腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板

1、腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第1頁 對于一個大學(xué)本科畢業(yè)或碩士畢業(yè)臨床醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到每一個專科，其實都是很好學(xué)習機會，記住一點，俗話說，窮不過三代，住院醫(yī)師規(guī)培，再窮也不過三年，咬咬牙，也就過了，對你來說，更主要是學(xué)習，打好了基礎(chǔ)，不論是基礎(chǔ)理論也好，人情交往也好，都是有好處，往好處想，說不定經(jīng)過輪轉(zhuǎn)讓你認識到你真正喜歡和擅長專科了呢。腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第2頁一、基礎(chǔ)理論二、操作篇三、夜班必備知識腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第3頁腎內(nèi)科疾病總結(jié)起來不外乎這幾大塊: （1）住院需要確定診療及制訂方案 （2）診療已經(jīng)明確，治療效果不佳 （3）終末期腎病即

2、ESRD病人 （4）急性腎損傷或急性腎衰竭病人 (5) 中毒病人（急性百草枯、有機磷農(nóng)藥及其它藥品食物中毒）基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第4頁基礎(chǔ)理論 （1）住院需要確定診療及制訂方案： 1、無癥狀性蛋白尿、血尿 2、慢性腎炎綜合征 3、急性腎炎綜合征 4、腎病綜合征等， 入院后需要你依據(jù)病人基礎(chǔ)病情，做出判斷，需要做何檢驗進行判別診療，下一步怎樣進行診療及制訂治療方案。腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第5頁基礎(chǔ)理論 以慢性腎炎綜合征為例，你首先需要考慮到一些繼發(fā)性疾病，如過敏性紫癜、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎病、血管炎等，而原發(fā)性腎小球疾病，如IgA腎病、輕微病變、膜性腎病、FSGS

3、等；依據(jù)你所考慮疾病，下一步進行檢驗，逐一排除，當然不能漫無目標撒大網(wǎng)，要有你導(dǎo)向性，經(jīng)過一番檢驗后，下一步很有可能就是要做好進行腎活檢準備。腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第6頁 怎樣行腎活檢，它目標、作用、風險及費用，就是你需要考慮和通知患者及家眷，有條件，提議自己全程陪同病人行腎活檢，操作是否順利，是否需要術(shù)后加強止血或及時復(fù)查腎臟B超等，如有時間，還能夠深入追蹤到病理科去及時了解病人腎活檢病理結(jié)果，下一步明確病理診療，指導(dǎo)臨床制訂治療方案?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第7頁（2）診療已經(jīng)明確，治療效果不佳： 難治性腎病綜合征 腎病綜合征合并嚴重并發(fā)癥 狼瘡復(fù)發(fā) 血管炎發(fā)作 慢

4、性腎衰病人合并嚴重并發(fā)癥等基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第8頁 這類病人住院目標大多數(shù)是需要你尋找治療效果不好原因： 腎病綜合征合并血栓形成 感染引發(fā)腎病綜合征復(fù)發(fā) 出現(xiàn)高鉀血癥慢性腎衰病人 血管炎病人出現(xiàn)大咯血或病情復(fù)發(fā) 狼瘡合并各種其它器官嚴重并發(fā)癥，如狼瘡危象等。基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第9頁 這類病人是一個初入腎內(nèi)科規(guī)培生在經(jīng)驗上無法把控，必須請示你上級醫(yī)師進行查房，你所能做就是仔細從一線臨床尋找到引發(fā)病情復(fù)發(fā)或加重，以及合并其它器官并發(fā)癥原因，針對性處理，這時就能表達出一個大內(nèi)科醫(yī)生扎實基礎(chǔ)功時候了?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第10頁 如腎病綜

5、合征合并肺部感染，需要你知道小區(qū)取得性肺炎，伴有基礎(chǔ)疾病病人，尤其是腎臟有病變或腎功效異常病人，在抗生素上需怎樣選擇，劑量是否需要調(diào)整，此時激素或免疫抑制劑該作何調(diào)整，都是你需要學(xué)習和向上級醫(yī)師請教基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第11頁 再如：慢性腎衰竭病人合并上消化道出血，此時需要你利用消化內(nèi)科學(xué)習治療消化道出血標準：適當補液、輸血、護胃、制酸、止血，此時我要提醒你是補液和大量輸血后，一定要每日統(tǒng)計病人尿量，在長久醫(yī)囑上下一條：記24小時尿量醫(yī)囑，尿量對一個腎內(nèi)科病人來說太主要了。腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第12頁 嚴重病人，甚至要統(tǒng)計24小時出入量，來進行輸液，畢竟腎功效已經(jīng)

