俯臥位通氣課堂

1、俯臥位通氣課堂俯臥位通氣課堂第1頁2歷 史早在1974年Bryan首先提出，俯臥位通氣(prone position，PP)可能會(huì)改進(jìn)背側(cè)肺通氣，從而改進(jìn)氧合20世紀(jì)80年代俯臥位通氣作為治療ARDS一個(gè)輔助伎倆多年來，俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略一個(gè)伎倆俯臥位通氣課堂第2頁3概 念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在PP進(jìn)行機(jī)械通氣1主要用于改進(jìn)ARDS患者氧合，降低氣道峰壓21馬榮華,潘青,季云,等. 俯臥位通氣對(duì)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響Meta分析J.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2（9）：71-74.2， ，（）：.俯臥位通氣課堂第3頁4通氣（V）/血流（Q）:

2、0.8V/Q血流量（Q）通氣量（V）3 2 1 5 4 3 2 （肺底） 肋骨數(shù) （肺尖）肺尖V/Q大，肺底V/Q小死腔樣通氣 V/Q過大動(dòng)-靜脈短路 V/Q過小俯臥位通氣課堂第4頁5“Lobar” Pattern of ARDS俯臥位通氣課堂第5頁6輕度中度重度時(shí)間有已知危險(xiǎn)原因或新發(fā)、加重呼吸道癥狀，1周內(nèi)急性發(fā)作低氧血癥氧合指數(shù)201-300mmHg且PEEP/CPAP5氧合指數(shù)200mmHg且PEEP5氧合指數(shù)100mmHg且PEEP10肺水腫原因無法完全以心力衰竭或液體超負(fù)荷解釋呼吸衰竭影像學(xué)改變*雙肺浸潤(rùn)影雙肺浸潤(rùn)影累及3個(gè)象限浸潤(rùn)影生理改變N/AN/A*VE CORR10L/mi

3、n或CRS40ml/cmH2OARDS柏林診療標(biāo)準(zhǔn)：*浸潤(rùn)影不能完全由滲出、塌陷、結(jié)節(jié)來解釋; CT能夠用作深入診療*VE CORR(校正分鐘通氣量) =VE x PaCO2/40; CRS為呼吸靜止時(shí)肺順應(yīng)性=潮氣量/平臺(tái)壓-PEEP俯臥位通氣課堂第6頁7ARDS治療辦法:治療干預(yù)程度氧合指數(shù)輕度中度重度低潮氣量通氣高PEEP低-中PEEP無創(chuàng)通氣俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑iNOHFOECOMOECCO2-R俯臥位通氣課堂第7頁8不一樣體位時(shí)呼吸生理情況 跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）仰臥位：分為非下垂區(qū)和下垂區(qū)，肺通氣主要集中在非下垂區(qū)。俯臥位：不一樣區(qū)域通氣較仰臥位

4、時(shí)均勻，肺通氣主要集中在下垂區(qū)。俯臥位通氣課堂第8頁9Pleural pressureTranspulmonarypressurePtp = Palv - PplSupine Gradients of Pressure跨肺壓胸膜腔內(nèi)壓俯臥位通氣課堂第9頁10俯臥位通氣改進(jìn)氧合機(jī)制3 通氣血流改進(jìn)，V/Q匹配經(jīng)過俯臥位促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張，改進(jìn)通氣血流比值俯臥位通氣使氣管內(nèi)分泌物因?yàn)橹亓ψ饔玫玫搅己靡?、心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)壓迫降低，從而增加通氣量，改進(jìn)病人氧合狀態(tài)3 ， ，（）：俯臥位通氣課堂第10頁11俯臥位通氣適應(yīng)癥不論任何原因肺水腫，合理使用PEEP仍不能將氧濃度降至60%以下在ALI /A

5、RDS早期，即使沒有嚴(yán)重氧合障礙，也能夠使用俯臥位通氣課堂第11頁12王永花.機(jī)械通氣改進(jìn)胰腺炎并發(fā)ADS 患者癥狀探討J.醫(yī)藥論壇雜志.,36(9):119-120.俯臥位通氣課堂第12頁13李依，董蕓.俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療重癥急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征臨床研究J.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,10(6):37-39.俯臥位通氣課堂第13頁14 俯臥位通氣禁忌癥俯臥位通氣課堂第14頁15俯臥位通氣并發(fā)癥皮膚壓傷、水腫壞死外周神經(jīng)損傷肌肉損傷角膜潰瘍低血壓插管和其它引流管壓迫和移位少見：心律失常、視網(wǎng)膜損傷俯臥位通氣課堂第15頁16病例介紹3床 凌XX，女，48歲診療：重癥急性胰腺炎高脂血癥型胰

