麻醉藥品培訓 藥劑科課件

1、麻醉藥品、精神藥品培訓 麻醉藥品、精神藥品相關法律法規(guī)12癌痛的規(guī)范化治療癌痛的規(guī)范化治療麻醉藥品、精神藥品相關法律法規(guī)1根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例第三十八條規(guī)定：醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓、考核，經考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。 醫(yī)療機構應當將具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單及變更情況，定期報送所在地設區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門，并抄送同級藥品監(jiān)督管理部門。1、處方管理辦法第二十二條規(guī)定：除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急診）癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉

2、藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內使用。2、麻醉藥品“五?！惫芾?，即：專人管理、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記、專用處方3、處方管理辦法第十一條規(guī)定：醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格方可調劑麻醉藥品和第一類精神藥品。4、處方管理辦法第二十四條規(guī)定：為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。5、 處方管理辦法第二十五條規(guī)定：為住院患者

3、開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日 開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。6、 處方管理辦法第二十六條規(guī)定：對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內使用。8、 處方管理辦法第五十一條規(guī)定：醫(yī)療機構應當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量、專冊保存期限為 3年。9、世界衛(wèi)生組織在癌癥三階梯止痛方案中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物。對門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥

4、品時，應如何處置？ 首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署知情同意書。病歷中應當留存下列材料復印件： （1）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； （2）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件； （3）為患者代辦人員身份證明文件。 (4)、個體化給藥：由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量，故選用阿片類藥物，應從小劑量開始，逐步增加至理想緩解疼痛及無明顯不反應的劑量為止。 (5)、注意具體細節(jié)：對使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度，并及時采取必要措施，盡可能減少藥物的不良反應，提高止痛治療效果。癌痛的規(guī)范化治療2 疼痛是癌癥

5、患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60-80，其中1/3的患者為重度疼痛。 藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼痛強阿片類 非阿片輔助用藥弱阿片類非阿片 輔助用藥非阿片 輔助用藥輕度疼痛中度疼痛階梯給藥原則第一階梯：對于輕度癌癥疼痛首先非阿片類止痛藥（阿司匹林、對乙酰氨基酚）第二階梯：中度癌癥疼痛或非阿片類藥物治療無效者，選用弱阿片類止痛藥（可待因、二氫可待因、曲馬多），可聯(lián)合非阿片類止痛藥增加療效第三階梯：重度疼痛或第二階梯治療無效者，選用強阿片類止痛藥（嗎啡），可聯(lián)合非阿片類止痛藥增加療效

6、癌痛評估2、數(shù)字分級法(NRS) 將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為：（1）輕度疼痛（1-3）（2）中度疼痛（4-6）（3）重度疼痛（7-10）。 癌痛評估3.面部表情疼痛評分量表法 由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID) 是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常

7、用于癌痛治療的NSAID包括： 非選擇性COX抑制劑：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛；選擇性COX-2抑制劑：美洛昔康、塞來昔布等。 藥名 日限量 對乙酰氨基酚 2g 布洛芬 2.4g塞來昔布400mg非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應，因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物。NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應對乙酰氨基酚的肝毒性即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者建議處方：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時1次，4次/日，不宜超過2g/日 退熱療程一般不超過5

8、天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天 - 兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次， 1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次/24小時。療程不超過5天- 28 -對乙酰氨基酚的肝損害機制：對乙酰氨基酚被肝臟的細胞色素P450氧化酶代謝的代謝產物N-乙酰對本醌亞氨基可致肝臟損害，從輕度的肝酶升高到嚴重的肝細胞壞死Garrson等報道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危險度為未服用患者的2.3倍。大劑量對乙酰氨基酚長期應用可導致嚴重的肝毒性，肝壞死尤為常見美國急性肝衰竭組登記的700多例急性肝功能衰竭的資料表明，肝功能衰竭患者中大約50%與對乙酰氨基酚中毒有

9、關，其中48%的肝損害患者是錯誤的過多服用對乙酰氨基酚傅德興等 中國全科醫(yī)學 2008 11 （1B）Carrson JL， et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248Lee WM. Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9.APAPN-乙酰對本醌亞氨基P450肝毒性特性泰勒寧（氨酚羥考酮）路蓋克（氨酚雙氫可待因）成分鹽酸羥考酮：mg 對乙酰氨基酚：mg對乙酰氨基酚：500mg 雙氫可待因：10mg有極量限制有極量限制劑型及使用方法普通即釋片普通即釋片用法：Q6h用法：Q6h不良反應肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質性損害，不宜長期使

10、用肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質性損害，不宜長期使用含對乙酰氨基酚復方制劑阿片類藥物 是中、重度疼痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期應用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。 阿片止痛藥物的規(guī)范化應用主要分為兩個階段：初始劑量滴定 和維持用藥 。滴定流程I滴定流程II阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡 10mg 30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg2

11、00mg 非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25gh(透皮吸收) 芬太尼透皮貼劑gh，q72h劑量=12 口服嗎啡mgd劑量弱阿片藥在癌痛治療日漸減少 弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥 可待因（甲基嗎啡）在體內10%-15% 需轉換成嗎啡發(fā)揮作用，人群中1-29% 左右缺乏此酶 弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥 弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉換是相對的,常需重新滴定劑量 對輕中度疼痛使用強阿片類藥物止痛效果滿意，未見重要毒副作用和流弊形成 慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10長：體內代謝半衰期13-18小時短：作用時間僅2.5-3.5小時易產生流弊代謝產物去甲哌替啶很弱，毒性增強了1倍，主要為- 輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐全身- 重者：癲癇大發(fā)作中樞- 心臟：致命性 正性頻率：心率加快 負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓 長期使用 對人體危害嚴重 不符合 三階梯止痛原則 不符合 全球麻醉藥品消耗潮流 嚴防流弊 貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)