淋巴瘤專題知識講座

1、淋巴瘤專題知識講座淋巴瘤專題知識講座第1頁 Preview 淋巴瘤是一組原發(fā)于淋巴結(jié)或其它淋巴組織惡性腫瘤。組織病理分類 霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma ,HL) 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma , NHL) 淋巴瘤專題知識講座第2頁特點 通常以實體瘤形式生長 可發(fā)生于身體任何部位淋巴組織 淋巴結(jié)、扁桃體、脾、骨髓易累及 共同臨床表現(xiàn)無痛性進行性淋巴結(jié)腫大 確診靠淋巴結(jié)活檢淋巴瘤專題知識講座第3頁淋巴瘤專題知識講座第4頁BBone MarrowTThymus效應(yīng)T細胞和記憶T細胞分泌細胞因子漿細胞和記憶B細胞分泌抗體免疫細胞發(fā)育過程LNVirgin

2、 cellBTSpleen韋氏咽環(huán)Ag淋巴瘤專題知識講座第5頁 流行病學(xué) 發(fā)病率 *男性1.39/10萬，女性0.84/10萬 *20 40歲多見，城市高于農(nóng)村 *HL占總發(fā)生率8%11%，歐美以HL多見， 我國以NHL多見 死亡率 居惡性腫瘤11 13位 淋巴瘤專題知識講座第6頁 病因不明，可能與以下原因相關(guān)： 1.病毒感染 * EB病毒 系DNA皰疹病毒。Burkitt 淋巴 瘤、HLR-S細胞中分離出EB病毒 * HTLV- T細胞淋巴瘤/白血病 * HTLV- T細胞皮膚淋巴瘤（蕈樣肉芽腫） * Kaposi肉瘤病毒 原發(fā)性體腔淋巴瘤 （primary body cavity lymp

3、homa） 病因和發(fā)病機理淋巴瘤專題知識講座第7頁 2.細菌感染 幽門螺桿菌（胃粘膜低度淋巴瘤） 3.免疫缺點 免疫（細胞）缺點病 免疫抑制劑 淋巴瘤專題知識講座第8頁病理及分類病理：經(jīng)典病理特征有： 正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴 細胞和組織細胞破壞。 被膜周圍組織一樣有上述細胞浸潤。 被膜和被膜下竇也被破壞。 淋巴瘤專題知識講座第9頁1.霍奇金淋巴瘤 (HL) 正常淋巴組織結(jié)構(gòu)破壞，以在多形性、炎癥浸潤性背景上見到Reed-Sternberg(R-S)細胞為特征淋巴瘤專題知識講座第10頁Reed-Sternberg cell淋巴瘤專題知識講座第11頁 HD組織學(xué)分型Rye分型 預(yù)后 組成比淋

4、巴細胞為主型 好 10% 結(jié)節(jié)硬化型 很好 40%混合細胞型 差 40%淋巴細胞消減型 最差 10% 我國以混合細胞型最多見，R-S細胞較多；各型可相互轉(zhuǎn)化，結(jié)節(jié)硬化型較固定 淋巴瘤專題知識講座第12頁2. 非霍奇金淋巴瘤 NHL 正常淋巴組織結(jié)構(gòu)破壞，展現(xiàn)相對單一異型細胞 淋巴瘤專題知識講座第13頁 * 1982年美國國立癌癥研究所制訂國際工作分型（International working formulation IWF），依據(jù) HE染色形態(tài)學(xué)特征將淋巴瘤分為： 低、中、高度惡性、其它淋巴瘤專題知識講座第14頁低度惡性(low-grade)A. 小淋巴細胞型(可伴漿細胞樣改變） (Smal

5、l lymphocytic,with or without plasmacytoid ) B. 濾泡性小裂細胞為主型 ( Follicular,small cleaved）C. 濾泡性小裂與大細胞混合型 ( Follicular,mixed small cleaved and large cell)淋巴瘤專題知識講座第15頁中度惡性(Intermediate-grade) D. 濾泡性大細胞為主(Follicular,large cell ) E. 彌漫性小裂細胞型 (Diffuse,small cleaved) F. 彌漫性大、小細胞混合型 (Diffuse,mixed,small and

6、large cell) G. 彌漫性大細胞型 (Diffuse, large cell)淋巴瘤專題知識講座第16頁高度惡性(High-grade) H. 大細胞免疫母細胞型 (Large cell,immunoblastic) I. 淋巴母細胞型(波折核/非波折核) (Lymphoblastic)（convoluted or unconvoluted) J. 小無裂細胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤） (Small noncleaved cell) （Burkitt or non Burkitt lymphoma）淋巴瘤專題知識講座第17頁其它(others) 皮膚T細胞型(Cut

