神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理

1、神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第1頁2/14腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國教授共識 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南 中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護與管理中國教授共識參考文件神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第2頁3/14DSA適應(yīng)證：懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因；懷疑腦靜脈病變；腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢驗；頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢驗；了解顱內(nèi)占位病變血供與鄰近血管關(guān)系及一些腫瘤定型；實施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系；急性腦血管病需動脈溶栓或其它血管內(nèi)治療；頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第3頁4/14

2、DSA禁忌證：碘造影劑過敏或不能耐受；介入器材過敏；嚴重心、肝、腎功效不全；穿刺點局部感染；并發(fā)腦疝。特殊情況可經(jīng)過各方討論知情同意采取個體化處理。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第4頁5/14 意識清醒患者，禁食水可不嚴格執(zhí)行，如手術(shù)安排在中午，早上可少許進食水。手術(shù)當日降糖藥停用（含胰島素），術(shù)前測血糖，防止術(shù)中低血糖發(fā)生。除降糖藥外其余用藥普通不受影響，可少許飲水服用（即“禁食不禁藥”），尤其是降壓藥術(shù)前需繼續(xù)服用。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第5頁6/14 二甲雙胍：對于腎功效正常患者，造影前不需要停用二甲雙胍（手術(shù)當日停用），但使用造影劑后應(yīng)停用二甲雙胍23 d，復(fù)查腎功效正常后可繼續(xù)用藥；對于腎功

3、效異常患者，使用造影劑前2 d暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥23d，復(fù)查腎功效正常后可繼續(xù)用藥。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第6頁7/14 沙袋壓迫穿刺點68 h。壓迫過程中定時觀察敷料是否干燥，傷口有沒有滲血腫脹，以及足背動脈搏動情況，方便及早發(fā)覺出血等并發(fā)癥并及時處理。患者平臥位，穿刺側(cè)下肢制動24 h。腦血管造影術(shù)后提議給予“水化”以促進造影劑排泄。注意觀察并統(tǒng)計患者生命體征，包含頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，以及失語、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并及時處理。碘克沙醇注射劑（對腎功效影響?。┥窠?jīng)介入患者圍術(shù)期管理第7頁8/14 腦血管造影術(shù)并發(fā)癥包含神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、局部或周圍血管并發(fā)癥、

4、穿刺點并發(fā)癥和造影劑并發(fā)癥等。其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可達1.3-2.63%神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第8頁9/14 皮質(zhì)盲皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其它癥狀，多見于椎動脈造影后，其它腦血管或冠狀動脈造影后也可出現(xiàn)。常見并發(fā)癥及處理神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第9頁10/14皮質(zhì)盲發(fā)病機制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞相關(guān)，可能是一個與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征類似疾病類型。 腦血管造影后皮質(zhì)盲無特效處理，需完善頭顱影像學檢驗排除后循環(huán)腦栓塞，可適當補液，促進造影劑排泄，同時給予血管解痙藥品。皮質(zhì)盲通常預(yù)后良好，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可完全恢復(fù)。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第

5、10頁11/14動脈夾層發(fā)生于股動脈或髂動脈夾層多因為穿刺針或?qū)Ч?、導絲進入內(nèi)膜下而未及時發(fā)覺，因內(nèi)膜破口位于血管夾層遠心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續(xù)擴充，普通數(shù)小時或數(shù)天后可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對側(cè)大血管供血，應(yīng)及時行局部血管造影，必要時請外科幫助處理 神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第11頁12/14血管迷走反射拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時刺激周圍血管，患者可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經(jīng)反射癥狀。當高齡、心臟功效不全患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時，可危及生命。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當補充血容量

6、必要時應(yīng)用血管活性藥品如多巴胺升壓。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第12頁13/14腹股溝局部血腫腹股溝局部血腫是最常見穿刺點并發(fā)癥。原因包含：凝血功效異?；蚴褂昧丝鼓幤?；術(shù)中重復(fù)穿刺股動脈，或穿刺時刺穿股動脈并同時累及股動脈分支；術(shù)后股動脈穿刺處壓迫止血方法不妥、時間不足，及患者出現(xiàn)猛烈咳嗽、便秘等腹壓增加癥狀；穿刺側(cè)下肢過早負重活動等。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第13頁14/14腹股溝局部血腫預(yù)防方法包含：術(shù)前明確患者無凝血功效障礙，依據(jù)據(jù)手術(shù)時間合理控制肝素用量；盡可能降低股動脈穿刺次數(shù)；術(shù)后按壓部位準確，按壓時間不少于15 min；囑患者防止猛烈咳嗽，臥床時間大于24 h。少許出血可用機械壓迫法

