移植適應(yīng)癥及療效觀察

1、造血干細(xì)胞移植適應(yīng)癥與療效觀察1造血干細(xì)胞移植定義經(jīng)大劑量放化療或其他免疫抑制預(yù)處理，清除受體體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞和異?？寺〖?xì)胞，阻斷發(fā)病機(jī)制，然后把自體或異體造血干細(xì)胞移植給受體，使受體重建正常造血和免疫功能，從而達(dá)到治療目的的一種治療手段。免疫重建造血重建2造血干細(xì)胞移植分類 同基因供體不同 異基因 自體干細(xì)胞來源 骨髓移植 外周血干細(xì)胞移植 臍血移植 清髓干細(xì)胞移植預(yù)處理強(qiáng)度 非清髓干細(xì)胞移植 HLA全相合受供體間HLA相關(guān)性 HLA不全相合 HLA不合 3異基因及自體骨髓移植的優(yōu)點(diǎn)及存在問題自體移植 異基因移植 干細(xì)胞 患者本人 正常供者優(yōu)點(diǎn) 1. 不受供者限制 1. 復(fù)發(fā)率低 2. 年齡的

2、限制較寬 2. 長(zhǎng)期無白血病生存率高 3. 移植并發(fā)癥少 3. 治愈某些疾患的唯一方法 4. 不發(fā)生GVHD 4. 適應(yīng)癥廣泛 5. 移植后生活質(zhì)量好 5. 不需要冷凍和凈化技術(shù) 6. 我國易開展問題 1. 容易復(fù)發(fā) 1. 供者來源有限 2. 骨髓需要冷凍保存 2. 易發(fā)生GVHD,移植并發(fā)癥多 3. 缺乏GVL作用 3. 患者(受者)年齡55歲 4. 骨髓需要凈化處理 4. 需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑 5. 長(zhǎng)期存活者生活質(zhì)量差4造血干細(xì)胞移植患者選擇年齡：異體移植50歲以下；自體移植小于60歲，非清髓性可放寬至6570歲。對(duì)化療敏感。心肝肺腎等主要器官功能正常。注：乙肝非移植禁忌癥，但移植前應(yīng)

3、抗病毒治療(如賀普汀)，糖尿病患者移植需慎重。5造血干細(xì)胞移植供者選擇HLA相匹配（HLA A、B、DR）無傳染性疾病年齡無限制，通常60歲6造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 1. 惡性腫瘤和克隆性疾病2. 再生障礙性貧血 急性白血病3. 重癥聯(lián)合免疫缺陷病 慢性髓細(xì)胞白血病 4. 遺傳性疾病 多發(fā)性骨髓瘤5. 急性放射病 惡性淋巴瘤6 .自身免疫性疾病 骨髓增生異常綜合癥 7. 器官移植 真性紅細(xì)胞增多癥 8. 基因治療 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 乳腺癌 神經(jīng)母細(xì)胞瘤7自體造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證AL: AML CR1；CR2CML:自體移植療效不佳，CP期經(jīng)治療Ph及融合基因轉(zhuǎn)陰者可試行。MM淋巴瘤CLLM

4、DS實(shí)體腫瘤8異基因造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證AL: AML:CR1含預(yù)后差因素者；CR2(APL除外） ALL:CR1含預(yù)后差因素者；CR2(兒童標(biāo)危組除外)CML:異基因移植是治愈的唯一方法SAAMDS伴高危因素原發(fā)性骨髓纖維化:主張異基因移植，但療效不佳淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤：自體較多 惡性組織細(xì)胞病 地中海貧血PNH極重癥以上的急性放射病先天性免疫缺陷癥 9AML療效評(píng)價(jià) CR率 低危8090%，高危4060% 5年DFS 低危5070%，高危1020% 誘導(dǎo)期死亡率 1020%，隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng) CR患者復(fù)發(fā)率 5080% 初治難治率 1020% 難治復(fù)發(fā)者OS率 60歲的長(zhǎng)期總生存（OS）