7、aneous) 毛細胞型(Hairy cell) 組織細胞型(Histiocytic neoplasia) 髓外漿細胞瘤(Plasmacytoma) 不能分型及其它(Unclassified and others,etc)淋巴瘤專題知識講座第18頁 關(guān)于NHL分類說明 1.IWF 優(yōu)點 分型與病程、療效、預(yù)后有一定相關(guān)性 2. IWF 缺點 未能反應(yīng)腫瘤細胞免疫表型（T或B細胞） 不包含應(yīng)用新技術(shù)（單克隆抗體、細胞遺傳、基因探針）而確定新病種淋巴瘤專題知識講座第19頁 3. 當前，NHL病理分類以IWF為基礎(chǔ)，再加以免疫分類，如： 彌漫性大細胞型淋巴瘤， B 細胞型 4. 應(yīng)用新技術(shù)發(fā)覺新類型

8、淋巴瘤則直接診療，如： 外套細胞淋巴瘤淋巴瘤專題知識講座第20頁5. IWF未列入新淋巴瘤類型 邊緣帶淋巴瘤 (marginal zone lymphoma) B細胞起源，CD5(+)、bcl2 (+) 。結(jié)外淋巴組織邊緣帶淋巴瘤亦稱為粘膜相關(guān)性淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT） 皮膚T細胞淋巴瘤(cutaneous T-cell lymphoma) 蕈樣肉芽腫病，侵及末梢血者稱Sezary綜合征 淋巴瘤專題知識講座第21頁 套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma) B細胞起源，t(11;14)周圍性T細

9、胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma) T細胞已向輔助或抑制T細胞分化血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤(angio-immunoblastic T-cell lymphoma)淋巴瘤專題知識講座第22頁血管中心性淋巴瘤(angiocentric lymphoma)小腸T細胞淋巴瘤(intestinal T-cell lymphoma)間變性大細胞性淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma) Ki-1(+)、 t(2;5)成人T細胞淋巴瘤/白血病(adult T-cell lymphoma/leukemia) HTLV- 其它：濾泡性淋巴瘤、彌漫

10、性大B細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤淋巴瘤專題知識講座第23頁HL 與 NHL判別 HL NHL R-S 細胞 有 無 病變部位 淋巴結(jié) 淋巴結(jié)+結(jié)外病變 播散方式 鄰近蔓延 血行播散淋巴瘤專題知識講座第24頁臨床癥狀 淋巴結(jié)腫大 腫大淋巴結(jié)壓迫癥狀 全身癥狀 遠處轉(zhuǎn)移及結(jié)外癥狀四大癥狀淋巴瘤專題知識講座第25頁1. 淋巴結(jié)腫大 無痛性進行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀 腫大淋巴結(jié)活動，融合成塊，觸診有軟骨樣感，普通不破潰 晚期淺表和深部淋巴結(jié)均可腫大淋巴瘤專題知識講座第26頁 2.淋巴結(jié)腫大壓迫癥狀 縱隔 胸悶、氣促、肺不張 上腔靜脈綜合征 腹膜后 腎積水 硬膜外 脊髓受壓 淋巴瘤專

11、題知識講座第27頁3.全身癥狀發(fā)燒、盜汗、消瘦(六個月體重下降10%) Pel-Ebstein熱為周期性發(fā)燒(HL) 皮膚搔癢,帶狀皰疹HL多見 皮膚浸潤，合并AIHA，NHL多見 淋巴瘤專題知識講座第28頁4.遠處轉(zhuǎn)移及結(jié)外癥狀肝脾大，肺、縱隔浸潤、胸腔積液原發(fā)淋巴組織：咽淋巴環(huán)、扁桃體，鼻竇NHL結(jié)外病變較HD多，發(fā)展快速 易侵犯胃腸、骨髓、CNS淋巴瘤專題知識講座第29頁 HL當前多采取Ann Arbor會議制訂分期法，NHL也可參用 對預(yù)后和治療有參考價值 分期和分組淋巴結(jié)區(qū)示意圖淋巴瘤專題知識講座第30頁Clinical phase 分4期期一個淋巴結(jié)區(qū)()或單個結(jié)外器官或部位累及(

12、E) 期橫膈同側(cè)兩個以上淋巴結(jié)區(qū)累及()，或局限侵犯橫膈同側(cè)淋巴結(jié)以外器官及一個以上淋巴結(jié)區(qū)(E） 淋巴瘤專題知識講座第31頁 期 橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)累及()，或伴脾 累及(S),或伴一個結(jié)外器官或部位局限累及(E),或伴二者均累及(SE) 期 一個或多個結(jié)外器官或組織彌漫性或播散性累及，伴或不伴淋巴結(jié)累及。凡肝臟和或骨髓累及者均 屬期 淋巴瘤專題知識講座第32頁淋巴瘤專題知識講座第33頁 Clinical group 分2組 依據(jù)全身癥狀 不明原因發(fā)燒大于38，盜汗，六個月內(nèi)體重下降10%以上分為A組和B組 無全身癥狀 A組 有全身癥狀 B組淋巴瘤專題知識講座第34頁試驗室檢驗1.病理活檢 淋

