3新生兒黃疸的課件

1、新生兒黃疸(Neonatal Jaundice)本課內(nèi)容黃疸的定義新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)*黃疸的分類*病理性黃疸常見類型黃疸的診斷黃疸的治療*一、概述定義 85-120mol/L 1mg/dl=17.1mol/L特點(diǎn) 普遍性復(fù)雜性危害性 二、 膽紅素代謝 衰老紅細(xì)胞 肝臟骨髓血紅素受體蛋白未結(jié)合膽紅素白蛋白膽綠素UDPGT 結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸苷酶細(xì)菌尿膽原 未結(jié)合膽紅素腸道肝臟血循環(huán) 膽紅素代謝示意圖三、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成增加轉(zhuǎn)運(yùn)不足 肝功能不成熟腸肝循環(huán)特殊 膽紅素生成增加衰老紅細(xì)胞血紅蛋白肝臟：組織血紅素血紅素蛋白骨髓：紅細(xì)胞前體血紅素膽綠素 未結(jié)合膽紅素unconjugate

2、d bilirubin,UCB血紅素加氧酶膽綠素還原酶三、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成增加轉(zhuǎn)運(yùn)不足 肝功能不成熟腸肝循環(huán)特殊 肝臟、受體蛋白未結(jié)合膽紅素白蛋白UDPGT 結(jié)合膽紅素 conjugated bilirubin 腸道肝臟聯(lián)結(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)膽道攝取結(jié)合排泄血液三、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成增加轉(zhuǎn)運(yùn)不足 肝功能不成熟腸肝循環(huán)特殊 未結(jié)合膽紅素UDPGT 結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸苷酶細(xì)菌尿膽原未結(jié)合膽紅素肝臟腸道腎臟腸肝循環(huán)Enterohepatic circulationEnterohepatic circulation腸道三、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)*膽紅素生成增加轉(zhuǎn)運(yùn)不足 肝功能不成熟腸肝循環(huán)

3、特殊 饑餓、缺氧、脫水、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)可出現(xiàn)或加重黃疸四、新生兒黃疸的分類 生理性黃疸？ 病理性黃疸？(Physiological jaundice) (Pathologic jaundice) 病理性黃疸常見的病因？生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2-3天生后24小時(shí)內(nèi)程度足月221mol/L )早產(chǎn)221mol/L 早產(chǎn)257mol/L 每日血清膽紅素升高85mol/L 持續(xù)時(shí)間足月兒2周早產(chǎn)兒3-4周足月兒2周早產(chǎn)兒4周結(jié)合膽紅素34mol/L 退而復(fù)現(xiàn)無有新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的特點(diǎn)*病理性黃疸分類 病因新生兒肝炎感染性新生兒敗血癥 新生兒溶血病非感染性新生兒膽道閉鎖

4、其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥 病原 “TORCH” 巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV),乙肝病毒 單純皰疹病(herps simplex virus), 風(fēng)疹病毒 (rubella virus) 、 弓形蟲(toxoplasma) 感染途徑 大部分為宮內(nèi)感染機(jī)理 肝臟膽紅素代謝障礙 未結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素特點(diǎn) 生后黃疸不退、或退而復(fù)現(xiàn)， 厭食、嘔吐， 肝大 大便時(shí)黃時(shí)白肝功 異常病毒血清學(xué)檢查 感染性黃疸新生兒肝炎 Neonatal hepatitis感染性黃疸新生兒敗血癥 Neonatal septicimia 病原 大腸桿菌葡萄球菌感染途徑 產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)后機(jī)理

