輸血科pdca上報(bào)解答

1、輸血科pdca上報(bào)解答輸血科pdca上報(bào)解答第1頁(yè)一、Plan階段（1）背景與現(xiàn)實(shí)狀況 血液資源是寶貴資源，必須加以保護(hù)，合理用血，防止浪費(fèi)，杜絕無(wú)須要輸血。臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確合理應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包含異體輸血和自體輸血等。 1月12月臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科對(duì)全院臨床合理用血情況進(jìn)行檢驗(yàn)（輸血申請(qǐng)單、輸血指征、輸血病歷書寫規(guī)范等），結(jié)果發(fā)覺臨床醫(yī)師合理用血率平均為70.5%，有繼續(xù)提升空間。 合理用血對(duì)于降低輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、防止血液資源浪費(fèi)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有主要意義。2輸血科pdca上報(bào)解答第2頁(yè)1月12月臨床合理用血情況統(tǒng)計(jì)表（1）背

2、景與現(xiàn)實(shí)狀況3荊州一醫(yī)1月-12月合理用血情況時(shí)間手術(shù)異體輸血量（u）自體輸血量（u）自體用血百分比合理用血百分比1月452388.4%69.50%2月375246.4%74.50%3月421276.4%71.20%4月46851.1%65.40%5月442132.9%72.50%6月416163.8%73.40%7月42871.6%68.60%8月43681.8%72.40%9月386307.7%77.50%10月458316.8%63.80%11月424276.3%69.60%12月436214.8%68.50%平均每個(gè)月428.520.54.8%70.50%輸血科pdca上報(bào)解答第3頁(yè)1

3、月-12月臨床合理用血情況柱狀圖4輸血科pdca上報(bào)解答第4頁(yè)（二）原因分析（1）1月-12月臨床合理用血情況統(tǒng)計(jì)及不合理用血原因分析以下：5臨床不合理用血原因血漿擴(kuò)容輸血適應(yīng)癥掌握不妥用血指征偏寬輸血做支撐治療人情血、保險(xiǎn)用血申請(qǐng)不妥搭配用血供給不及時(shí)血小板供給慢稀有血型臨床不合理用血原因魚骨圖血漿補(bǔ)充蛋白經(jīng)驗(yàn)用血輸血科pdca上報(bào)解答第5頁(yè)（2）我院臨床不合理用血主要原因闡釋：我院臨床不合理用血主要原因有：輸血適應(yīng)癥掌握不妥，經(jīng)驗(yàn)輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險(xiǎn)血情況時(shí)有發(fā)生。另外，少數(shù)情況會(huì)出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供給不及時(shí)造成應(yīng)該輸血病人沒有得到合理治療。6輸血科pdca上報(bào)解答第6

4、頁(yè)（三）目標(biāo)提升臨床醫(yī)師科學(xué)合理用血水平，成立以輸血科工作人員和臨床醫(yī)師為主質(zhì)量改進(jìn)小組，經(jīng)過(guò)調(diào)研、數(shù)據(jù)搜集、總結(jié)分析，提出改進(jìn)辦法，評(píng)定改進(jìn)效果。預(yù)計(jì)6各月內(nèi)，將臨床醫(yī)師合理用血率提升到95%，繼續(xù)連續(xù)改進(jìn)，最終杜絕不合理用血情況發(fā)生。我院臨床不合理用血主要原因有：輸血適應(yīng)癥掌握不妥，經(jīng)驗(yàn)輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險(xiǎn)血情況時(shí)有發(fā)生。另外，少數(shù)情況會(huì)出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供給不及時(shí)造成應(yīng)該輸血病人沒有得到合理治療。7輸血科pdca上報(bào)解答第7頁(yè)（四）計(jì)劃（1）成立以輸血科負(fù)責(zé)質(zhì)量改進(jìn)小組（CQI），進(jìn)行臨床合理用血評(píng)定檢驗(yàn)，并定時(shí)總結(jié)分析，制訂全院合理用血監(jiān)管方案。（2）明確現(xiàn)行制度，

5、查閱相關(guān)法律、法規(guī)，從新進(jìn)行臨床輸血評(píng)定及輸血效果評(píng)價(jià)制度審訂，并制訂臨床輸血適應(yīng)癥審核流程和臨床合理用血質(zhì)控方案。8輸血科pdca上報(bào)解答第8頁(yè)（四）計(jì)劃針對(duì)我院不合理用血情況分析，制訂針對(duì)性辦法以下：依據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范和本院實(shí)際情況，審核制訂我院術(shù)中輸血指征，明確要求術(shù)中出血600ml，無(wú)須輸血，特殊情況除外（如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）；術(shù)中出血600ml-1000ml，可輸可不輸，能不輸盡快不輸；術(shù)中出血1000ml，考慮輸血。9術(shù)中出血600ml無(wú)須輸血，特殊情況除外（如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）術(shù)中出血600ml-1000ml可輸可不輸，能不輸盡快不輸術(shù)中出血1000ml考慮輸血輸血科pdca上

