全科醫(yī)生臨床診斷思維與經(jīng)驗積累課件

1、全科醫(yī)生臨床診斷思維與經(jīng)驗積累一、認(rèn)識診斷學(xué) 二、臨床診斷病名類型的探討三、臨床診斷的N種思路探討三個問題一、定義： 診斷學(xué)（diagnostics)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。 二、重要性： 診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的一門橋梁學(xué)科，也是學(xué)習(xí)各臨床課的入門基礎(chǔ)。認(rèn)識診斷學(xué) 解剖、生理 基 臨 內(nèi)科、外科 藥理、生化 婦科、兒科 微生物 礎(chǔ) 床 診斷學(xué) 學(xué)好了診斷者 診斷學(xué)入門者 診斷未入門者 高明醫(yī)師 好醫(yī)師 絕對Y醫(yī)師認(rèn)識診斷學(xué) 三、診斷學(xué)的重點內(nèi)容 1、問診(history taking)：包括病的現(xiàn)在、過去、家族史、常見癥狀、疾病的發(fā)生、發(fā)展、治

2、療經(jīng)過、特殊檢查的結(jié)果等。 2、體檢（Physical examination） ：醫(yī)生對病人進(jìn)行望、觸、叩、聽，通過仔細(xì)地系統(tǒng)的體檢的陽性體征，結(jié)合問診，有的病人即可得出正確診斷。 認(rèn)識診斷學(xué)三、診斷學(xué)的重點內(nèi)容 3、實驗檢測(laboratory examination)：對病人體液，排泄物及分必物進(jìn)行儀器檢測。4、輔助檢查 X線檢查 心電圖 影像診斷 如心臟、腹部超聲，CT，放射性同位素，-攝影儀等，核磁共振，血管造影等。認(rèn)識診斷學(xué)四、具體要求：1、 能獨立進(jìn)行系統(tǒng)問診。2、能獨立地進(jìn)行系統(tǒng)地、全面而有重點的體格檢查。3、掌握血、尿、糞、肝功能、腎功能等實驗操作技術(shù)，并能解釋結(jié)果及臨床意

3、義，了解其他檢查的方法和臨床意義。4、掌握心電圖、超聲波、X線等檢查指征，意義。5、寫出完整的門診或住院病歷。6、作出初步，較完整的診斷。認(rèn)識診斷學(xué)臨床(發(fā)病)診斷慢性肺源性心臟病 臨床病理診斷肺腺癌臨床放射病理診斷脫屑型間質(zhì)性肺炎臨床逐層診斷原發(fā)性高血壓、2級、高危組特殊命名診斷克羅恩病(Crohn disease) 川崎病(1967年日本Kawasaki) POEMS綜合征(多發(fā)性神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌病變、M球蛋白血癥、皮膚病變) 爭論性診斷支氣管擴(kuò)張(癥)傳染性非典型肺炎(嚴(yán)重急性呼吸綜合征，SARS)臨床診斷病名類型的探討一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現(xiàn)病癥真象二、觀察疾病臨床癥狀，

4、辨別診斷三、仔細(xì)從病史中獲得信息，找到診斷所在四、針對輔助檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到病癥真諦五、擴(kuò)大知識面，借鑒前人經(jīng)驗，認(rèn)識少見病癥六、從“臨床形態(tài)學(xué)”確立診斷七、特殊情況下的診斷，超脫教科書自行立論臨床診斷的N種思路 一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現(xiàn)病癥真象 病案2： 一例29歲女性，在急診科昏迷不醒，當(dāng)班主治醫(yī)師請會診，見口唇櫻紅，呼吸深大，即擬診糖尿病酮癥酸中毒，即查血糖為26mmol/L,反問病史，3個月前臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)高血糖，但產(chǎn)后未復(fù)查血糖。臨床診斷的N種思路【認(rèn)識酸中毒大呼吸】 【認(rèn)識酸中毒大呼吸】 【認(rèn)識酸中毒大呼吸】 一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現(xiàn)病癥真象 病案3： 8個月男嬰，