5、 細(xì)菌毒素加速RBC破壞，抑制肝酶活性 未結(jié)合膽紅素 為主臨床表現(xiàn) 黃疸加重或退而復(fù)現(xiàn) 伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)確診 血培養(yǎng)陽性非感染性黃疸新生兒溶血病Hemolytic disease of newborn *定義 因母子血型不合引起的同種免疫溶血。 僅發(fā)生胎兒、新生兒期。新生兒溶血病發(fā)病機(jī)制機(jī)理 由父親遺傳而母親不具有的胎兒紅細(xì)胞血型抗原，通過胎盤進(jìn)入母體，刺激母親產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體。此抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)，胎兒紅細(xì)胞致敏，在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞，引起溶血。ABO or Rh Incompatibility血型 最常見ABO溶血?。?5.3%） 其次Rh溶血病（14.6%） 其它：MN溶

6、血病少見（0.1%）新生兒溶血病ABO溶血病ABO Incompatibility 血型特點(diǎn) 母為O型，子為A型 或B型機(jī)理：子（A/B）胎盤孕婦 孕婦A/B抗體 胎盤A/B抗體 子RBC（A/B）致敏RBC 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血 新生兒溶血病ABO溶血病ABO Incompatibility 血型特點(diǎn) 母為O型，子為A型 或B型機(jī)理母親(O)第一胎（A ）胎盤A 抗體致敏紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血第二胎（A ）自然界A血型物質(zhì)第一胎可以發(fā)病(50%)Ag+Ab新生兒溶血病 Rh溶血病Rh Incompatibility 血型抗原性強(qiáng)弱依次為： DECceD為Rh（） 缺乏D為Rh（）

7、血型特點(diǎn) 母血型為Rh（）子為Rh（）思考:若: 母親血型為：Ddee 孩子血型為：DdEE 可能發(fā)生Rh溶血病嗎? 抗 Rh E溶血新生兒溶血病Rh溶血病 Rh Incompatibility 機(jī)理母親（）第一胎（D ）胎盤D 抗體（少）致敏紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血第二胎（D ）初發(fā)免疫反應(yīng)D 抗體（大量）次發(fā)免疫反應(yīng)Ag+Ab常不發(fā)生在第一胎Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué)說） RhD血型不合者約1/20發(fā)病Rh溶血病預(yù)防機(jī)理母親（） 第一胎（D ）胎盤D 抗體（少）

8、致敏紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血第二胎（D ）初發(fā)免疫反應(yīng)D 抗體（大量）次發(fā)免疫反應(yīng)Ag+Ab預(yù)防 抗D球蛋白300g，以中和進(jìn)入母血中的D抗原。 Rh溶血 ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素新生兒黃疸母親肝臟 胎盤娩出時(shí)黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素血清UCB過高膽紅素腦病Bilirubin encephalopathy 血腦屏障 胎兒紅細(xì)胞溶血輕新生兒溶血病臨床表現(xiàn) manifestation*新生兒溶血病臨床表現(xiàn)*黃疸: 出現(xiàn)早，進(jìn)展快，程度重貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重肝脾腫大膽紅素腦?。ê它S疸）Bilirubi

9、n encephalopathy 死亡率高，后遺癥多 最嚴(yán)重并發(fā)癥！新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥 膽紅素腦病-發(fā)生機(jī)理 游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)競爭物血-腦屏障的功能狀態(tài)當(dāng)缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因影響“屏障開放”時(shí)， UCB以及與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可進(jìn)入腦組織新生兒血-腦屏障未成熟膽紅素的細(xì)胞毒性 神經(jīng)元的易感性病理 海馬、蒼白球、基底節(jié) 被未結(jié)合的膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性作用。 聚集 結(jié)合 沉積（核黃疸） 可逆 治療后可逆 不可逆預(yù)防 積極治療高膽紅素血癥 膽紅素腦病-病理

10、及其預(yù)防臨床分期及表現(xiàn)分期表 現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12-24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12-48小時(shí) 恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥2周2月非感染性黃疸膽道閉鎖 Biliary atresia病因?qū)m內(nèi)感染致膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖機(jī)理膽汁排泄障礙 結(jié)合膽紅素 特點(diǎn)：黃疸漸加重大便灰白色 尿色深肝進(jìn)行性增大、3月后致肝硬化肝功異常 脂溶性維生素（A，D，E，K）吸收障礙 腹部B超非