6、報(bào)解答第9頁(yè)（四）計(jì)劃臨床醫(yī)師按照輸血指征進(jìn)行評(píng)定后按用血權(quán)限簽字后申請(qǐng)用血，輸血科收到臨床輸血申請(qǐng)單后，依照輸血指征進(jìn)行評(píng)定，對(duì)無(wú)輸血指征或輸血指征不合理申請(qǐng)單，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)、處理，必要時(shí)輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血。針對(duì)臨床醫(yī)生用血權(quán)限進(jìn)行改進(jìn)，明確要求臨床醫(yī)生用血權(quán)限，并盡快進(jìn)行臨床醫(yī)生用血權(quán)限認(rèn)定；詳細(xì)按荊州一醫(yī)臨床用血分級(jí)管理制度執(zhí)行。10輸血科pdca上報(bào)解答第10頁(yè)（四）計(jì)劃 針對(duì)臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)癥改進(jìn)辦法:臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科要求臨床用血知識(shí)培訓(xùn)并考評(píng)；臨床科室也需要內(nèi)部加強(qiáng)對(duì)臨床用血知識(shí)學(xué)習(xí)；臨床輸血委員會(huì)、輸血科制度臨床輸血適應(yīng)癥審

7、核流程；輸血科要搜集臨床醫(yī)生意見，對(duì)培訓(xùn)方式、內(nèi)容、講課水平等方面做出改進(jìn)，更加好為臨床服務(wù)；每個(gè)月定時(shí)檢驗(yàn)輸血病歷，檢驗(yàn)結(jié)果與臨床醫(yī)生個(gè)人業(yè)績(jī)考評(píng)和用血權(quán)限掛鉤。11輸血科pdca上報(bào)解答第11頁(yè)（四）計(jì)劃針對(duì)定時(shí)檢驗(yàn)改進(jìn)辦法：年初將由臨床輸血委員會(huì)和輸血科共同制訂本院用血指標(biāo)，嚴(yán)格控制本院用血總量；每個(gè)月輸血科組織病理檢驗(yàn)，進(jìn)行合理用血評(píng)價(jià)及反饋，每季度上報(bào)醫(yī)務(wù)部并掛院網(wǎng)公告；每季度做臨床用血趨勢(shì)并作出總結(jié)和分析。（3）對(duì)全院臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床合理用血知識(shí)培訓(xùn)，并宣傳臨床合理用血方案。12輸血科pdca上報(bào)解答第12頁(yè)二、Do階段（一）計(jì)劃實(shí)施（1）1月15日，輸血科成立質(zhì)量改進(jìn)小組，并明確

8、分工。13序號(hào)姓名職稱/職務(wù)分工1曹昌柏副主任技師/主任組長(zhǎng)2宋建偉主管技師副組長(zhǎng)3鄒靜主管護(hù)師副組長(zhǎng)4徐靈初級(jí)組員5王亞初級(jí)組員6劉小芹初級(jí)組員7陳卓仁初級(jí)組員輸血科pdca上報(bào)解答第13頁(yè)二、Do階段（一）計(jì)劃實(shí)施（2）依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)條款，重新制訂臨床輸血評(píng)定及輸血效果評(píng)價(jià)制度，并制訂臨床輸血適應(yīng)癥審核流程。臨床科室內(nèi)部對(duì)醫(yī)師用血進(jìn)行考查。（4）臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科及臨床科室醫(yī)生嚴(yán)格按照規(guī)章制度質(zhì)量控制方法進(jìn)行臨床合理用血監(jiān)督、督促工作。14輸血科pdca上報(bào)解答第14頁(yè)二、Do階段（一）計(jì)劃實(shí)施 第一、臨床輸血委員會(huì)、