6、受到損害，以這類推，尿毒癥病人合并消化道出血，也是如此，輸液輸血需適度，最好能在透析中輸血，預(yù)防心力衰竭發(fā)生以及因輸入庫存血而造成高鉀血癥等； 腎內(nèi)科能夠說是一個小型大內(nèi)科，幾乎大個別內(nèi)科疾病都能碰上，所以很多初入腎內(nèi)科規(guī)培生都會迷茫一陣，有一個怎么腎內(nèi)科醫(yī)生什么知識都要懂一樣感覺，就是這個道理，所以，光靠你提前準備看書3-5天，是不夠，需要實踐，再學(xué)習，再實踐，只有這么，才能將每一個疾病扎實學(xué)好和掌握?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第13頁（3）終末期腎病即ESRD病人 ： 住院需行暫時或長久置管行血液透析、住院行動靜脈內(nèi)瘺或腹膜透析置管，準備行長久腎臟替換治療病人，這類病人入院目

7、標很明確，就是為了來插管或做手術(shù)而來，這時候就需要你做好插管或術(shù)前準備事宜，并跟隨你上級醫(yī)師或三線醫(yī)師進行有創(chuàng)操作或手術(shù)，需要你又抓起在外科本科輪轉(zhuǎn)期間學(xué)到洗手、穿手術(shù)衣、縫合、打結(jié)、換藥等一名外科醫(yī)生需要具備技能了。基礎(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第14頁 這個是你沒法進行入科前準備，都是硬著頭皮上，重點不在操作上，重點在明白為何要做此操作和明白此手術(shù)原理以及可能出現(xiàn)并發(fā)癥處理，如股靜脈或頸靜脈滲血、腹膜透析導(dǎo)管漂管、動靜脈內(nèi)瘺閉塞，流量不好以及動靜脈瘤形成等，僅僅2個月時間，是沒方法學(xué)會這么多操作，關(guān)鍵是要去體會它目標和原理?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第15頁 （4）

8、急性腎損傷或急性腎衰竭病人：這類病人多是一些急診入院 急進性腎炎 食物或藥品中毒 溶血性尿毒綜合征 流行性出血熱 其它一些多器官衰竭病人 這類病人起病急，進展快，合并多器官損害，病情危重，需要一個小組或者整個科室力量進行救治，而作為一線醫(yī)生你，需要一每日或每小時查房都有可能（中毒病人），及時向上級醫(yī)師反饋病人生命征、相關(guān)檢驗指標，針對病人每個器官進行對癥處理，并及時進行血液透析治療（CRRT），這就是完善和提升你時候了?；A(chǔ)理論 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第16頁 初入腎內(nèi)科人會以為，腎內(nèi)科不就是只有腎穿刺活檢術(shù)嗎？，上面已經(jīng)提到了，腎內(nèi)科需要掌握基礎(chǔ)技能豐富多彩：腎穿刺活檢術(shù)、暫時股靜脈

9、、頸靜脈或長久深靜脈置管術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)、腹膜透析置管、拔管術(shù)、血液透析一系列技術(shù)（當然這個操作上大個別是護士執(zhí)行，不過透析方案都是醫(yī)生制訂）。操作篇腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第17頁 怎么說呢，多不多，少不少，都是精細活，都需要花時間進行培訓(xùn)及實踐，對于規(guī)培生來說，普通能簡單掌握腎活檢操作步驟、深靜脈置管操作步驟以及配合進行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)或腹膜透析置管術(shù)等已經(jīng)基礎(chǔ)到位了.基礎(chǔ)操作 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第18頁 還是那句話，關(guān)鍵是了解此項操作目標和原理，以及怎樣處理對應(yīng)并發(fā)癥:如：腎活檢后出現(xiàn)出血，如出現(xiàn)腹痛或血尿加重，怎么引發(fā)，為何會引發(fā)，你假如親自觀看了或操作了腎活檢術(shù)，你對出

