內分泌性高血壓相關檢查-課件

1、內分泌性高血壓相關檢查中山大學附屬第一醫(yī)院內分泌科黃知敏內分泌性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜酪細胞瘤 庫欣綜合征 40歲以前發(fā)生的高血壓，或高血壓患者伴特殊臨床表現的需考慮內分泌性高血壓。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床特征： 輕中度高血壓、低血鉀、不適當的尿鉀排出增多； 體型非肥胖； CT顯示腎上腺占位病變，多為左側，直徑1cm。醛固酮的分泌調節(jié)腎素 血管緊張素II 醛固酮 血鉀(-) (-)原發(fā)性醛固酮增多癥相關檢查 24小時尿鈉鉀及血、尿醛固酮測定： 用于證實是否為醛固酮增多癥，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐 。 腎素血管緊張素（基礎激發(fā)）試驗： 用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥

2、。 臥立位醛固酮試驗： 用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生。 安體舒通試驗： 用于排除腎疾病原因引起的失鉀，糾正低血鉀、 術前準備。 低血鉀伴不適當尿鉀排出增多 血K 25 mmol; 血K 20 mmol; 當血.5 mmol/L時，可立即給予氨體舒通 進行診斷性治療； 嚴重低血K時應避免不加用氨體舒通而直接補鉀。臥立位醛固酮試驗原理用于鑒別腎上腺腺瘤還是增生； 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，節(jié)律與垂體ACTH一致，而不受體位及腎素血管緊張素II的影響；特醛癥（即增生）則對腎素血管緊張素II水平的變化很敏感，當立位時腎臟相對缺血，腎素血管緊張素II分泌增加，引起醛固酮水平明顯上升。臥立位醛固酮試驗

3、方法第一天：臥位醛固酮測定試驗前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要絕對臥床休息。2. 8 am抽血測醛固酮（基礎）。3. 抽血后病人需絕對臥床休息4小時至中午12 N。4. 12 N抽血測醛固酮（基礎）。臥立位醛固酮試驗方法第二天：立位醛固酮測定1. 試驗前一天晚10 pm至次日上午8 am需絕對臥床休息。2. 8 am抽血測醛固酮（對照）。3. 抽血后病人需起床站立或行走4小時至中午12 N。4. 12 N抽血測醛固酮（對照）。結果評價正常人：8 am臥床至12 N，血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對缺血而上升（超過基礎值的3350%）；腺瘤患者：基礎血漿醛

4、固酮明顯升高，取立位后無明顯升高反而下降；增生患者：基礎血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高。08 am12 N正常人(臥)正常人(立)腺瘤(立)腺瘤(臥)增生(臥)增生(立)正常人及原醛癥患者對體位變化的反應血醛固酮（nmol/L)正常范圍安體舒通試驗的方法予鈉鉀平衡飲食一周，每日測基礎血壓，于最后3天每日采血測鈉、鉀，24小時尿鈉、鉀，尿pH值;仍在上述飲食條件下，每日予安體舒通320400mg，分4次口服，連續(xù)12周，每日測血壓并于每周最后3天重復上述實驗室檢查。安體舒通試驗觀察表鈉鉀平衡飲食（Na 160 mmol/d，K 60 mmol/d，1/7起始）日期血壓尿 PH尿Na尿 K血Na

5、血 K血 CO2癥狀5/76/77/7氨體舒通試驗（8/7起始，劑量：80100 mg，qid）12/713/714/719/720/721/7嗜鉻細胞瘤的臨床特點 陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重； 高血壓與低血壓交替發(fā)生； 伴明顯交感神經興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯癥； 體型多消瘦； CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側，直徑35cm以上。嗜鉻細胞瘤的相關檢查 24小時尿VMA2次； 發(fā)作期間2小時尿VMA/Cr比值； 胰高糖素激發(fā)試驗； 立其丁阻滯試驗。24小時尿VMA測定嗜鉻細胞瘤來源于交感神經系統(tǒng)的嗜鉻組織，腫瘤細 胞主要合成和分泌大量兒茶酚胺，正常人24小時尿兒 茶酚

