胸痛的鑒別診斷和診斷流程

1、胸痛的鑒別診斷和診斷流程胸痛的鑒別診斷和診斷流程第1頁2022/9/42病因多見 最少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20-30。急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、主動脈夾層、張力性氣胸）門診：穩(wěn)定心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其它疾病 大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病胸痛的鑒別診斷和診斷流程第2頁2022/9/43流 行 病 學(xué)病因家庭醫(yī)生（）搶救調(diào)度中心（）救護(hù)車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其它16191826胸痛的鑒別診

2、斷和診斷流程第3頁2022/9/44臨床分析思緒 心臟疾病 心血管性 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼吸系統(tǒng)及其它 肺部疾病 胸腔其它臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病 胸壁疾病- 骨骼及關(guān)節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病胸痛的鑒別診斷和診斷流程第4頁2022/9/45重 要 性危及生命胸痛 急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層胸痛的鑒別診斷和診斷流程第5頁2022/9/46確 定 與 排 除明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和連續(xù)）誘因、加重及緩解原因規(guī)

3、律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸關(guān)系既往相關(guān)治療情況、藥品過敏和已做處理胸痛的鑒別診斷和診斷流程第6頁2022/9/47查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動異常。確 定 與 排 除 胸痛的鑒別診斷和診斷流程第7頁2022/9/48主要輔助檢驗(yàn)必查：心電圖、胸片有目標(biāo)：B超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、MRI確 定 與 排 除 胸痛的鑒別診斷和診斷流程第8頁2022/9/49主要輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)識物（注意時間特征）心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時內(nèi)肌紅蛋白（3-6h

4、r除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診療AMI特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功效確 定 與 排 除 胸痛的鑒別診斷和診斷流程第9頁2022/9/410建立重點(diǎn)排除疾病組逐一排除，必要時增加特殊檢驗(yàn)胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變考查確診條件，必要時增加檢驗(yàn)確診確 定 與 排 除 胸痛的鑒別診斷和診斷流程第10頁2022/9/411主要癥狀、體征 胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣胸痛，一開始就到達(dá)高峰

5、、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層胸痛的鑒別診斷和診斷流程第11頁2022/9/412主要癥狀、體征 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難發(fā)燒：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病胸痛的鑒別診斷和診斷流程第12頁2022/9/413心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突下, 并可向左肩放射; 常因體力活動而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終止; 血壓常有改變(降低或增高); 心臟聽診可發(fā)覺心音、心率和心律異常改變, 個別病人可聞及心臟雜音。 心電圖多有異常。 胸痛的鑒別診斷和診斷

6、流程第13頁2022/9/414心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺濉７派洳课唬鹤蠹?、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。連續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解原因：休息或含服硝酸甘油。胸痛的鑒別診斷和診斷流程第14頁2022/9/415經(jīng)典心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，連續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為經(jīng)典心絞痛有二條為不經(jīng)典心絞痛少于一條為非心原性胸痛胸痛的鑒別診斷和診斷流程第15頁2022/9/416急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部

7、位心絞痛相同，但常于平靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣連續(xù)時間長，超出30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不經(jīng)典，易與急腹癥混同 胸痛的鑒別診斷和診斷流程第16頁2022/9/417臨床上有以下情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。胸痛的鑒別診斷和診

8、斷流程第17頁2022/9/418急性心肌梗死診療經(jīng)典臨床表現(xiàn)。心電圖動態(tài)改變。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI胸痛的鑒別診斷和診斷流程第18頁2022/9/419ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。AMI在3-6小時,PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6-12小時內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。AMI大于12小時,仍有胸痛及ST段抬高的應(yīng)進(jìn)行PCI。胸痛的鑒別診斷和診斷流程第19頁2022/9/420AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大 -YES！溶栓失敗，12小時內(nèi) -YES！心源性休克，36小時內(nèi) -YES！沒有溶栓

9、禁忌，時間窗以內(nèi):3小時內(nèi)溶栓，3小時以上PCI。胸痛的鑒別診斷和診斷流程第20頁ACS不經(jīng)典臨床表現(xiàn)ACS誤診、漏診原因胸痛的鑒別診斷和診斷流程第21頁ACS誤診、漏診原因 預(yù)防誤診對策提升對ACS各種表現(xiàn)認(rèn)識“尤其對不經(jīng)典ACS認(rèn)識； 防止將臨床思維局限于患者首發(fā)癥狀；動態(tài)觀察患者心電圖及心肌酶改變；胸痛的鑒別診斷和診斷流程第22頁2022/9/423肺 栓 塞癥狀：最常見征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險原因：老年、長久臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。臨床表現(xiàn)胸痛的鑒別診斷和診斷流程第23頁2022/9/42

10、4肺 栓 塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)個別充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診療PE金標(biāo)準(zhǔn)。臨床檢驗(yàn)胸痛的鑒別診斷和診斷流程第24頁2022/9/425肺 栓 塞(PE) Wells評分總分6分 高度; 2-6分 中度; 100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動降低/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其它診療相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1胸痛的鑒別診斷和診斷流程第25頁2022/9/426肺 栓 塞(PE) GENEVA評分總分 9分 高度

11、； 5-8分 中度； 4分 低度項(xiàng)目評分項(xiàng)目評分PE/DVT史2PaCO2 100次/分鐘1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制動3年紀(jì) (歲) 60-79 8012胸片 肺不張 膈抬高11胸痛的鑒別診斷和診斷流程第26頁2022/9/427肺 栓 塞(PE)診療策略評價PE可能D-dimer下肢靜脈超聲螺旋CT治療低中危險高危險肺動脈造影判別診療胸痛的鑒別診斷和診斷流程第27頁2022/9/428主動脈夾層男性占75以上 危險原因：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長久高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即到達(dá)高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失胸痛