10、現(xiàn)并發(fā)癥，處理起來，應(yīng)該會得心應(yīng)手很多，因為你知道是哪里出了問題，需要在那里處理?；A(chǔ)操作 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第19頁再如: 股靜脈重復(fù)滲血或出現(xiàn)血腫，應(yīng)該怎樣處理，應(yīng)該怎樣進行按壓止血，按壓部位怎樣進行選擇，假如你觀看了深靜脈置管過程及進針方向，知道留置導(dǎo)管位置，想必處理起來，更會省掉很多麻煩.這就是知其然，還要知其所以然道理了.基礎(chǔ)操作 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第20頁 對于操作性東西，還是那句話，掌握好解剖知識，細心觀察老師操作后，有機會自己多動手操作，方能掌握，大家都是過來人，沒有誰一出手就百發(fā)百中，都有碰到腎活檢及置管發(fā)生血腫、動靜脈內(nèi)瘺閉塞、腹膜透析管飄管、引流不

11、暢等情況， 總結(jié)經(jīng)驗，小心操作，更主要是需向病人及家眷做好操作前解釋和簽字工作?；A(chǔ)操作 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第21頁 對于一個值夜班規(guī)培生來說，當你沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證（跟值班）這一年時間，其實是你最寶貴財富，因為你以后將要自己一個人面對各種各樣情況，所以，不要怕辛勞，主動起床看病人，處理不下來再去請示自己老師，這才能鍛煉自己判斷與隨機應(yīng)變，在自己一個人值班日子假如僅僅是處理一些臨床診療相關(guān)還好，更多是怎樣處理好一些突發(fā)事件. 以下腎內(nèi)科最常見急診處理標準。腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第22頁 （1）高鉀血癥：這個是必備寶典：糖+胰島素補鈣、碳酸氫鈉液、速尿等，在

12、腎內(nèi)科，需要提醒你是：病人是尿毒癥病人，大個別是無尿，這個時候，假如藥品降鉀失敗，你就應(yīng)該自然想到需要盡快血液透析，從另一個角度也提醒你，假如去急診科會診，一看化驗單患者血肌酐很高病人出現(xiàn)意識喪失或心跳驟停，第一反應(yīng)，是否是有高鉀了，經(jīng)驗性推鈣或糾酸，說不定又救回來一條生命。腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第23頁 （2）急性左心衰：這個在腎內(nèi)科是在常見不過，冬春季節(jié)，輕易引發(fā)肺部感染，心功效不好病人，尤其是尿毒癥病人，出現(xiàn)心衰機會是很高，老透析病人，一入院就喘大氣，躺不平，十有八九就是心衰了，這個時候，你需要簡單做就是打電話問血液透析室是否還有空位，或者通知夜班透析護士，

13、趕過來，準備血透機，當然這個決定普通都是你上級醫(yī)師做出來，或者住院總做出來。腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第24頁 你需要做就是利用你在書上或者已經(jīng)輪轉(zhuǎn)了心血管內(nèi)科急性左心衰臨床表現(xiàn)，去判斷病人是否發(fā)生了心衰（氣促、頸靜脈怒張、肺部啰音、躺不平、少尿或無尿，尤其是近期有大量飲水或肺部感染病史），之后就是你掌握強心、利尿、擴管，這里需要提醒你就是，這些藥品可能也就是起到支撐作用，對于已經(jīng)沒有尿透析病人來說，更主要和直接就是血液透析了，還有就是搶救時候入液量，不要為了搶救，而給病人脆弱心臟雪上加霜了。腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第25頁 （3）消化道出

14、血：尤其是一些尿毒癥病人，尤其輕易出現(xiàn)，標準和消化內(nèi)科大同小異，無非就是評定病人失血量、程度，依據(jù)出血情況進行適當擴容（補液、輸血）、制酸、止血等，請相關(guān)科室會診，腎內(nèi)科特點就是，補多了不一定是好事，假如是大量出血，如消化內(nèi)科大出血，建立靜脈通道很主要，最好是鎖骨下靜脈置管，能夠監(jiān)測中心靜脈壓力，指導(dǎo)輸液，比較保險做法當然是血液透析時進行輸血，當然前提也是出血量不大，不是很緊急情況下腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第26頁 （4）腦血管意外：不論是腦梗塞或腦出血，在腎內(nèi)科都是家常便飯，掌握腦血管意外處理標準也是必備之一：首先判斷是否為腦血管意外，如進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗，是否