5、因肺炎住院，體檢胸部聽到腸鳴音，后申請X線胸透，確診存在先天性膈疝。臨床診斷的N種思路 二、觀察疾病臨床癥狀，辨別診斷 病案5：一患兒，3歲，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)院按麻疹并肺炎治療，輸液過程中出現(xiàn)“氣促”，轉(zhuǎn)我院。入院時查體呼吸60次/分，心率160次/分，肝右肋下3cm，呼吸不規(guī)則，雙肺有濕羅音，淺昏迷狀。但呼吸暫停過程中出現(xiàn)屏氣現(xiàn)象，雙眼凝視。診斷為麻診并肺炎，心衰、呼衰、急性喉梗阻。搶救首先保持呼吸道通暢，請麻醉氣管插管，給氧等治療措施，救治成功。 臨床診斷的N種思路 二、觀察疾病臨床癥狀，辨別診斷 病案6：50歲男性患者，有肺結(jié)核病史，出現(xiàn)頭痛，門診以“結(jié)腦”收入院。入院后出現(xiàn)抽搐，但神志清晰

6、。追問病史，10月前有外傷史，后確診為破傷風(fēng)。臨床診斷的N種思路 三、仔細(xì)從病史中獲得信息，找到診斷所在 病案8：一例65歲女性，平素有冠心病、糖尿病、COPD，來院后“昏迷不醒”，第二日查房時仍呼之不應(yīng)。臨床診斷的N種思路 四、針對輔助檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到病癥所在 病案9： 一成人患者，右側(cè)胸痛半月，呼氣費力，門診胸透正常，彩超檢查報告右側(cè)中等胸腔積液。體檢雙肺呼吸音清晰，胸背部叩診無明顯異常。臨床診斷為右側(cè)包裹性胸腔積液。 臨床診斷的N種思路 右側(cè)胸腔積液 積液水平線第四肋間1000ml積液 四、針對輔助檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到病癥所在 病案10： 一例60歲患者，自覺癥狀不明顯，

7、乙肝兩對半為“小三陽”，肝功能正常，前來咨詢。肝臟觸診無異常發(fā)現(xiàn)，建議行肝臟彩超檢查，確診為肝右后葉占位性病變（肝癌）。 臨床診斷的N種思路 五、擴(kuò)大知識面，借鑒前人經(jīng)驗，認(rèn)識少見病癥 病案11： 2歲患兒，低熱半年，門診胸片報告肺結(jié)核，收入院。入院后靜滴雷米封，并出現(xiàn)抽搐，搶救無效死亡。體檢肝右肋下3cm，質(zhì)硬。考慮有肝結(jié)核，雷米封中毒可能。據(jù)文獻(xiàn)報道：1、有肝大的肺結(jié)核病例（肝質(zhì)地硬）50%合并有肝結(jié)核。2、正常劑量雷米封亦可引起中毒出現(xiàn)抽搐。臨床診斷的N種思路六、從“臨床形態(tài)學(xué)”確立診斷 病案13：麻疹臨床診斷的N種思路 六、從“臨床形態(tài)學(xué)”確立診斷 病案14：氣胸 一例30歲男性瘦高青

8、年，手握左胸部向急診入走來就診，見此狀，初診氣胸，請實習(xí)醫(yī)師開胸片檢查證實。臨床診斷的N種思路 七、特殊情況下的診斷，超脫教科書自行立論 病案15：“頭疝” 急診科值班遇一新郎官，新婚之夜鬧洞房，鬧客將一搪瓷痰盂置于新郎頭部，不能退出，急送來醫(yī)院，即擬診“頭疝”，請醫(yī)院電工處理。臨床診斷的N種思路 八、患者隱藏病史，考驗醫(yī)生的診斷 病案16：肺結(jié)核病人，發(fā)熱2個月 多家醫(yī)院診斷明確，患者不認(rèn)可，往返多家醫(yī)院診治。 臨床診斷的N種思路九、急危重癥、多病共存的診斷 (附病例分享)臨床診斷的N種思路 入院首診：1.2型糖尿病2.AECPD3.老年性癡呆4.前列腺增生癥首診特點：基于原有疾病，但有慢加急發(fā)作臨床印象 入院急行檢查結(jié)果后考慮診斷：1.肺炎、肺氣腫、肺大泡、胸腔積液2.腦梗死3.酸中毒(入院時pH7.12)4.腎損害(無尿、BUN25.9，Cr201)5.高血糖(入院時27.78)6.高鉀(入院時7.1)7.凝血功能障礙8.低蛋白血癥(胸腔、腹腔積液)特點：急危重死、多病共存、急救措施上呼吸機(jī)等 1、從病人中得到，回歸臨床，積累經(jīng)驗2、從師訪友必受益，會診交流，同行密探3、從書中來，“書中