6、腺炎高血壓病2級(jí)（極高危）高脂血癥ARDS中度AKI 2級(jí)俯臥位通氣課堂第16頁17病例介紹既往高血壓 氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸 BMI ：29.3 APACHE ：16分 NRS評(píng)分：2分 DVT評(píng)分：3分 B評(píng)分：12分俯臥位通氣課堂第17頁18病例介紹患者11天前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹疼痛，疼痛猛烈，伴惡心嘔吐、至當(dāng)?shù)鼐驮\，查CT提醒急性胰腺炎，給予抑酸、補(bǔ)液、預(yù)防感染等對(duì)癥處理后疼痛無改進(jìn)-03-10轉(zhuǎn)至泰州人民醫(yī)院就診，收住ICU病房，行間斷血液凈化治俯臥位通氣課堂第18頁19病例介紹 3-15出現(xiàn)呼吸困難，行呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療，為深入治療轉(zhuǎn)至我院俯臥位通氣課堂第19頁20影像學(xué)檢驗(yàn)

7、兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液（左肺顯著）胰周腫脹滲出顯著俯臥位通氣課堂第20頁21入院氧合指數(shù)147俯臥位通氣課堂第21頁22病例介紹入院連續(xù)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，連續(xù)床邊CRRT支持中，處于重癥急性胰腺炎急性期，合并有多器官功效不全，表現(xiàn)為呼衰、腎衰3-25患者連續(xù)嘗試脫機(jī)并成功拔除氣管插管，小便量仍偏少，連續(xù)床邊CRRT中俯臥位通氣課堂第22頁23腹內(nèi)壓腹高壓在-級(jí)之間俯臥位通氣課堂第23頁24相關(guān)檢驗(yàn)入院后每日輸注白蛋白20g俯臥位通氣課堂第24頁25相關(guān)檢驗(yàn)俯臥位通氣課堂第25頁26日期病情進(jìn)展治療護(hù)理3.20重癥急性胰腺炎診療明確，當(dāng)前炎癥情況仍較重，表現(xiàn)為呼衰，腎衰連續(xù)氣管插管呼吸機(jī)輔

8、助呼吸，連續(xù)床邊CRRT治療3.25患者血流動(dòng)力學(xué)已基礎(chǔ)穩(wěn)定，尿量少嘗試間斷脫呼吸機(jī)3天并成功脫機(jī)拔管，床邊CRRT治療連續(xù)，鼻腸管泵入百普力25ml/h，耐受良好3.29今晨呼吸費(fèi)勁，精神差，血?dú)馓嵝裀CO2 77mmHg床邊再次氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸4. 1患者普通情況可，醫(yī)生同意實(shí)施俯臥位通氣俯臥位通氣2分鐘患者出現(xiàn)心率快，呼吸快，煩躁，被迫停頓改為仰臥位通氣4. 4突發(fā)快速性心率失常，房顫5%葡萄糖20ml+胺碘酮150mg靜推推注托拉噻米，急診心電圖4.11CT掃描見腹腔多個(gè)不規(guī)則膿腔CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)，抽出膿性液體200ml4.25出現(xiàn)感染性休克癥狀，煩躁顯著，血壓降低7

9、5/45mmhg給予加緊輸液速度，使用升壓藥維持血壓，鎮(zhèn)靜治療，全力搶救。4.29患者家眷要求出院 主要治療經(jīng)過俯臥位通氣課堂第26頁27俯臥位通氣俯臥位通氣課堂第27頁28一、俯臥位通氣前人員準(zhǔn)備（3-5個(gè)人）俯臥位通氣課堂第28頁29二、俯臥位通氣前物品準(zhǔn)備減壓貼床單俯臥位墊腳墊電極片俯臥位通氣課堂第29頁30三、俯臥位通氣前患者準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜。藥品準(zhǔn)備：能維持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)氣道管理：操作前先吸痰，妥善固定導(dǎo)管防止導(dǎo)管脫出或者打折俯臥位通氣課堂第30頁31四、導(dǎo)管準(zhǔn)備俯臥位通氣課堂第31頁32五、皮膚準(zhǔn)備 在實(shí)施PPV 時(shí)，因?yàn)槭荏w位安置、連續(xù)時(shí)間、患者意識(shí)及配合等影響，易出現(xiàn)患者面部水腫、膝蓋

10、和骼嵴等關(guān)節(jié)隆突處壓傷4，有報(bào)道俯臥位時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)造成肩部和胸鎖關(guān)節(jié)骨折5 4 譚德明，潘鵬飛 不一樣體位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用進(jìn)展J.當(dāng)代醫(yī)藥衛(wèi)生,27( 18) : 2809 2810 5 Gattinoni L，Tognoni G，Pesenti A，et a1 Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failurJ N Engl J Med，345( 8) : 568 573俯臥位通氣課堂第32頁33討 論實(shí)施俯臥位期間需要注意減壓部位有哪些？實(shí)施俯臥位通氣之前需要做哪些準(zhǔn)備？俯臥位通氣課堂第33頁34視 頻俯臥位通氣課堂第34頁35討 論 此患者俯臥位通氣中止原因？俯臥位通氣課堂第35頁36出現(xiàn)以下情況應(yīng)馬上停頓俯臥位通氣意外脫管氣管導(dǎo)管堵塞氣管導(dǎo)管過深氣道出血吸氧濃度100%，SPO285%或Pao255mmHg連續(xù)5分鐘心跳驟停心率30次/分超出1分鐘連續(xù)嚴(yán)重低血壓（收縮壓60mmHg超出5分鐘）其它危急生命情況俯臥位通氣課堂第36頁37小結(jié)ARDS