15、有一側(cè)肢體偏癱、完善頭顱CT，再做下一步打算，簡單降低顱內(nèi)壓，之后依據(jù)是出血或腦梗塞，給予對應(yīng)止血或活血化瘀、抗血小板聚集等，處理這類事件，關(guān)鍵是判斷和處理思緒要對，告訴你一個小竅門，請神經(jīng)內(nèi)科急會診。你不是一個人在戰(zhàn)斗，有你上級醫(yī)師或總住院醫(yī)師或其它科室同事在幫助你。腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第27頁（5）癲癇發(fā)作：雖說這個也是神經(jīng)內(nèi)科急診，但在腎內(nèi)科也是再常見： 透析病人，透析后出現(xiàn)突發(fā)癲癇發(fā)作， 長久感染使用頭孢類藥品透析病人， 腎病綜合征或狼瘡腎炎病人，都有可能出現(xiàn)這類表現(xiàn)，學(xué)會使用壓舌板，學(xué)會使用地西泮使用，學(xué)會及時完善頭顱CT、請神經(jīng)內(nèi)科會診，仔細分析原因

16、，這些都很主要。腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第28頁 （6）各種滲血、出血等：腎內(nèi)科操作或手術(shù)病人每晚都不會少，如股靜脈重復(fù)滲血，動靜脈內(nèi)瘺重復(fù)滲血、腹膜透析置管處滲血以及腎活檢術(shù)后出血等，都是需要掌握，處理簡單方案就是按壓，適當按壓，使用魚精蛋白（使用肝素透析病人）等，當然腎活檢出血是沒法按壓，能夠執(zhí)行三部曲：第一使用止血藥品，第二使用強力縮血管藥品（垂體后葉素），第三配血輸血，實在沒有方法，那就介入或手術(shù)了，希望前面三步搞定。腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第29頁 （7）嚴重代謝性酸中毒：腎內(nèi)科有太多太多病人是死于嚴重代謝性酸中毒了，這個大家也

17、要重視，腎內(nèi)科遇見酸中毒，標準上普通都是代謝性酸中毒為多，簡單能夠經(jīng)過靜脈抽血TCO2判斷，假如已經(jīng)低于10mmol/L了，需要主動使用碳酸氫鈉液糾正，補多少適當，詳細情況詳細定，一個標準，邊補邊復(fù)查血氣分析，而且補堿后，需要經(jīng)驗性補鈣，預(yù)防發(fā)生低鈣引發(fā)抽搐，這個時候呼吸內(nèi)科學(xué)習到血氣分析能夠派上用場了。腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第30頁 我自己簡單總結(jié)解讀血氣分析三步法：第一看氧分壓或二氧化碳分壓，是否有缺氧或呼吸衰竭（I型或II型）；第二看PH，是否有酸或堿中毒（代償或失代償），第三看HCO3-、BE是否有代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒；腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住

18、院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第31頁 （8）惡性心律失常：腎內(nèi)科尿毒癥病人，因為心臟都或多或少存在一定程度病變，尤其輕易出現(xiàn)一些尤其或者說是需要處理心律失常，如透析后出現(xiàn)心房纖顫、房撲、室性心動過速、室上性心動過速、ST段抬高或壓低、以及最可怕心跳驟停了，所以腎內(nèi)科經(jīng)常會自己備好除顫儀，以防萬一。腎內(nèi)科夜班必備知識： 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培入科宣教模板第32頁 處理標準就是：第一：病人有癥狀嗎？第二：你會處理嗎？第三打電話請心血管內(nèi)科會診吧。普通來說心房纖顫發(fā)生幾率很高，假如心房纖顫心室率不快，暫能夠觀察病人癥狀和是否出現(xiàn)心肌缺血，假如心室率過快，當前心內(nèi)科最常見已經(jīng)不是西地蘭了，早就已經(jīng)變成胺碘酮了，所