7、處理。血腫多為自限性，可自行吸收。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第14頁15/14假性動脈瘤股動脈穿刺后，血液可經(jīng)過損傷壁破裂口進入血管周圍組織，形成腔隙，造成假性動脈瘤H3|。收縮期動脈血液可經(jīng)過瘤頸部流向瘤腔。舒張期血液可回流至動脈內(nèi)。假性動脈瘤原因包含：穿刺次數(shù)過多；穿刺部位偏低，股動脈偏細，致使穿刺損傷相對較大；血管周圍軟組織較多，不易壓迫止血；動脈鞘尺寸較大等。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第15頁16/14假性動脈瘤大個別假性動脈瘤可在超聲定位下局部對瘤頸部加壓包扎，復(fù)查超聲了解瘤體閉塞情況，35 d后瘤腔能夠閉合；個別難以壓迫閉塞假性動脈瘤可在超聲引導下瘤腔內(nèi)注射凝血酶；少數(shù)情況下可使用覆膜支架

8、將假性動脈瘤閉塞或行外科手術(shù)切除或修補神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第16頁17/14急性缺血性腦血管病血管內(nèi)治療 圍術(shù)期管理神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第17頁18/14血壓靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療急性缺血性卒中患 者 術(shù) 前 至 術(shù) 后 24 h內(nèi) 血 壓 應(yīng)180/105mmHg。 術(shù)前未接收靜脈溶栓患者術(shù)后維持血壓38 時均應(yīng)主動處剪發(fā)燒。首先排除感染性原因，其次考慮中樞性發(fā)燒。 降鈣素原水平監(jiān)測能夠幫助快速篩查血源性感染、菌血癥發(fā)生，明確感染存在時應(yīng)及時使用抗生素治療 。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第33頁34/14血糖管理當血糖連續(xù) 10.0mmol/L時應(yīng)該給予連續(xù)靜脈泵入胰島素治療。目標血糖濃度為7

9、.8-10.0mmol/L。 目標血糖越靠近以上范圍低值可能獲益越大，對于個別患者，只要不發(fā)生嚴重低血糖，6.1-7.8mmol/L血糖可能是合理。 在神經(jīng)重癥監(jiān)護中應(yīng)該設(shè)法防止高血糖或低血糖發(fā)生 。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第34頁35/14預(yù)防深靜脈血栓形成ET術(shù)后AIS 患者應(yīng)常規(guī)進行深靜脈血栓預(yù)防，推薦采取間歇氣壓療法或采取低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。 神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第35頁36/14鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ET治療AIS 患者術(shù)后出現(xiàn)躁動或各種原因需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療時，應(yīng)結(jié)合患者本身情況合理選擇適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案有利于患者恢復(fù)并改進或預(yù)防高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化發(fā)生。 神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第36頁37/

10、14并發(fā)癥常 見 并 發(fā) 癥 包 括 癥 狀 性 顱 內(nèi) 出 血(sICH)、高灌注綜合征(CHS)、栓塞事件、血管再狹窄和再閉塞、操作并發(fā)癥、全身多器官并發(fā)癥等，其中以前三類最為常見。 神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第37頁38/14并發(fā)癥處理-出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中溶栓或血管內(nèi)治療主要并發(fā)癥之一。 原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥品使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療相關(guān)，出血多發(fā)生于溶栓后36h內(nèi)。 普通認為超時間窗、術(shù)前血壓偏高（收縮壓180mmHg，舒張壓100mmHg)、腦CT 已顯示低密度改變卒中患者接收溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第38頁39

11、/14并發(fā)癥處理-高灌注高灌注：通常表現(xiàn)為同側(cè)頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、認知障礙等為主要臨床表現(xiàn)綜合征，同時不伴有腦缺血。當前為止并沒有針對血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生 高灌注綜合征（） 高敏感早期診療方法。 嚴格控制圍手術(shù)期血壓可能是防止高灌注綜合征發(fā)生最優(yōu)選擇。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第39頁40/14并發(fā)癥處理-高灌注給予適當鎮(zhèn)靜，強化控制血壓，適當脫水治療及其它相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防，僅有腦水腫患者不應(yīng)停頓抗血小板藥品使用，對合并有顱內(nèi)血腫伴有占位征象者必要時行去骨瓣減壓等治療。 神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第40頁41/14其余并發(fā)癥血管夾層、應(yīng)激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對比劑過敏、對比劑腎病等，參考普通血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案。神經(jīng)介入患者圍術(shù)期管理第41頁42/14術(shù)后監(jiān)測接收血管內(nèi)治療急性缺血性卒中患者，尤其是具備并發(fā)癥高危