耳鼻喉手術(shù)的麻醉

1、耳鼻喉手術(shù)的麻醉耳鼻喉手術(shù)的麻醉第1頁目錄CONTENTS1普通特征2術(shù)前訪視3麻醉過程4相關(guān)手術(shù)耳鼻喉手術(shù)的麻醉第2頁普通特征01耳鼻喉手術(shù)的麻醉第3頁耳手術(shù)：中耳炎手術(shù)、外耳畸形整復(fù)、人工耳蝸植入等鼻手術(shù)：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等手術(shù)，當(dāng)前多在內(nèi)鏡引導(dǎo)下操作咽喉手術(shù)：聲帶息肉、扁桃體腺樣體切除、鼻咽癌、喉癌、會厭囊腫、咽成形氣管異物取出術(shù)2022/9/4普通特征耳鼻喉手術(shù)的麻醉第4頁耳鼻喉科手術(shù)患者小兒較多，如腺樣體扁桃體切除術(shù)、人工耳蝸植入術(shù)、氣管內(nèi)異物取出術(shù)、外耳成形術(shù)等咽喉手術(shù)后出血水腫可能引發(fā)術(shù)后拔管困難，如咽成形術(shù)患者本身就存在上呼吸道梗阻原因，加上術(shù)后術(shù)野水腫，術(shù)后早期發(fā)生

2、上呼吸道梗阻可能性極高，常需要帶氣管插管到監(jiān)護(hù)病房待患者完全清醒及術(shù)野無出血、水腫減輕后再拔除氣管導(dǎo)管2022/9/4普通特征耳鼻喉手術(shù)的麻醉第5頁有些手術(shù)時間較短，而對麻醉深度要求較高，所以宜選取起效快作用時間短藥品以增加麻醉可控性因病變多包括上呼吸道，所以困難氣道較多，術(shù)前應(yīng)充分評定氣道情況喉癌等手術(shù)出血可能較多，且耗時較長，麻醉中血流動力學(xué)監(jiān)測是重點(diǎn)2022/9/4普通特征耳鼻喉手術(shù)的麻醉第6頁疾病常累及氣道或壓迫氣管 , 需要在圍術(shù)期妥善處理手術(shù)部位多在腔隙深部 , 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜手術(shù)野小 , 操作困難范圍在頭頸和顏面部 , 手術(shù)常與麻醉共用同一氣道2022/9/4普通特征耳鼻喉手術(shù)的麻

3、醉第7頁術(shù)前訪視02耳鼻喉手術(shù)的麻醉第8頁評定氣道：有沒有聲門顯露困難：舌體大、頸短、頸部活動受限、張口受限、上牙前突、小下頜、甲頜距離小、肥胖等均視為困難氣道高危原因會厭囊腫或氣道內(nèi)腫物外突遮擋聲門亦可引發(fā)聲門顯露困難2022/9/4術(shù)前訪視耳鼻喉手術(shù)的麻醉第9頁有沒有插管困難：聲門顯露困難者不一定需要屢次嘗試才能成功插入氣管導(dǎo)管有些雖沒有聲門顯露困難卻存在困難插管可能，如喉乳頭狀瘤等脆性腫物占據(jù)或遮擋聲門、喉頭狹窄、聲門下狹窄、頜下蜂窩織炎、喉頭水腫均可造成困難插管需經(jīng)鼻氣管插管患者注意是否存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后孔閉塞等問題2022/9/4術(shù)前訪視耳鼻喉手術(shù)的麻醉第10頁2022/

4、9/4術(shù)前訪視右側(cè)聲帶乳頭狀瘤聲帶囊腫耳鼻喉手術(shù)的麻醉第11頁有沒有插管困難：對喉腫物患者要仔細(xì)閱讀纖維喉鏡檢驗(yàn)結(jié)果，了解病變大小、位置、性狀，是否脆性較大易于出血，是否為帶蒂腫物而蒂易于脫落等和術(shù)者交流是否進(jìn)行麻醉前氣管切開，對極其危險(xiǎn)腫物（如已引發(fā)嚴(yán)重喉狹窄、極易脫落或出血腫物等）應(yīng)勸戒其麻醉前行氣管切開2022/9/4術(shù)前訪視耳鼻喉手術(shù)的麻醉第12頁2022/9/4術(shù)前訪視喉部腫物耳鼻喉手術(shù)的麻醉第13頁對阻塞性睡眠呼吸暫停擬行咽成形術(shù)患者應(yīng)尤其評價其發(fā)生面罩通氣困難可能性，以決定是否需要清醒插管了解手術(shù)范圍和程度以判斷術(shù)后是否需要到監(jiān)護(hù)病房恢復(fù)對一些罕見手術(shù)應(yīng)與術(shù)者充分溝通以了解手術(shù)步

