危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展

1、危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第1頁主要內(nèi)容 氣道濕化概述 機(jī)械通氣氣道濕化機(jī)械通氣氣道濕化 高流量氧療及濕化 小結(jié)危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第2頁一、人體呼吸道正常功效加溫加濕清潔過濾危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第3頁概述：人體呼吸道正常功效危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第4頁概述：呼吸干預(yù)建立人工氣道連接機(jī)械通氣其它氧療危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第5頁呼吸干預(yù)干冷醫(yī)用氣體溫度 15 22 37相對濕度 2% 35% 100%絕對濕度 0.3毫克/升 7毫克/升 44毫克/升醫(yī)用氣體經(jīng)典室內(nèi)氣體肺部危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第6頁概述：氣道濕化概念氣道濕化療法指在一定溫度控制

2、下，應(yīng)用濕化器將水分三成極細(xì)微粒，以增加吸入呼吸道氣體中濕度，到達(dá)濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)正常運(yùn)動和廓清功效一個物理療法。危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第7頁概述：最正確濕化3744mg/L AH100% RH分泌物稀薄，能順利吸引聽診無干鳴音或大量痰鳴音什么是最正確濕化危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第8頁氣道濕化不足危害危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第9頁常見濕化方法加熱型濕化器（主動加濕加溫，HH）熱濕交換器（被動加濕加溫，HME/人工鼻）霧化吸入濕化法氣道內(nèi)滴藥氣泡式濕化器濕化空氣濕化危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第10頁HME VS HHHME：更適合于患者短期（96小時）治療和

3、轉(zhuǎn)運(yùn)過程HH：對于含有HME禁忌癥患者，推薦使用HH美國呼吸治療協(xié)會臨床實(shí)踐指南有創(chuàng)機(jī)械通氣和五創(chuàng)機(jī)械通氣時氣道濕化，危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第11頁AARC（美國呼吸治療協(xié)會）指南列出HME在機(jī)械通氣時禁忌癥：血性分泌物或分泌物濃稠病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量70%低潮氣量，如肺保護(hù)通氣策略，ARDS，急性呼衰病人體溫過低（低于32）自主每分鐘通氣量高（10L/min）霧化治療NIV熱濕交換器（人工鼻）限制于禁忌癥危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第12頁非伺服型和伺服型加溫濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而到達(dá)對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕目標(biāo)加熱濕化器（主動加濕加溫，HH）危重

4、病人人工氣道濕化新進(jìn)展第13頁加熱濕化器（主動加濕加溫，HH）伺服型加溫濕化器危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第14頁AARC濕化指南推薦1.對于每一位接收有創(chuàng)機(jī)械通氣病人推薦使用濕化；2.無創(chuàng)通氣病人提議使用主動濕化，能夠蓋申依從性和舒適度；3.為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，提議濕度水平在33-44mgH2O/L，Y型接頭處氣體濕度在34-41，相對濕度100%；危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第15頁AARC濕化指南推薦4.對于使用有創(chuàng)機(jī)械通氣提供被動濕化時，提議HME提供最少30mgH2O/L濕度；5.不推薦HME用于無創(chuàng)通氣；6.為低潮氣量病人提供濕化時，比如肺保護(hù)策略時不推薦使用HME，因?yàn)闀~

5、外增加死腔，而增加通氣需求；7.提議HME不能作為VAP防護(hù)策略。危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第16頁濕化液選擇無菌蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉1.25%碳酸氫鈉溶液藥品濕化液危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第17頁氣道濕化院感控制1.重復(fù)使用HH應(yīng)該經(jīng)過高水平滅菌消毒后再應(yīng)用于不一樣患者。經(jīng)過人工伎倆向石化管內(nèi)加水時應(yīng)注意保持無菌。并采取滅菌注射用水。2.應(yīng)用密閉自動加水系統(tǒng)時，瓶中未用那個別水仍可被看作是無菌，更換呼吸機(jī)管路時能夠進(jìn)行重復(fù)使用，自動加水系統(tǒng)（管路）應(yīng)確保一人一套。3.患者呼吸回路內(nèi)產(chǎn)生冷凝水被認(rèn)為是感染性廢物，應(yīng)按照院感制度嚴(yán)格管理。4.呼吸回路內(nèi)冷凝水被認(rèn)為作為感染性廢物，不可

