòng)脈來(lái)自于主動(dòng)脈弓的第一大分支無(wú)名動(dòng)脈，左側(cè)來(lái)自于主動(dòng)脈弓的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈。下肢高于上肢20-40mmHg。2022/9/237測(cè)量血壓實(shí)驗(yàn)用物 血壓計(jì)，聽(tīng)診器，記錄本，筆2022/9/238步驟1.病人取坐位或仰臥位，手臂、心臟、血壓計(jì)應(yīng)在同一水平，即坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋間，臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線。卷衣袖露出一側(cè)上臂，必要時(shí)脫袖，以免袖口太緊而影響血壓的測(cè)量值。伸直肘部，手掌向上。2022/9/239 2.放平血壓計(jì)，開(kāi)啟開(kāi)關(guān)，將袖帶的氣袋中部對(duì)著肘窩平整地纏于

9、上臂，袖帶下緣距肘窩23厘米，松緊度以插入1指為宜。 3. 戴好聽(tīng)診器，先觸及肱動(dòng)脈的搏動(dòng)，再將聽(tīng)診器的胸件緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，關(guān)閉壓力活門(mén)，充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓2.674.0kPa（2030mmHg ）。2022/9/240 4. 緩慢均勻放氣，視線與水銀面保持一致。當(dāng)聽(tīng)到第一聲動(dòng)脈搏動(dòng)音時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為收縮壓；隨后動(dòng)脈搏動(dòng)音逐漸增強(qiáng)，直到動(dòng)脈搏動(dòng)音突然減弱或消失時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為舒張壓。2022/9/241 5.測(cè)畢，解去袖帶，驅(qū)除余氣，關(guān)閉壓力活門(mén)，整理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計(jì)盒蓋向右傾斜45，使水銀回流入水銀槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)。2022/9/242注意事項(xiàng)1.測(cè)血壓時(shí)

10、位置,血壓的”0”點(diǎn)應(yīng)和肱動(dòng)脈.心臟處在同一水平,坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋骨,臥位時(shí)齊腋中線;2022/9/2432.發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)應(yīng)重復(fù)測(cè),驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體,汞柱降至“0”.稍待片刻再測(cè)量聽(tīng)準(zhǔn)為止.3.對(duì)要求密切觀察血壓的病人應(yīng)盡量做到“四定”: 定時(shí)間.定部位.定體位.定血壓計(jì);利于病人的監(jiān)護(hù).4.偏癱病人應(yīng)在健側(cè)手臂上測(cè)量血壓2022/9/2444.關(guān)于舒張壓的指標(biāo)按WHO規(guī)定,以動(dòng)脈音消失為舒張壓,若出現(xiàn)變音，變音和失音之間有差異時(shí)，應(yīng)記錄兩個(gè)讀數(shù):140/9080mmHg5.血壓計(jì)要定期檢查保持準(zhǔn)確性,防止水銀不足造成誤差,用后要平放,不可倒置,關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)時(shí)，將血壓計(jì)盒蓋向右傾

11、斜45，使水銀回流入水銀槽內(nèi)，袖帶氣放盡平卷放入盒內(nèi),要輕關(guān)避免玻璃管壓碎.2022/9/245呼吸的觀察與護(hù)理1機(jī)體與外界環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱(chēng)為呼吸。正常成人安靜狀態(tài)下每分鐘16-20次/分生理變化：年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒、其他。（環(huán)境溫度或海拔）2022/9/246異常呼吸的觀察呼吸過(guò)速，超過(guò)24次/分，一般體溫每升高1，呼吸頻率增加3-4次/分。呼吸過(guò)慢，低于10次/分，見(jiàn)于麻醉或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量。2深度異常呼吸過(guò)度：呼吸的深度增加但有規(guī)則呼吸淺快：呼吸淺表而不規(guī)則2022/9/247呼吸困難：由于各種原因?qū)е峦庑枰吭黾佣鸬暮粑M(fèi)力，稱(chēng)為呼吸困難。節(jié)律異常潮式呼吸：呼吸由淺慢到深

12、快，再由深快到淺慢，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的呼吸暫停，再開(kāi)始又一次如上的周期性呼吸，周而復(fù)始像潮水漲退樣的呼吸節(jié)律。間停呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)期后又開(kāi)始呼吸。如如反復(fù)交替。點(diǎn)頭呼吸 ：在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。嘆氣式呼吸;2022/9/248異常呼吸蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸形式異常2022/9/249促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)一 清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢叩擊與震顫體位引流有效咳嗽濕化和霧化吸痰2022/9/250吸痰的指針及并發(fā)癥1吸痰指針2吸痰并發(fā)癥3負(fù)壓調(diào)節(jié)：成人300-400mmHg，（0.04-0.053MPa);小兒250-300mmHg（0.033-0.04MPa)2022/9/251