5、不到10%。-Jacob M Rowe,BLOOD,2005 Jacob M Rowe,BLOOD,200519ALL的預(yù)后因素細(xì)胞遺傳學(xué)：獨(dú)立的預(yù)后因素最重要的遺傳學(xué)異常： ph,t(9;22),累及BCR和ABL基因。其他主要的遺傳學(xué)異常：異位（Translocation)t(4;11),累及MLL基因；t(1;19) ；t(10;14)結(jié)構(gòu)異常（Structural abnormal):9p、6q、12p年齡: 初診時(shí)白細(xì)胞數(shù)量: 免疫表型: 性別對(duì)初次治療的反應(yīng)20很多危險(xiǎn)因素影響成人ALL預(yù)后，其中對(duì)預(yù)后影響最為明顯者： 不利染色體核型 對(duì)初次誘導(dǎo)治療的反應(yīng)差（4周） 35歲初診WB

6、C 30109/L緩解后有MRD是重要的獨(dú)立預(yù)后因素，常提示 疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)。21ALL的分子生物學(xué)異常與5-DFS 兒童 成人 頻率 EFS 頻率 EFS Ph+ 3% 20-25% 30% 50)CR1期有供者的高危及CR2以上的所有患者應(yīng)進(jìn)行allo-PBSCTCR1的標(biāo)?；颊呤欠裥衋llo-PBSCT尚且不統(tǒng)一23CML發(fā)病率：1/100,000/年占整個(gè)白血病20%90%有Ph染色體陽性24CML的治療評(píng)價(jià)羥基脲/馬利蘭：很少改善細(xì)胞遺傳學(xué)，不改善病程。IFN：與HU相比，5-OS提高約15伊馬替尼（期試驗(yàn)，1106例） 伊馬替尼 IFN/Ara-C 血液學(xué)完全緩解 97% 69%

7、主要遺傳學(xué)緩解 87 35 完全遺傳學(xué)緩解 76 nr（10） 25CML的移植療效評(píng)價(jià)26移植VS格列衛(wèi) 移植 伊馬替尼優(yōu)點(diǎn) 唯一治愈方法 耐受性好， 高遺傳學(xué)緩解率缺點(diǎn) 年齡限制 2030無效 供者限制 是否能根治？ TRM DFS？ GVHD 耐藥 繼發(fā)腫瘤等 27alloHSCT是否應(yīng)作為CML的首選？?jī)煞N傾向伊馬替尼：治療36個(gè)月，反應(yīng)良好，繼續(xù)治療。 失敗， alloHSCT。 年齡45歲有HLA匹配的同胞供者。 年齡35歲有HI A匹配的無關(guān)供者。Hasford分類中“預(yù)后良好”者年齡上限減少10歲；“預(yù)后不良”者年齡上限增加10歲。28Oncologist ，200429CML

8、移植時(shí)機(jī)選擇 在診斷后的l2個(gè)月內(nèi)的首次緩解期。但亦有研究表明診斷后24個(gè)月內(nèi)行移植治療者與l2個(gè)月內(nèi)實(shí)施者遠(yuǎn)期療效無明顯差別。30CML患者移植療效影響因素分期 慢性期 加速期 急變期 3OS 5570 1030 020年齡31MM的療效評(píng)價(jià)傳統(tǒng)化療：VAD,MP等有效率為4060% CR5%中位緩解期23年5年生存約2530% 10年生存10 cm)、女性和LDH水平高為預(yù)后不良的因素存在結(jié)外病變、組織類型為結(jié)節(jié)硬化型和初次緩時(shí)間較短等預(yù)后不良移植前已經(jīng)歷多周期或多療程的放、化療者療效差49濾泡性淋巴瘤的ASCT治療復(fù)發(fā)FLEBMT： 自體 （34） 常規(guī)化療（55） 2DFS 55 26

9、 2OS 71 46對(duì)于復(fù)發(fā)FL患者，ASCT治療療效較好，特別是對(duì)于移植前再次獲得CR的FL患者，ASCT能明顯改善DFS和OSJ Clin Oncol，20035051濾泡性淋巴瘤的ASCT治療CR1 的FL ASCT能提高CR 期患者DFS，但是否能改善 其OS還有待進(jìn)一步研究 聯(lián)合利妥昔單抗(美羅華)凈化提高療效52中高度惡性淋巴瘤復(fù)發(fā)、耐藥的NHL Philip等 自體(55) 常規(guī)化療(54)5-DFS 46% 12%8-DFS 36% 11%5-OS 53% 22%8-OS 47% 27%復(fù)發(fā)率 56% 89% *對(duì)60歲以下復(fù)發(fā)的NHL患者，如果對(duì)化療敏感，應(yīng)選用APBSCT5