6、逆流至濕化灌內(nèi)。5.當(dāng)管路有問題時或者管路內(nèi)有可視分泌物時應(yīng)做到按需更換（除非廠家最呼吸機(jī)管路有特殊更換要求時需特殊處理）。6.無須為了感染控制或者維持其性能而每日更換HME。他們最少能夠安全使用48小時，對一些患者，HME能夠應(yīng)用1周以上。美國呼吸治療協(xié)會臨床實(shí)踐指南有創(chuàng)機(jī)械通氣和五創(chuàng)機(jī)械通氣時氣道濕化，危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第18頁非機(jī)械通氣氣道濕化1、脫機(jī)氣管切開2、張口呼吸3、普通面罩吸氧危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第19頁氣管切開患者：霧化濕化法 經(jīng)過霧化器將濕化液激發(fā)為微粒或霧粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道到達(dá)濕化氣道目標(biāo) 氧驅(qū)動霧化吸入是以高壓純氧為動力氧源，使?jié)窕撼伸F狀進(jìn)

7、入較小氣道，氧流量5L/min時濕化液霧化量為10ml/h，同時氣霧粒表面攜帶很多氧，能夠使SPO2升高 優(yōu)點(diǎn)：霧滴均勻，而且可調(diào)整危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第20頁氣管切開患者：霧化濕化法缺點(diǎn)不提供熱量，濕化效果差壓縮空氣霧化器霧粒平均直徑為3.7m，有文件報道有直徑在1m 5m霧粒沉積大個別在小氣道內(nèi)，未對肺泡內(nèi)氣體進(jìn)行濕化。有過分濕化危險。吸入溫度較低氣體可能會引發(fā)氣道痙孿、刺激性嗆咳等，長時間應(yīng)用應(yīng)尤其注意。能攜帶病毒或細(xì)菌： 普通細(xì)菌大約0.2m-10m， 普通病毒0.017-0.3m加溫濕化器產(chǎn)生水蒸氣只有0.0001 m，則不能攜帶病毒或細(xì)菌危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第21頁痰痂

8、患者濕化氣管切開病人性碳酸氫鈉連續(xù)氣道濕化聯(lián)合氨溴索霧化吸入，能有效降低痰粘稠度有研究表明，堿性溶液含有皂化功效，使用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行呼吸道沖洗，局部形成弱堿性環(huán)境，可使痰痂軟化，黏液變稀薄使用量大時 可造成組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第22頁氣道濕化于肺部物理治療相結(jié)合痰液粘稠、咳痰能力弱患者體位引流叩擊排痰震動排痰（包含手法振肺排痰和儀器輔助排痰如肺內(nèi)振蕩通氣儀、胸壁高頻振蕩儀）危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第23頁張口呼吸患者氣道濕化危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第24頁費(fèi)雪派克醫(yī)療保健有限企業(yè)Fisher&Paykel Healthcare總

9、部設(shè)在新西蘭奧克蘭，是呼吸濕化產(chǎn)品領(lǐng)導(dǎo)者。1970年開始生產(chǎn)世界上第一款呼吸濕化器。全球90%以上大型呼吸機(jī)都配置費(fèi)雪派克加溫濕化器系統(tǒng)。MR850濕化系統(tǒng)是當(dāng)前全球最先進(jìn)濕化器。MR850設(shè)計上最大程度降低冷凝，盡可能提供最正確溫度（37，44mg/L），重建自然平衡（最正確濕度能夠保持纖毛黏液轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功效，以確保最正確氣道防御和氣道通暢，到達(dá)最正確通氣療效）。危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第25頁張口呼吸患者氣道濕化濕潤口腔黏膜，降低痰痂起不到氣體加溫作用，不宜長久使用危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第26頁六、濕化效果判定臨床表現(xiàn)為痰液稀；能順利吸引出或咳；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰

10、鳴音；呼吸通暢，患者平靜。危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第27頁六、濕化效果判定濕化不足 痰液粘稠，不易吸出或咳出 聽診氣道內(nèi)干鳴音 導(dǎo)管內(nèi)形成痰痂 病人突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、 煩躁、紫紺及血氧飽和度降；危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第28頁六、濕化效果判定濕化過分 痰液過分稀薄，需要不停吸引； 聽診氣道內(nèi)痰鳴音多 咳嗽頻繁，病人煩躁不安，人機(jī)反抗 發(fā)紺加重，紫紺及血氧飽和度 下降、心率、血壓等危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第29頁六、濕化效果判定危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第30頁低流量吸氧裝置危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第31頁低流量吸氧裝置潮氣量300700ml呼吸頻率低于25次/分呼吸規(guī)則穩(wěn)定假如任

11、何一項(xiàng)不符合要求，提議用高流速氧療設(shè)備，最大優(yōu)點(diǎn)是能夠提供一個相對穩(wěn)定氧濃度系統(tǒng)。危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第32頁高流量吸氧裝置危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第33頁高流量吸氧裝置帶側(cè)孔面罩帶空氣入口混合倉安裝在混合倉內(nèi)氧氣噴射嘴危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第34頁高流量給氧裝置文丘里面罩氧氣噴射口帶空氣入口混合倉危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第35頁高流量吸氧裝置危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第36頁Venturi面罩優(yōu)點(diǎn)提供患者所需全部氣體提供恒定FiO2不受患者呼吸狀態(tài)影響適合用于COPD患者缺點(diǎn)不能提供高FiO2不舒適危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第37頁加溫加濕氧療系統(tǒng)危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第3

12、8頁什么是經(jīng)鼻高流量吸氧？經(jīng)過特制大號吸氧鼻塞給予全新吸氧裝置給予氣體能夠進(jìn)行充分加溫加濕（37，44mgH20/L）送氣流速可高達(dá)2060L/min吸氧濃度可進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)整：21100%危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第39頁危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第40頁HFNC特點(diǎn)與優(yōu)勢特點(diǎn)臨床優(yōu)勢高流量穩(wěn)定氧濃度低水平呼氣末正壓促進(jìn)肺泡開放降低鼻腔部死腔氧濃度氧濃度準(zhǔn)確穩(wěn)定氧濃度可實(shí)時監(jiān)測及調(diào)整，快速方便舒適性愈加好地舒適度和耐受性，交談飲食無需中止治療危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第41頁HFNC使用中需關(guān)注原因適應(yīng)癥選擇PEEP產(chǎn)生影響原因HFNC相關(guān)肺損傷HFNC向有創(chuàng)機(jī)械通氣時機(jī)危重病人人工氣道濕化新進(jìn)

13、展第42頁HFNC適應(yīng)癥HFNC針對呼吸衰竭治療當(dāng)前尚無明確適應(yīng)癥，不過結(jié)合近期臨床研究，HFNC適應(yīng)癥主要包含1.急性低氧性呼吸衰竭，氧合指數(shù)300mmHg2.機(jī)械通氣把拔管后氧療3.心臟手術(shù)患者氧療4.免疫功效缺點(diǎn)合并呼吸衰竭患者5.氣管插管前及插管過程中預(yù)沖氧輔助治療6.纖維支氣管鏡治療中氧療危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第43頁危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第44頁HFNC相關(guān)肺損傷主要表現(xiàn)為氣胸和縱膈氣腫其主要機(jī)制為患者呼吸窘迫造成吸氣跨肺壓增加，進(jìn)而引發(fā)肺損傷。所以患者出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸頻率增快等癥狀，需盡早轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。危重病人人工氣道濕化新進(jìn)展第45頁早期識別HFNC失敗1.在給予主動液體復(fù)蘇（30ml/kg）并加用血管活性藥后，