子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連

1、子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第1頁子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見一個良性疾病，臨床表現(xiàn)以異常陰道流血為主。從育齡期到絕經(jīng)后女性，均為該病高發(fā)人群。即使子宮內(nèi)膜息肉惡變并不常見，但最新研究顯示伴隨年紀(jì)增加，其惡變幾率展現(xiàn)顯著上升趨勢。治療后復(fù)發(fā)是本病主要特點。當(dāng)前確切病因還未明確，有學(xué)者指出年紀(jì)原因和激素補充治療可能是造成本病高發(fā)主要原因。AAGL：子宮內(nèi)膜息肉臨床實踐指南（版）子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第2頁子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第3頁子宮內(nèi)膜息肉臨床表現(xiàn)多數(shù)患者沒有顯著臨床癥狀，經(jīng)常在體檢時發(fā)覺。發(fā)病高危原因：年紀(jì)，高血壓，肥胖及他莫昔芬使用。研究表明應(yīng)用他莫昔芬可使子宮

2、內(nèi)膜息肉發(fā)病率高達(dá)30%-60%。高抗雌激素活性孕激素和口服避孕藥能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜息肉發(fā)生起到保護(hù)作用。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第4頁子宮內(nèi)膜息肉臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)：異常子宮出血。絕經(jīng)前異常子宮出血女性中10-40%可發(fā)覺子宮內(nèi)膜息肉。子宮內(nèi)膜息肉自然消退率可高達(dá) 25，而且小息肉更輕易自發(fā)消退。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第5頁子宮內(nèi)膜息肉診療經(jīng)陰道超聲檢驗：檢出子宮內(nèi)膜息肉敏感性為86%，特異性為94%，但子宮肌瘤等疾病有時與子宮內(nèi)膜息肉極難區(qū)分。彩色多普勒超聲有利于息肉惡變檢出。但對于懷疑息肉惡變患者，其檢驗結(jié)果仍無法代替病理結(jié)果。宮腔鏡引導(dǎo)下活檢為診療子宮息肉最常見最確切方法。不推薦盲檢。子宮內(nèi)膜

3、息肉宮腔粘連第6頁內(nèi)膜息肉B超聲像子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第7頁子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡圖像子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第8頁子宮內(nèi)膜息肉治療主要包含保守治療、藥品治療以及手術(shù)治療。保守治療：因為大多數(shù)息肉是不會發(fā)生惡變，一個常見治療方法就是不加干預(yù)期待療法。絕經(jīng)后無癥狀息肉惡變率較低，與患者討論并通知后，能夠選擇觀察保守治療。藥品治療：對子宮內(nèi)膜息肉作用有限。據(jù)文件報道服用他莫昔芬婦女使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器能夠降低子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率。手術(shù)治療：宮腔鏡直視下摘除內(nèi)膜息肉是安全有效。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第9頁子宮內(nèi)膜息肉預(yù)后絕經(jīng)前或絕經(jīng)后婦女應(yīng)切除有癥狀息肉，證據(jù)表明75%-100%病例經(jīng)過宮腔鏡息肉切除術(shù)能夠

4、顯著改進(jìn)異常子宮出血癥狀。宮腔鏡息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率介于2.5%-3.7%之間。切除內(nèi)膜息肉后能夠有效提升低生育力患者生育能力。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第10頁宮腔粘連（Intrauterine adhesions, IUA）婦科常見、對生育功效危害嚴(yán)重而且治療效果較差宮腔疾病;1894年首次發(fā)表關(guān)于IUA文件報道， 1948年Asherman詳細(xì)描述了IUA，故又稱為Asherman綜合征；文件報道，屢次人工流產(chǎn)、刮宮所致IUA發(fā)生率高達(dá)25%30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量降低、繼發(fā)不孕主要原因。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第11頁IUA發(fā)病機(jī)制IUA確實切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌

5、壁間相互黏附；其修復(fù)過程包含炎癥期、組織形成期、組織重建期3個短暫重合時期；因為子宮內(nèi)膜修復(fù)多為不完全再生，其功效受損，最終形成瘢痕。當(dāng)前，相關(guān)IUA病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說及神經(jīng)反射學(xué)說。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第12頁IUA發(fā)病機(jī)制纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說： 內(nèi)膜基底層損傷、上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻等，均可造成纖維結(jié)締組織增生，瘢痕形成。 神經(jīng)反射學(xué)說： 認(rèn)為宮頸內(nèi)口是一特殊神經(jīng)分布區(qū)域，宮腔手術(shù)引發(fā)反射性痙攣且呈連續(xù)痙攣狀態(tài)，可能引發(fā)宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等癥狀；同時還可能使子宮內(nèi)膜失去對卵巢激素反應(yīng)。其它相關(guān)發(fā)病原因： （1) ER表示異常；（2）子宮內(nèi)膜干細(xì)胞

6、增殖分化異常；（3）宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng)；（4）信號通路調(diào)整異常；（5）其它，如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)炎癥反應(yīng)。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第13頁IUA診療宮腔鏡檢驗： 能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征，了解粘連性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評分，為預(yù)后評定提供參考依據(jù)。有條件應(yīng)作為首選方法。經(jīng)陰道超聲檢驗：簡單、無創(chuàng)傷、可屢次重復(fù)實施。經(jīng)陰道三維超聲能夠顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。子宮輸卵管造影：可同時了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況；因為各種原因均可造成宮腔充盈缺損假陽性征象，所以假陽性率高。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第14頁IUA宮腔鏡圖片子宮內(nèi)膜息肉宮腔