11、感染性黃疸母乳性黃疸 Breast milk jaundice機(jī)理 -葡萄糖醛酸苷酶 腸肝循環(huán)增加 未結(jié)合膽紅素增高特點(diǎn) 9.2%左右發(fā)生，一般4-7天開始出現(xiàn)持續(xù)1-4月；停母乳3-5天，膽紅素水平下降50%，排除其它原因，可診斷。 是否繼續(xù)吃母乳? 肯定。 血清膽紅素257mol/L不需停母乳 257mol/L暫停母乳3天 342mol/L加光療非感染性黃疸 G-6-PD缺陷特點(diǎn) 不完全顯性伴性聯(lián)遺傳，遺傳家族史 籍貫：兩廣，云貴川多見機(jī)理 膽紅素生成增多，未結(jié)合膽紅素表現(xiàn) 黃疸 貧血確診 G-6-PD活性 G-6-PD基因突變位點(diǎn) 五、新生兒黃疸的診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒黃疸的診

12、斷病史黃疸出現(xiàn)時(shí)間 24小時(shí)內(nèi) 23天 47天 7天后黃疸發(fā)生的速度 溶血癥 敗血癥 快 肝炎和膽道 閉鎖發(fā)展 緩慢而持久大小便顏色 其它 家族史 母妊娠史 新生兒黃疸的診斷體格檢查皮膚顏色 輕度中度重度極重度 貧血神經(jīng)癥狀 神志 肌張力 原始反射 有無并發(fā)癥？肝脾 臍部及皮膚感染灶皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃 疸 部 位血清膽紅素 umol/L(50）頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心250新生兒黃疸的診斷體格檢查皮膚顏色 輕度中度重度極重度 貧血神經(jīng)癥狀 神志 肌張力 原始反射 有無并發(fā)癥？肝脾 臍部及皮膚感染灶新生兒黃疸的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查*血常規(guī)

13、 ：Hb RBC 網(wǎng)織RBC 有核紅細(xì)胞 WBC及其分類血清膽紅素:未結(jié)合膽紅素增高？ 結(jié)合膽紅素增高？未結(jié)合膽紅素增高 新生兒溶血病特殊檢查*母親(O)第一胎（A ）胎盤A 抗體致敏紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血第二胎（A ）自然界A血型物質(zhì)新生兒溶血病ABO溶血病新生兒溶血病Rh溶血病母親第一胎（D ）胎盤D 抗體（少）致敏紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血第二胎（D ）初發(fā)免疫反應(yīng)D 抗體（大量）次發(fā)免疫反應(yīng)未結(jié)合膽紅素增高 新生兒溶血病特殊檢查* 母嬰血型測定 ABO , Rh血型測定 溶血檢查 血常規(guī) 膽紅素 致敏紅細(xì)胞 確診實(shí)驗(yàn) 直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombstest） 抗體釋放試驗(yàn)

14、(antibody release test) 血型抗體檢查：游離抗體試驗(yàn)(free antibody test) 未結(jié)合膽紅素增高 新生兒溶血病特殊檢查* Rh溶血病確診依據(jù)：母子Rh血型不合：母Rh() 子 Rh(+)患兒致敏紅細(xì)胞和血型抗體檢查：直接抗人球蛋白試驗(yàn)抗體釋放試驗(yàn) （）游離抗體試驗(yàn)ABO溶血病確診依據(jù)母子ABO血型不合，（母為O，子為A或B）患兒致敏紅細(xì)胞和血型抗體檢查： 抗體釋放試驗(yàn) （+） 游離抗體試驗(yàn) （+） G-6-PD缺陷癥確診依據(jù)G-6-PD酶活性測定 G-6-PD基因檢測結(jié)合膽紅素增高肝功能 宮內(nèi)感染 病原體檢測肝膽B(tài)超、CT六、新生兒黃疸的治療 Therapy