6、胺的代謝產物以VMA為主，約占兒茶酚胺代謝產 物總量的90%；正常人24 h尿VMA ：49.5 mol；嗜鉻細胞瘤患者一般超過正常上限2倍以上。收集尿液的注意事項留尿時加10 ml濃鹽酸防腐，使尿液PH保持以下，不能馬上送檢時需冷藏；留尿前應停用能使內源性兒茶酚胺上升的食物以及顯著干擾測定的藥物及食物（香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、抗菌素、受體阻滯劑、利尿劑、擴血管藥等）；2小時尿VMA/Cr大部分嗜鉻細胞瘤患者包括有發(fā)作期癥狀的患者，每天VMA是增多的，但若在危象發(fā)作時開始收集24小時尿液可能導致代謝產物稀釋而得出陰性結果；尿VMA 的排量受尿量及腎功能的影響，特別與肌酐清除率有關，因此在

7、測定尿VMA的同時應測定尿肌酐值來進行校對。 應在懷疑發(fā)作時隨時留取。2小時尿VMA/Cr結果評價計算公式： 2小時尿VMA198 2小時尿正常 0.4 4可疑 5 9 陽性 10胰高糖素激發(fā)試驗 適用于臨床疑診為嗜鉻細胞瘤而患者血壓不高時; 血壓160/100 mmHg不宜行此試驗; 若激發(fā)結果為陽性需留尿行2 h尿VMA/Cr比值檢測; 試驗前做好充分準備以保證安全: 1) 靜脈通道 2) 立其丁 3) 吸氧設施 盡量避免引起患者情緒緊張造成假陽性； 陽性結果為比冷加壓試驗最高血壓升高25/15 mmHg。胰高糖素激發(fā)試驗 測定基礎血壓(半小時內監(jiān)測血壓3次，血壓平穩(wěn)才開始) 冷加壓試驗：

8、 左手泡4冰水1min（水須沒過手腕），右手連續(xù)監(jiān)測血 壓，同時監(jiān)測心率，直至血壓恢復至基礎水平； 胰高糖素激發(fā)試驗： 監(jiān)測血壓、心率及患者反應如冷加壓試驗。 激發(fā)結果陽性，血壓顯著升高而患者不能耐受的，立即予 吸氧，靜推立其丁5 mg，另加1020 mg于補液中靜滴。 胰高糖素激發(fā)試驗觀察表血壓心率備注基礎狀態(tài)（-30 min）平均血壓(-20 min)(-10 min)冷加壓試驗0最高血壓30 s60 s90 s120 s 150 s180 s4 min5 min6 min9 min12 min15 min20 min25 min30 min胰高糖素激發(fā)試驗觀察表(續(xù)）胰高糖素激發(fā)試驗血壓

9、心率備注0最高血壓出現時間持續(xù)時間結果評價30 s60 s90 s120 s 150 s180 s4 min5 min6 min9 min12 min15 min20 min25 min30 min40 min50 min60 min立其丁阻滯試驗 適用于疑診嗜鉻細胞瘤而血壓持續(xù)升高者； 血壓持續(xù)170/110 mmHg； 試驗前準備以策安全： 1）靜脈通道 2）去甲腎上腺素 2 mg 試驗步驟及觀察表同激發(fā)試驗（無需行冷加壓試驗）； 血壓顯著下降低于90/60 mmHg，將2 mg去甲腎上腺素加入 補液中靜滴，根據血壓調整滴速，另可多開一管快速擴容。 陽性結果為血壓較基礎血壓下降35/25

10、mmHg。 立其丁阻滯試驗觀察表血壓心率備注基礎狀態(tài)（-30 min）平均血壓(-20 min)(-10 min)立其丁拮抗試驗（立其丁1 mg , iv)0最低血壓出現時間持續(xù)時間結果評價30 s60 s90 s120 s 150 s180 s4 min5 min6 min9 min12 min15 min20 min25 min30 min立其丁阻滯試驗觀察表(續(xù)）立其丁拮抗試驗（立其丁5 mg , iv)血壓心率備注0最低血壓出現時間持續(xù)時間結果評價30 s60 s90 s120 s 150 s180 s4 min5 min6 min9 min12 min15 min20 min25 m