7、粘連第15頁IUA分級重度IUA嚴(yán)重影響患者月經(jīng)生理與生殖預(yù)后，對其進(jìn)行分級評分有必要性；現(xiàn)有文件報道采取各種分級評分標(biāo)準(zhǔn)，使得不一樣研究之間診療標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一，缺乏可比性。當(dāng)前尚無任何一個分級評分標(biāo)準(zhǔn)得到國際范圍內(nèi)認(rèn)可。參考美國生育學(xué)會（AFS）與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）提出評分量表，提出中國IUA分級評分標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第16頁IUA中國分級子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第17頁IUA 治療選擇無臨床癥狀且無生育要求IUA患者不需要手術(shù)治療。雖有月經(jīng)過少，但無生育要求，且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)患者，也不需要手術(shù)治療。對于不孕、重復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求患者，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（tra

8、nscervical resection of adhesion, TCRA）可作為首選治療伎倆。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第18頁IUA治療目標(biāo)恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積；治療相關(guān)癥狀（不孕、疼痛等）；預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)；恢復(fù)生育能力。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第19頁TCRA標(biāo)準(zhǔn)與技巧TCRA是治療IUA標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，不主張盲視下實施分離操作。宮腔鏡直視下能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài)，防止手術(shù)操作盲目性，減小副損傷，提升治療效果及手術(shù)安全性。TCRA標(biāo)準(zhǔn)是分離、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第20頁TCRA能量器械

9、選擇TCRA各種能量器械選擇以降低子宮內(nèi)膜損傷為前提。機(jī)械分離法： 宮腔鏡直視下經(jīng)過非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行粘連分離。優(yōu)點是防止能量器械對周圍正常內(nèi)膜電熱效應(yīng)及損傷、降低創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。缺點：對于肌性周圍型粘連分離，操作困難，且創(chuàng)面不易止血。此法不適合用于中、重度IUA手術(shù)。能量介入分離法：當(dāng)前使用主要能源形式是高頻電，分為單極和雙極電路循環(huán)，經(jīng)過能量介入作用電極（針狀、環(huán)形）進(jìn)行粘連瘢痕組織分離、切除，簡單易行，止血確切，是中、重度IUA治療。理論上講，雙極電路循環(huán)可能對組織產(chǎn)生電熱效應(yīng)更小。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第21頁提升 IUA 手術(shù)安全性辦法防止子宮穿孔：重度IU

10、A宮腔解剖形態(tài)難辨，分離粘連時易損傷肌層，造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷。所以，術(shù)中應(yīng)酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)下手術(shù)。警覺灌流液過量吸收 ，體液超負(fù)荷 ，低鈉血癥。 IUA分離手術(shù)時子宮肌層血管開放，因為膨?qū)m壓力作用， 短時間內(nèi)大量灌流介質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心衰、肺水腫等。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)監(jiān)測。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第22頁IUA手術(shù)應(yīng)關(guān)注問題強(qiáng)調(diào)首次TCRA應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)：重建并恢復(fù)子宮腔解剖形態(tài)，去除粘連瘢痕組織，保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度IUATCRA手術(shù)提議在三級及以上醫(yī)院實施，并由最少1名經(jīng)驗豐富醫(yī)師施術(shù)，重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷。重視手術(shù)前評定，尤其是

11、宮腔鏡檢驗與“IUA診療分級評分標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)用，明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布，制訂手術(shù)方案及術(shù)后綜合管理辦法。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第23頁IUA術(shù)后預(yù)防再粘連辦法當(dāng)前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連預(yù)防辦法較多，但多為單中心、小樣本量報道，缺乏大樣本量、隨機(jī)對照研究結(jié)果。對于中、重度IUA分離手術(shù)后提議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防辦法。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第24頁IUA術(shù)后預(yù)防再粘連辦法使用宮內(nèi)節(jié)育器利與弊？當(dāng)前對于宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device , IUD）在預(yù)防宮腔再粘連形成中價值，觀點尚不一致。釋放孕激素IUD可能對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用，不推薦其作為IUA分離手術(shù)后宮腔“隔離裝置”。支

12、持使用IUD觀點認(rèn)為：IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，降低再粘連形成。不主張使用IUD研究認(rèn)為：IUD是異物，可能引發(fā)過分炎癥反應(yīng)，還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等風(fēng)險。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第25頁IUA術(shù)后預(yù)防再粘連辦法宮腔支撐球囊應(yīng)用及療效：宮腔球囊經(jīng)過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間相互貼附，能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連形成。推薦放置宮腔支撐球囊，通常球囊內(nèi)注液或注氣量5 ml，留置時間5-7 d。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第26頁IUA術(shù)后預(yù)防再粘連辦法生物膠類材料：生物膠類材料對預(yù)防再粘連形成有一定作用，但其對妊娠率影響尚不清楚。臨床常見生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等，首先，經(jīng)過抑制炎性細(xì)胞激活和聚集，降低創(chuàng)面滲出；另首先，能夠抑制成纖維細(xì)胞生成，降低膠原纖維增生，降低瘢痕形成。子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連第27頁IUA術(shù)后促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生辦法雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長與再生，有利于創(chuàng)面修復(fù)；常見雌激素劑量為戊酸雌二醇2 4 mg/d。IUA分離手術(shù)后使用雌激素，加或不加孕激素都有利于降低再粘連形成。方案選擇：（1）雌-孕激素序貫療法，雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素，當(dāng)前多數(shù)研究傾向于此種治療方案。（2）單用雌激素療法，小劑量雌激素連續(xù)用藥，不加用孕激素。劑量與時限：激素治療時限通常為2-3