15、* 病因治療 1.敗血癥 2.肝炎 3.溶血病 4.母乳性黃疸 5.膽道畸形 對癥處理 積極處治高膽紅素血癥、降低膽紅素含量、預(yù)防 膽紅素腦病降低膽紅素含量光照法換血法肝酶誘導(dǎo)劑靜脈注射丙種球蛋白血紅素氧合酶（HO）抑制劑的應(yīng)用減少膽紅素“重吸收”光照療法Phototherapy 原理 光、氧4Z，15Z-膽紅素 4Z，15E+光紅素 (脂溶性) (水溶性) 膽汁、尿液排出 需1224 h 血膽紅素才下降 光療方法光源：波長 427-475nm藍(lán)光 亮度 160-320W指征：未結(jié)合膽紅素水平方法：持續(xù)，間隔副作用：腹瀉，皮疹，青銅癥等Enjoying phototherapy降低膽紅素含量光

16、照法換血法肝酶誘導(dǎo)劑靜脈注射丙種球蛋白血紅素氧合酶（HO）抑制劑的應(yīng)用減少膽紅素“重吸收”換血療法 Exchange Transfusion目的 換出血中游離抗體和致敏RBC減輕溶血換出血中大量膽紅素 防核黃疸糾正貧血 改善攜氧 防止心衰 產(chǎn)前已明確診斷為新生兒溶血病，出生后臍血 Hb68mol/l。伴胎兒水腫、肝脾腫達(dá)和心力衰竭者 足月兒血清總膽紅素 342mol/L 或出生12小時(shí)內(nèi)膽紅素上升12mol/小時(shí) 出現(xiàn)膽紅素腦病的早期表現(xiàn)（警告期） 早產(chǎn)兒及上一胎溶血嚴(yán)重者放寬指征 換血療法指征血源：Rh溶血癥；Rh系統(tǒng)同母親、ABO系統(tǒng)同新生兒 ABO溶血癥：AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合血。

17、換血量：150-180ml/kg 肝酶誘導(dǎo)劑: 苯巴比妥,尼可剎米(可拉明) 作用：誘導(dǎo)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 增加Y蛋白含量 利膽作用 缺點(diǎn)：起效緩慢降低膽紅素含量光照法換血法肝酶誘導(dǎo)劑靜脈注射丙種球蛋白血紅素氧合酶（HO）抑制劑的應(yīng)用減少膽紅素“重吸收”新生兒溶血病所致黃疸 可用靜脈高效免疫球蛋白（IVIG）.51g/ Kg/次降低膽紅素含量光照法換血法肝酶誘導(dǎo)劑靜脈注射丙種球蛋白血紅素氧合酶（HO）抑制劑的應(yīng)用減少膽紅素“重吸收”降低膽紅素含量光照法換血法肝酶誘導(dǎo)劑靜脈注射丙種球蛋白血紅素氧合酶（HO）抑制劑的應(yīng)用減少膽紅素“重吸收”活性炭，思密達(dá)，腸道微生態(tài)藥六、新生兒黃疸的治療 病因治療

18、 1.敗血癥 2.溶血病 3.肝炎 4.母乳性黃疸 5.膽道畸形 對癥處理 積極處治高膽紅素血癥、預(yù)防高膽紅素腦病降低膽紅素含量 減少游離膽紅素供給白蛋白 1-2g/ Kg/次 增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸發(fā)生 換血前24h使用可增加膽紅素的換出糾正酸中毒 5%碳酸氫鈉3-5ml/ Kg/次 利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié) 膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比 pH7.4 兩者結(jié)合比2:1(mol) pH7.0 兩者完全分離減少游離膽紅素禁用某些藥物 磺胺異惡唑（SMZ） 維生素K3，K4 糾正不利因素 饑餓：葡萄糖不足葡萄糖醛酸膽紅素結(jié)合 開奶早 缺氧：膽紅素結(jié)合是需氧過程(每一步),BBB通透性 防止窒息 便秘：胎便較其它大便膽紅素高5-10倍，故腸肝循環(huán) 失水