9、醫(yī)務(wù)部：嚴(yán)格督導(dǎo)臨床科室臨床用血相關(guān)培訓(xùn)；同輸血科一起制訂本院輸血質(zhì)量與安全目標(biāo)，將臨床用血合理率制訂為100%；同時(shí)制訂年度用血計(jì)劃，嚴(yán)格控制本院用血總量；制訂全院合理用血培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行合理用血及成份用血培訓(xùn)，實(shí)施考評(píng)。分析總結(jié)臨床用血合理性，制訂合理用血獎(jiǎng)懲方法依據(jù)輸血相關(guān)法律法規(guī)要求，制訂臨床合理用血評(píng)價(jià)制度，每季度醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行公告。15輸血科pdca上報(bào)解答第15頁(yè)二、Do階段（一）計(jì)劃實(shí)施 第二、輸血科：認(rèn)真審核臨床輸血申請(qǐng)單，無(wú)輸血指征或輸血指征不合理申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)絡(luò)并協(xié)調(diào)處理，必要時(shí)輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血；嚴(yán)格督導(dǎo)檢驗(yàn)，對(duì)于不合理用血相關(guān)科

10、室及臨床醫(yī)師進(jìn)行通知，屢教不改者依據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行處理；每個(gè)月分析全院用血趨勢(shì)，并制訂當(dāng)月用血量同比及環(huán)比，每個(gè)月做出臨床用血合理性評(píng)價(jià)。16輸血科pdca上報(bào)解答第16頁(yè)二、Do階段（一）計(jì)劃實(shí)施 第三、臨床科室及醫(yī)生：每個(gè)月對(duì)本科室臨床用血合理性進(jìn)行總結(jié)分析，制訂本科室合理用血培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施；臨床科室質(zhì)量與安全小組組員及時(shí)督導(dǎo)臨床用血合理性，并上報(bào)科室主任；臨床醫(yī)生自行學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法規(guī)。17輸血科pdca上報(bào)解答第17頁(yè)（3）計(jì)劃對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用血知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)我院詳細(xì)情況，計(jì)劃了三次培訓(xùn)內(nèi)容，在學(xué)術(shù)匯報(bào)廳集中培訓(xùn)。詳細(xì)安排以下：18荊州一醫(yī)輸血相關(guān)培訓(xùn)安排表時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培

11、訓(xùn)對(duì)象主講人-07-26臨床合理用血培訓(xùn)：輸血適應(yīng)癥，輸血后療效評(píng)定，輸血病歷書寫規(guī)范，控制輸血嚴(yán)重危害方案全院醫(yī)護(hù)人員付有榮（武漢大學(xué)中南醫(yī)院輸血科主任）-08-12輸血相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)章制度，緊急清酒配合性輸血制度全院醫(yī)護(hù)人員荊州市中心血站鄒主任-08-25輸血全過(guò)程培訓(xùn)全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院院網(wǎng)下載課件科室組織學(xué)習(xí)輸血科pdca上報(bào)解答第18頁(yè)三、Check階段（1）檢測(cè)項(xiàng)目：提升臨床用血合理率（2）設(shè)置預(yù)期目標(biāo)：95%（3）檢測(cè)結(jié)果以下： 年臨床合理用血百分比19輸血科pdca上報(bào)解答第19頁(yè)三、Check階段（4）問(wèn)題敘述：臨床合理用血率偏低，這說(shuō)明： 臨床醫(yī)師對(duì)輸血指征掌握不全，存在濫用

12、血現(xiàn)象，輸血不良反應(yīng)及由輸血造成傳染病發(fā)生率增加，同時(shí)也加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 20輸血科pdca上報(bào)解答第20頁(yè)四、Action階段（1）每個(gè)月督導(dǎo)統(tǒng)計(jì)已作出分析并存檔；（2）標(biāo)準(zhǔn)化、：培訓(xùn)，督導(dǎo)、嚴(yán)格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；（3）連續(xù)監(jiān)測(cè)：以較長(zhǎng)周期數(shù)據(jù)搜集，確保臨床合理用血率穩(wěn)定在95%以上；（4）提升改進(jìn)：規(guī)范臨床合理用血，深入將臨床合理用血率穩(wěn)定在100%，杜絕不合理用血。 21輸血科pdca上報(bào)解答第21頁(yè)總結(jié)： 經(jīng)過(guò)此次提升臨床醫(yī)師合理用血率PDCA循環(huán)活動(dòng)，當(dāng)前臨床合理用血率穩(wěn)定在85%,顯然沒有到達(dá)預(yù)期目標(biāo)。經(jīng)過(guò)輸血科工作人員對(duì)輸血申請(qǐng)單審核以及每個(gè)月進(jìn)行大量病歷檢驗(yàn)以進(jìn)行合理用血評(píng)價(jià)，工作量大；臨床輸血相關(guān)醫(yī)師合理用血意識(shí)薄弱，信息系統(tǒng)不支持，數(shù)據(jù)搜集不是很全方面，質(zhì)量改進(jìn)小組分析能力欠缺；PDCA循環(huán)周期短等原因，致使此次PDCA實(shí)施并不順暢。22輸