2022醫(yī)學(xué)課件危重患者觀察技巧

1、危重病人的病情觀察周佳儒肝膽外科第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。危重病人的病情觀察意識(shí)瞳孔生命體征肢體活動(dòng)、肌力各種管路第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。危重癥患者的意識(shí)觀察意識(shí)的定義意識(shí)障礙的幾種類型意識(shí)障礙程度的評(píng)估第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。什么是意識(shí)？意識(shí)意識(shí)的內(nèi)容 大腦覺(jué)醒的程度 對(duì)外界刺激做出判斷的能力 中樞神經(jīng)對(duì)刺激做出應(yīng)答能力 定向力、感知力、 注意力、記憶力、 情感和行為第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。意識(shí)障礙嗜睡 持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及答復(fù)簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后即又入睡第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。意識(shí)障礙昏睡 處于沉睡狀態(tài)，但對(duì)語(yǔ)言的反響能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做模糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺

2、激后又復(fù)沉睡。對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反響 第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。意識(shí)障礙淺昏迷 意識(shí)喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反響，但對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛有反響。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。意識(shí)障礙中昏迷 對(duì)各種刺激均無(wú)反響，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對(duì)光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。意識(shí)障礙深昏迷 對(duì)外界任何刺激全無(wú)反響，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)那么，血壓或有下降。大小便多失禁第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。瞳孔的大小正常瞳孔直徑為3-4mm，兩側(cè)等大等圓，

3、對(duì)光反應(yīng)靈敏。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。瞳孔變化雙瞳時(shí)大時(shí)小不定 腦干損傷一側(cè)瞳孔擴(kuò)大 中腦受壓 雙側(cè)瞳孔不等大 腦疝第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。腦血管病患者生命體征的觀察 體溫脈搏呼吸血壓第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度 36.337.2C 直腸溫度 36.537.7C 腋下溫度 36.037.0C第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。一 發(fā)熱的觀察發(fā)熱程度的劃分以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)低熱： 37.338.0C;中度熱：38.139.0C；高熱： 39.141.0C；超高熱：41.0C以上。第十四頁(yè)，共五十

4、一頁(yè)。發(fā)熱可分為 吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理， 不需特殊處理。 感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。 中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽 。 第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。脈搏的觀察脈率 成人為60100次/分脈律 正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)那么， 間歇時(shí)間相等。脈搏的強(qiáng)弱 取決于動(dòng)脈充盈程度 和脈壓的大小。 第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。異常脈搏1 頻率異常： 速脈、緩脈2 節(jié)律異常： 間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀 3 脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈 、絲脈4 緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變 硬失去彈性。 第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。呼吸的觀察正常成人呼吸：1620次/分。呼吸中樞位

5、于延腦和橋腦第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。異常呼吸的觀察 頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見(jiàn)于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸10次/分 常見(jiàn)于呼吸中樞抑制顱腦疾病 第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。異常呼吸的觀察節(jié)律的異常 潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。 常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。 間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開(kāi)始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。 呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。 嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)

6、律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。 常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。 第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。血壓的觀察正常血壓的范圍： 正常成人在安靜時(shí) 收縮壓為12.018.6kPa(90140mmHg) 舒張壓為8.012.0kPa(6090mmHg) 脈壓差為4.05.3kPa(3040mmHg)第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。異常血壓的觀察高血壓 收縮壓 21.3kPa(160mmHg)以上 舒張壓 12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓 收縮壓 18.821.2kPa(141159mmHg) 舒張壓 12.112.5kPa(9194mmHg)低血壓 收縮壓 12.0kPa(90mmHg)以下 舒張

7、壓 8.0kPa(60mmHg)以下第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。臨床觀察-血壓影響血壓增高干擾因素 嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻 尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的 體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。顱內(nèi)壓增高的觀察顱內(nèi)壓的定義顱內(nèi)壓的正常值顱內(nèi)壓增高的臨床觀察第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。顱內(nèi)壓正常人當(dāng)顱縫閉合后，顱腔的容積是恒定的。在正常情況下顱腔容積及其所含的內(nèi)容物容積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力成為顱內(nèi)壓。在側(cè)臥位時(shí)，經(jīng)腰椎穿刺所得的腦脊液的靜水壓高度，即代表顱內(nèi)壓力。第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。顱內(nèi)壓的正常值正常成人的顱內(nèi)壓：70180mm

8、H2O腦脊液壓力超過(guò)200mmH2O時(shí)就屬于顱內(nèi)壓增高第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。臨床觀察顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的根本臨床特征：1頭痛2嘔吐3視神經(jīng)乳頭水腫4意識(shí)障礙5腦疝 注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過(guò)度用力第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。腦疝腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時(shí)，被擠壓入硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱為腦疝。顱內(nèi)壓高達(dá)2.94.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝。第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。小腦幕裂孔疝臨床表現(xiàn)：病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識(shí)障礙、對(duì)側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、血壓高、呼吸深慢和不規(guī)那么：又稱二慢一高庫(kù)欣征第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。枕骨大孔疝臨床