13、巴結(jié)活檢/穿刺是確診和分型主要依據(jù)(HL可見R-S細胞) R-S細胞淋巴瘤專題知識講座第35頁2.血象和骨髓檢驗 無特異性，淋巴細胞增多，HL可見R-S細胞。骨髓活檢可提升檢出率 To Slide 33淋巴瘤專題知識講座第36頁3.影像學(xué)檢驗 X-Ray、 CT、 MRI、 B超4.淋巴管造影 5.單抗分型6.染色體 t(14;18) 濾泡細胞淋巴瘤 t(8;14) Burkitt淋巴瘤 t(11;14) 套細胞淋巴瘤 t(2;5) 間變性大細胞性淋巴瘤淋巴瘤專題知識講座第37頁PCR檢測 bcl-2 T細胞受體(TCR)基因重排 B細胞H鏈基因重排8.其它：血沉，LDH，ALP，血鈣，Coo

14、mbs試驗、免疫學(xué)檢驗、剖腹探查淋巴瘤專題知識講座第38頁 無痛性進行性淋巴結(jié)腫大、縱隔 或腹部腫塊、不明原因發(fā)燒應(yīng)想到本病，及時進行活檢。 病理組織學(xué) 是診療淋巴瘤主要依據(jù)。診療淋巴瘤專題知識講座第39頁判別診療淋巴結(jié)腫大疾病 淋巴結(jié)炎，結(jié)核等出現(xiàn)R-S細胞疾病 傳單、結(jié)締組織病等發(fā)燒性疾病 結(jié)核病、敗血癥等惡性腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤、鼻咽癌、胃腸道腫瘤、AL等淋巴瘤專題知識講座第40頁1.HL 策略 以化療為主放、化療綜合治療 治療淋巴瘤專題知識講座第41頁放射治療指征 A、A 期淋巴瘤專題知識講座第42頁方法 擴充照射 膈上 斗蓬式（+脾區(qū)） 膈下 倒Y式（+脾區(qū)） 全淋巴結(jié)照射 斗蓬式+倒Y式+

15、脾區(qū)劑量 30-40 Gy,3-4周為一療程。淋巴瘤專題知識講座第43頁淋巴瘤專題知識講座第44頁化療指征 有B組癥狀、縱隔腫塊 淋巴細胞消減型、 期、期淋巴瘤專題知識講座第45頁方案 M(C)OPP 氮介（環(huán)磷酰胺）+長春新堿+甲基芐肼+強松 ABVD 阿霉素+博來霉素+長春花堿+甲氮咪胺療程 6-8個，兩方案交替療效好副作用 MOPP影響生育力、繼發(fā)腫瘤淋巴瘤專題知識講座第46頁HL治療方案選擇A 、 A 擴充照射（斗蓬+腹主A 旁+脾區(qū)）B、B、A、B、 聯(lián)合化療局部照射 淋巴瘤專題知識講座第47頁2.NHL 療效決定病理組織類型。 淋巴瘤專題知識講座第48頁低度惡性組 、期 放療。 、

16、期推遲化療，親密觀查。 有全身癥狀、病情進展者化療。淋巴瘤專題知識講座第49頁以化療為主 首選方案COP 環(huán)磷酰胺+長春新堿+強松 CHOP COP+阿霉素（標準方案）療程 每個月1次，連用6-9月。優(yōu)點 毒性低，緩解率高。RCHOP中、高度惡性組淋巴瘤專題知識講座第50頁新一代方案 MACOP-B m-BACOB 特點 緩解率高毒性大,不適于年老、體弱者淋巴瘤專題知識講座第51頁3.造血干細胞移植（骨髓避難） 55歲以下，臟器功效正常，中高度惡性，難治、復(fù)發(fā)淋巴瘤應(yīng)考慮全淋巴結(jié)放療、大劑量化療、 造血干細胞移植綜合治療。以提升長久生存率。4.其它 免疫治療 干擾素。手術(shù) 探查。淋巴瘤專題知識