5、驟、對麻醉要求、術(shù)后即刻患者氣道情況等，以決定患者術(shù)后是否能夠早期拔管2022/9/4術(shù)前訪視耳鼻喉手術(shù)的麻醉第14頁了解普通情況，對高齡、小兒、并發(fā)癥較多患者應(yīng)充分了解患者當(dāng)前情況小兒尤其要注意其當(dāng)前有沒有上呼吸道感染對有上感癥狀小兒最好延期手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該在上感后兩周再行擇期手術(shù)對控制不佳冠心病、高血壓、糖尿病等應(yīng)恰當(dāng)用藥，使患者情況在術(shù)前到達(dá)可能最正確狀態(tài)同普通手術(shù)2022/9/4術(shù)前訪視耳鼻喉手術(shù)的麻醉第15頁麻醉過程03耳鼻喉手術(shù)的麻醉第16頁必須全麻：需行氣道隔離或需充分抑制咽喉部反射，使聲帶保持靜止氣管內(nèi)手術(shù)和喉顯微手術(shù)凡手術(shù)在呼吸道操作、有誤吸危險(xiǎn)不能合作小兒2022/9/4麻

6、醉過程耳鼻喉手術(shù)的麻醉第17頁對預(yù)測氣管插管困難者，可在鎮(zhèn)靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀察喉部，能輕易窺視到會厭者可用快速誘導(dǎo)；不能輕易顯露會厭者可用慢誘導(dǎo)或清醒鎮(zhèn)靜下完成插管少數(shù)困難插管需借助喉罩、纖維氣管鏡引導(dǎo)呼吸道外傷，聲門部巨大腫物，經(jīng)口、鼻插管可能造成嚴(yán)重?fù)p傷或插管失敗者應(yīng)行氣管造口2022/9/4麻醉過程耳鼻喉手術(shù)的麻醉第18頁兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已經(jīng)有個別呼吸道梗阻，因氣管狹窄不宜氣管造口，氣管插管和氣道管理難度大，需與術(shù)者親密合作完成氣管插管條件不佳者，仍先做氣管造口為安全激光術(shù)中保護(hù)導(dǎo)管不被激光束擊穿2022/9/4麻醉過程喉乳頭狀瘤耳鼻喉手術(shù)的麻醉第19頁兒童喉氣管異

7、物取出術(shù)和氣管鏡檢驗(yàn)麻醉與手術(shù)共用公共氣道，噴射通氣可發(fā)揮很好效果2022/9/4麻醉過程耳鼻喉手術(shù)的麻醉第20頁支氣管異物患兒麻醉可采取控制通氣法，也可采取自主呼吸方法控制通氣有兩種方式：經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣及經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動噴射通氣2022/9/4麻醉過程耳鼻喉手術(shù)的麻醉第21頁鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術(shù)出血多且急，有時需要控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)，若患者躁動將可能造成內(nèi)鏡進(jìn)入顱內(nèi)，失明和頸內(nèi)動脈損傷術(shù)畢吸凈存血，觀察無活動性出血，患者清醒，咽喉部保護(hù)性反射恢復(fù)后拔管拔管時做好再插管準(zhǔn)備，嚴(yán)重上呼吸道出血、水腫或有病變等不應(yīng)拔管全麻清醒期患者應(yīng)加強(qiáng)上呼吸道監(jiān)測，尤其對鼾癥和鼻咽部

8、手術(shù)、肥胖患者、兒童，應(yīng)在麻醉恢復(fù)室至徹底清醒2022/9/4麻醉過程耳鼻喉手術(shù)的麻醉第22頁尤其注意鼻部手術(shù)術(shù)中和術(shù)后軟腭后方所積聚血液拔管后該部位血凝塊可能會脫落進(jìn)入聲門造成完全性氣道阻塞即使是使用直接喉鏡檢驗(yàn)，仍可能遺漏一些血凝塊，吸引鼻腔和口腔能夠降低意外發(fā)生率2022/9/4麻醉過程耳鼻喉手術(shù)的麻醉第23頁相關(guān)手術(shù)04耳鼻喉手術(shù)的麻醉第24頁中耳及內(nèi)耳手術(shù)時間長者應(yīng)在全麻下進(jìn)行耳科手術(shù)普通出血不多，但出血使顯微手術(shù)野不清，可取頭高位，以利靜脈回流耳手術(shù)后嘔吐很常見，應(yīng)給與抗嘔吐藥2022/9/4相關(guān)手術(shù)耳手術(shù)耳鼻喉手術(shù)的麻醉第25頁中耳炎鼓膜置換者手術(shù)時間較短，應(yīng)注意控制麻醉藥品用量