11、in30 min40 min50 min60 min庫欣綜合征的臨床特點 血壓中重度升高； 庫欣面容：滿月臉、向心性肥胖、水牛肩、 皮膚菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑； CT示腎上腺占位病變，直徑23 cm。庫欣綜合征的相關檢查 血皮質醇（8 am, 0 am 或 8 am, 4 pm)； 24小時尿游離皮質醇 24 h尿UFC用疊氮鈉1匙防腐； 地塞米松抑制試驗： 午夜1mg地塞米松抑制試驗； 大小劑量地塞米松抑制試驗； 24小時尿17-OH，17-KS； 血ACTH測定。 正常人皮質醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨410 am最高，逐漸下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低；午夜時垂體和下丘腦對皮質

12、激素的反饋抑制敏感性最高；皮質醇增多癥的病人由于長期高皮質醇血癥，下丘腦及垂體對血中皮質醇的反應閾值提高。皮質醇分泌的節(jié)律特點庫欣綜合征的病因分類皮質腺瘤皮質腺癌外源激素垂體瘤肺癌腎上腺增生（庫欣?。煨谰C合征午夜1 mg地塞米松抑制試驗方法：第一天8 am測血皮質醇作基礎對照，午夜0 am抽血測皮質醇后口服地塞米松1mg，第二天8 am再測血皮質醇，與前一日8 am作對比；分析：正常人血皮質醇早晨比晚上高，且可被抑制（50以下），皮質醇增多癥的病人不被抑制；肥胖癥患者血皮質醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大都可被抑制； 傾向排除庫欣綜合征時做此試驗。大小劑量地塞米松抑制試驗方法： 第1，2日連續(xù)

13、留尿測24 h尿游離皮質醇（UFC）作為基礎對照，第3日晨抽血測皮質醇（基礎），并口服地塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 連續(xù)2日，同時留24h尿測游離皮質醇（小劑量抑制后），第5日晨抽血測血皮質醇（小劑量抑制后）；再連服2日地塞米松8 mg/d (2 mg, q6h)，及留2日尿測24h尿游離皮質醇（大劑量抑制后），第7日晨抽血測皮質醇（大劑量抑制后）。 1 2 3 4 5 6 7 血皮質醇（基礎） 血皮質醇（小劑量抑制后） 血皮質醇（大劑量抑制后） 24小時尿UFC2天 DXM 2mg/d2天 DXM 8mg/d2天 24小時尿UFC2天 24小時尿UFC2天 基礎 小劑量

14、抑制后 大劑量抑制后大小劑量地塞米松抑制試驗結果分析口服地塞米松后血、尿皮質醇低于基礎對照值50以下稱為可被抑制；小劑量地塞米松抑制試驗用于判斷是否皮質醇增多癥；如單純性肥胖患者血、尿皮質醇水平可偏高，但能被小劑量地塞米松抑制，庫欣綜合征的病人不被抑制；大劑量地塞米松抑制試驗用于鑒別是腎上腺皮質增生還是腺瘤；腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質癌和異位ACTH綜合征因腫瘤呈自主性分泌而不被大劑量地塞米松抑制，而增生者可被抑制。24小時尿17-OH，17-KS皮質醇經肝臟降解后，大部分以四氫化合物葡萄糖醛酸酯或硫酸酯的形式自尿排出，總稱17-羥皮質類固醇（17-OH）；17-KS為雄性激素（雄酮、去氫異雄酮、雄烯二酮、雄烯二醇）的代謝產物；24 h尿17-OH，17-KS用濃鹽酸10 ml防腐，故可與24 h 尿VMA同時留取標本（高血壓尿組合）。結果評價對腎上腺皮質功能檢查，17-OH意義大于17-