17、講座第52頁預(yù)后1.HL預(yù)后優(yōu)于NHL。2.淋巴細胞為主型預(yù)后好，消減型差。3.有全身癥狀預(yù)后差。4.高度惡性、早期播散、遠處轉(zhuǎn)移結(jié)外部位2處以上預(yù)后差。5.組織、漿細胞型預(yù)后差。淋巴瘤專題知識講座第53頁小結(jié)主要分型HL NHL主要臨床表現(xiàn)確診依據(jù)臨床分期主要治療方案淋巴瘤專題知識講座第54頁慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia,CLL）淋巴瘤專題知識講座第55頁Preview是一個進展遲緩B淋巴細胞增殖性腫瘤，以外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)等淋巴組織中出現(xiàn)大量克隆性B淋巴細胞為特征。CLL均起源于B細胞。淋巴瘤專題知識講座第56頁流行病學(xué) 發(fā)病率低于歐

18、美國家，多見于50歲以上者，男：女約2:1淋巴瘤專題知識講座第57頁臨床表現(xiàn)乏力、疲憊、消瘦、低熱、盜汗60%-80%淋巴結(jié)腫大50%肝、脾腫大淋巴瘤專題知識講座第58頁試驗室檢驗血常規(guī)：WBC10109/L，淋巴細胞比值50%，絕對值5109/L；骨髓象：增生顯著或極度活躍，淋巴細胞40%，以成熟淋巴細胞為主；免疫學(xué)檢驗：CD5、CD19、CD70a、CD23陽性；CD20、CD22、CD11c弱陽性；FMC7、CD79陰性或弱陽性；CD10、cyclinD1陰性淋巴瘤專題知識講座第59頁試驗室檢驗染色體： 13q14缺失、12號染色體3體、11q22-23缺失、17p13缺失、6q缺失基因

19、突變：免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IgVH）、p53 淋巴瘤專題知識講座第60頁診療臨床表現(xiàn)血常規(guī)、骨髓象免疫學(xué)表型淋巴瘤專題知識講座第61頁判別診療病毒感染淋巴瘤細胞白血病幼淋巴細胞白血?。≒LL） 脾大顯著，幼稚淋巴細胞55%，高表示FMC7、CD22、SmIg，CD5陰性毛細胞白血病 全血細胞降低，毛細胞，CD5陰性，CD25、CD11c、CD103高表示淋巴瘤專題知識講座第62頁臨床分期分期 標準 中位存活Rai分期 0 血和骨髓中淋巴細胞增多 150月 0+淋巴結(jié)腫大 101月 +脾大、肝大或肝脾均大 71月 +貧血 19月 +血小板降低 19月Binet分期A 血和骨髓中淋巴細胞增多，淋

20、巴組織腫大3區(qū)域 B 血和骨髓中淋巴細胞增多，淋巴組織腫大3區(qū)域 7年C 同B，伴貧血或血小板降低 2年淋巴瘤專題知識講座第63頁治療早期（Rai0-期或Binet A期）無需治療治療方案1、化療 烷化劑 嘌呤類似物 糖皮質(zhì)激素2、免疫治療 CD20單抗 3、造血干細胞移植淋巴瘤專題知識講座第64頁預(yù)后 病程2-3年或10余年，臨床轉(zhuǎn)化者預(yù)后不良。淋巴瘤專題知識講座第65頁多 發(fā) 性 骨 髓 瘤（Multiple myeloma，MM）淋巴瘤專題知識講座第66頁概述骨髓內(nèi)克隆性漿細胞株異常增生一個惡性腫瘤，分泌單克隆免疫球蛋白或其輕鏈（M蛋白）發(fā)病情況：1/10萬，年紀：50-60 歲居多，男

21、：女=3：2淋巴瘤專題知識講座第67頁病因和發(fā)病機制遺傳、環(huán)境、化學(xué)物質(zhì)、病毒、慢性炎癥、抗原刺激等細胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào) 白介素-6淋巴瘤專題知識講座第68頁臨床表現(xiàn)1.瘤細胞浸潤和骨質(zhì)破壞所致： 骨痛； 骨質(zhì)疏松或骨折。 淋巴瘤專題知識講座第69頁臨床表現(xiàn) 2. M蛋白所致： 感染：a、無效免疫球蛋白生成及有效免疫 球蛋白降低； b、瘤細胞對正常B細胞抑制； c、其它白細胞數(shù)降低。 貧血 高鈣血癥：惡心、嘔吐、多尿、脫水等。 腎功效損傷 高粘滯血癥 出血傾向 淀粉樣變淋巴瘤專題知識講座第70頁臨床表現(xiàn)3.髓外浸潤癥 器官腫大 神經(jīng)損害 髓外漿細胞瘤 漿細胞白血病 漿細胞2.0109/L淋巴瘤專題知識講座第71頁試驗室檢驗血象：正細胞貧血，WBC正常或降低，血小板多正常。晚期可見大量漿細胞。骨髓象：漿細胞異常增生，免疫表型CD38+、CD56+淋巴瘤專題知識講座第72頁淋巴瘤專題知識講座第73頁淋巴