9、以利于患者快速清醒。人工耳蝸植入患者小兒居多外耳成形術(shù)因其步驟復(fù)雜而耗時較長，且患者亦多為小兒，給術(shù)中液體管理增加了難度2022/9/4相關(guān)手術(shù)耳手術(shù)耳鼻喉手術(shù)的麻醉第26頁全麻下控制性降壓可降低術(shù)中出血，保持術(shù)野清楚為降低術(shù)野滲血，可取頭高位10度20度下咽部填塞紗布，可預(yù)防血液流入胃內(nèi)，有利于降低術(shù)后惡心嘔吐術(shù)中常見腎上腺素棉片止血，應(yīng)注意對心血管系統(tǒng)影響2022/9/4相關(guān)手術(shù)鼻手術(shù)耳鼻喉手術(shù)的麻醉第27頁術(shù)畢鼻腔填塞止血，應(yīng)在完全吸盡殘血清醒后拔管，確保經(jīng)口呼吸通暢鼻內(nèi)鏡手術(shù)有時可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重出血，適當(dāng)輸血輸液是麻醉管理關(guān)鍵點(diǎn)之一2022/9/4相關(guān)手術(shù)鼻手術(shù)耳鼻喉手術(shù)的麻醉第28頁

10、為便于手術(shù)操作，氣管插管不宜過粗（成人選擇ID5.06.0氣管導(dǎo)管）氧濃度不宜過高（0.250.3為宜），以防使用激光時發(fā)生燃燒和導(dǎo)管破壞為預(yù)防導(dǎo)管燃燒，可使用金屬導(dǎo)管，也可在導(dǎo)管外包裹鋁箔或濕紗布，使用密閉通氣時套囊內(nèi)注入含亞甲藍(lán)生理鹽水2022/9/4相關(guān)手術(shù)喉顯微激光手術(shù)耳鼻喉手術(shù)的麻醉第29頁因可發(fā)生氣道水腫，手術(shù)后患者應(yīng)吸入濕化氧并送入麻醉恢復(fù)室親密觀察，常規(guī)靜注地塞米松510mg聲帶息肉手術(shù)時間有時較短，而放入直接喉鏡操作對患者刺激很強(qiáng)，需要麻醉深度較大，而手術(shù)結(jié)束又很快，所以麻醉時間掌握有時比較難，盡可能選擇短效麻醉藥和肌松藥2022/9/4相關(guān)手術(shù)喉顯微激光手術(shù)聲帶息肉手術(shù)耳鼻

11、喉手術(shù)的麻醉第30頁患者多為兒童，手術(shù)占用呼吸道，氣道控制難度大，可應(yīng)用噴射通氣誘導(dǎo)不宜應(yīng)用肌松藥，以防面罩加壓通氣改變異物位置及氣管鏡放入困難帶來同期障礙氣管鏡放入后可適當(dāng)加深麻醉，并以噴射通氣控制呼吸，采取常頻通氣不易發(fā)生二氧化碳蓄積。術(shù)前表麻或術(shù)中經(jīng)氣管鏡表麻有利于麻醉平穩(wěn)，降低喉痙攣發(fā)生幾率2022/9/4相關(guān)手術(shù)氣道異物取出術(shù)耳鼻喉手術(shù)的麻醉第31頁患者多肥胖，血粘滯度高，合并高血壓和心肌缺血較多術(shù)前訪視應(yīng)全方面了解和正確預(yù)計(jì)其代償能力，對氣管插管難度作出評定為便于手術(shù)操作，以經(jīng)鼻插管為宜。對預(yù)計(jì)插管難度大者，應(yīng)在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、患者主動配合下，進(jìn)行慢誘導(dǎo)插管因?yàn)槁樽須堄嘧饔眉笆中g(shù)創(chuàng)傷、壓

12、迫造成水腫，少數(shù)病例可發(fā)生拔管后氣道障礙和再插管困難，應(yīng)有對應(yīng)技術(shù)和設(shè)備術(shù)后早期應(yīng)到監(jiān)護(hù)病房恢復(fù)2022/9/4相關(guān)手術(shù)咽部成形術(shù)耳鼻喉手術(shù)的麻醉第32頁患者多為學(xué)齡前兒童，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高手術(shù)出血易于流入氣管，所以要選擇帶套囊氣管導(dǎo)管在擠切扁桃體時，將切下來扁桃體組織拿出口腔過程很輕易將氣管導(dǎo)管帶出聲門，所以手術(shù)過程中應(yīng)經(jīng)常提醒術(shù)者注意有沒有碰到氣管導(dǎo)管親密觀察術(shù)者操作，一旦發(fā)覺導(dǎo)管帶出聲門上，應(yīng)立刻進(jìn)行再次氣管插管2022/9/4相關(guān)手術(shù)扁桃體腺樣切除術(shù)耳鼻喉手術(shù)的麻醉第33頁氣管導(dǎo)管拔除應(yīng)清醒且術(shù)野沒有活動性出血后進(jìn)行拔出導(dǎo)管前應(yīng)充分吸引口腔咽部積血，如發(fā)覺積血較多，提議術(shù)者再判斷術(shù)野有沒有活動性出血，確認(rèn)無活動性出血后拔管插管前在聲門和聲門上部局部使用2%利多卡因可將扁桃體切除術(shù)術(shù)后喘息和喉痙攣發(fā)生降至最低，拔管前靜注利多卡因（