9、表現(xiàn)： 早期臨床表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直。急性的枕骨大孔疝常表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙呼吸慢、不規(guī)那么或呼吸驟停，心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者，血壓增高不如小腦幕裂孔疝明顯第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。肢體活動(dòng)的觀察有無(wú)自主活動(dòng)有無(wú)抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。肌力的觀察肌力：肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌力的分級(jí)： 0級(jí)：完全癱瘓 1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身的重力 3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力 4級(jí)：肢體能抵抗阻力動(dòng)作，但未到達(dá)正常 5級(jí)：正常肌力第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。對(duì)各管路的觀察留

10、置尿管留置胃管人工氣道口咽通氣管 氣管插管第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。留置胃管適應(yīng)癥 凡不適合經(jīng)口進(jìn)食者 如昏迷、口腔疾患 消化道大出血者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血情況第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)1.判斷導(dǎo)管正確位置：在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前確定導(dǎo)管位置及導(dǎo)管是否通暢2.病人的體位：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是應(yīng)將床頭抬高3045度營(yíng)養(yǎng)液的輸注：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注方式分為定時(shí)灌注、連續(xù)輸注和間歇輸注第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。留置導(dǎo)尿管昏迷的患者,應(yīng)該留置導(dǎo)尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評(píng)估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿滁留和充溢性尿失禁長(zhǎng)期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進(jìn)行護(hù)理第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。正常尿液的觀察正常尿液呈淡黃

11、色、澄清、透明比重為1.0151.025PH值為57，呈弱酸性正常尿液的氣味來(lái)自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時(shí)間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。異常尿液的觀察尿量：多尿、少尿、無(wú)尿顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。留置尿管的護(hù)理要點(diǎn)防止導(dǎo)尿管脫出、受壓每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流保持尿道口清潔，每日碘伏擦洗12次鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)

12、觀察尿液有無(wú)異常保持膀胱功能應(yīng)定時(shí)放尿第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。建立人工氣道的主要目的保證呼吸道通暢保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物的去除為機(jī)械通氣提供封閉通道第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)?？谘释獾肋m應(yīng)癥： 1. 昏迷或意識(shí)不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時(shí)保護(hù)舌、齒免受損傷 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 5. 同時(shí)有氣管插管時(shí)，防止氣管插管被咬 第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)?？谘释獾篮喜Y 口咽部創(chuàng)傷 口腔糜爛和口腔粘膜潰瘍 第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。口咽通氣道 本卷須知 1.通氣管長(zhǎng)度要適宜： 如通氣管太短，不能有效抬起舌根；如太長(zhǎng)，可能到達(dá)咽喉部抵觸會(huì)厭，引起咳嗽

13、和喉痙攣。 2.注意口腔清潔，做好口腔護(hù)理。 3.有嘔吐病人，要及時(shí)吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸。 4.放置通氣管時(shí)不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉(zhuǎn)，要及時(shí)拔除。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。氣管插管固定方法有1.膠布固定法2.繩帶固定法3.支架固定法4.彈力固定帶固定法第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。固定的本卷須知 固定后注意聽(tīng)診雙肺呼吸音是否一致每24h更換牙墊，并將導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)假設(shè)口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時(shí)更換膠布重新固定應(yīng)盡量防止呼吸機(jī)管路和接口處對(duì)導(dǎo)管和其支撐點(diǎn)的壓迫，要充分利用呼吸機(jī)管路的支架。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。吸痰吸痰管長(zhǎng)度及吸痰時(shí)機(jī)吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇以深入氣管插管下方12c

14、m為宜。吸痰管粗細(xì)也很重要，過(guò)細(xì)粘稠痰不宜吸出；過(guò)粗，不宜插入氣管插管且造成吸痰時(shí)缺氧。宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2粗細(xì)或小于人工氣道內(nèi)徑1/2。過(guò)去常規(guī)2h吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明這樣更易誤傷血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸不暢，通氣量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。按需吸痰的標(biāo)準(zhǔn)聽(tīng)診氣道壓力報(bào)警SPO2下降血?dú)夥治鲂仄谒氖唔?yè)，共五十一頁(yè)。不當(dāng)吸痰的后果氣道粘膜損傷肺不張加重缺氧心律失常支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣第四十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。吸痰本卷須知無(wú)菌技術(shù)操作原那么監(jiān)測(cè)spo2、心率、面色吸痰15s吸痰前后高濃度吸氧吸痰3次第四十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。謝