10、3中高度惡性淋巴瘤CR1后NHL對(duì)于常規(guī)化療5年生存期超過50% 的預(yù)后較好，進(jìn)展緩慢的NHL，不主張首先使用造血干細(xì)胞移植治療有不良預(yù)后因素的患者，主張盡早施行APBSCT54NHL移植的預(yù)后因素對(duì)化療是否敏感移植前治療強(qiáng)度其它：LDH水平、全身狀況、病理分型和病灶大小等55問題移植最佳時(shí)機(jī)選擇最佳動(dòng)員和預(yù)處理方案化療藥物劑量并發(fā)癥的預(yù)防微小病灶的凈化等等56血液內(nèi)科造血干細(xì)胞移植選擇適應(yīng)癥 急性髓細(xì)胞性白血病 ：高危組 急性髓細(xì)胞性白血病（包括del(5q)、-5、-7，Trisomy8、復(fù)雜染色體異常者）；對(duì)達(dá)到CR需2個(gè)以上誘導(dǎo)緩解療程的AML；CR2患者首選異基因HSCT。標(biāo)危組AM

11、L在CR1后有條件盡可能選擇異基因造血干細(xì)胞。低危組AML( 包括 t(8；21)、inv(16)異常)CR1患者有同胞全相合供體和意愿者亦可行異基因HSCT。無供髓者的AML CR1，CR2患者可將自體HSCT作為常規(guī)治療。57血液內(nèi)科造血干細(xì)胞移植選擇適應(yīng)癥急性淋巴細(xì)胞白血?。?高危組ALL（包括t (9；22),t (4；11)，t (8；14)，復(fù)雜染色體異常者）CR1患者；誘導(dǎo)緩解達(dá)CR需4周以上CR1患者；白細(xì)胞計(jì)數(shù)30109/L的CR1患者；CR2患者首選異基因HSCT。 標(biāo)危組ALL在CR1的患者，有同胞全相合的供體亦優(yōu)先選擇異基因HSCT。 無供髓者的ALL標(biāo)危CR2，高危C

12、R1患者可將自體HSCT作為常規(guī)治療之一。58血液內(nèi)科造血干細(xì)胞移植選擇適應(yīng)癥慢性髓細(xì)胞性白血?。?凡50歲以下有供髓者的患者只要沒有HSCT的禁忌癥都可進(jìn)行Allo- HSCT治療。年輕患者首選Allo-HSCT。移植的療效與移植時(shí)病情和患者年齡相關(guān)。一般在慢性期一年內(nèi)移植。慢性淋巴細(xì)胞白血病： 這也是一種迄今不能用化療治愈的惡性病。雖然Allo- HSCT能治愈該病，但由于該病發(fā)病年齡大，很少有適于這一治療者。僅選擇較年輕的CLL患者在疾病早期可進(jìn)行Allo- HSCT可望得到根治。59血液內(nèi)科造血干細(xì)胞移植選擇適應(yīng)癥骨髓增生異常綜合征（MDS）：不經(jīng)誘導(dǎo)化療直接進(jìn)行Allo- HSCT的療效相同，故主張一旦診為RAEB、RAEB-t、CMML后應(yīng)盡可能早做Allo- HSCT，只要患者年齡55歲、內(nèi)臟功能基本正常。RA階段年輕患者有同胞全相合供體亦可選擇。再生障礙性貧血： 有同基因供者立即行同基因HSCT。年齡較輕，尤其不足20歲的SAA患者如有HLA相同同胞時(shí)應(yīng)首選Allo- HSCT，45歲以上患者可先用ATG/ALG，無效后再考慮HSCT。凡無同胞供髓的患者都應(yīng)先用ATG/ALG。60血液內(nèi)科造血干細(xì)胞移植選擇適應(yīng)癥多發(fā)性骨髓瘤： 盡可能選擇自體外周血HSCT，可明顯提高緩解率。自體移植復(fù)發(fā)的患者可再次行自體HSCT，部分年輕患者，有合適供體可行異基因