十二指腸損傷的臨床診治

1、十二指腸損傷的臨床診治【關鍵詞】十二指腸損傷診斷治療十二指腸大局部位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低；損傷較多見于十二指腸第二、三部。十二指腸球部的一局部及降部和程度部的全部為后腹膜所遮蓋，故此處損傷時，早期病癥、體征常較隱蔽，其診斷和處理較為困難，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率較高。假設同時伴有胰腺、大血管等相鄰器官損傷，死亡率更高。所以臨床工作中必須認真全面檢查及早處理。1臨床資料1.1一般資料搜集臨床十二指腸損傷患者20例，男17例，女3例，年齡最小15歲，最大50歲，平均年齡32歲，18例為閉合性損傷，2例為開放性損傷。致傷原因:交通傷5例,擠壓傷3例,墜落傷4例,鈍器傷3例,銳器刺傷5例。傷后至手

2、術時間148h,其中，超過24h者3例。1.2臨床表現(xiàn)發(fā)生在腹腔內局部，可因胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜刺激征。閉合傷所致的腹膜后十二指腸破裂，早期病癥、體征多不明顯。此后可有嚴重的腹膜后感染，右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進展性加重，向右肩及右睪丸放散。1.3輔助檢查十二指腸損傷腹腔穿刺或灌洗多為陰性，偶可抽出淡黃色膽汁性液體。X線胸腹部平片檢查假設發(fā)現(xiàn)左膈下或右腎周圍積氣、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側凸，那么有助于診斷。消化道鋇劑造影檢查可發(fā)現(xiàn)由于十二指腸壁內血腫所致的高位腸梗阻。凡嚴重腹部創(chuàng)傷，必須仔細探查腹內各器官，不可因發(fā)現(xiàn)一兩處損傷而忽略十二指腸和胰腺等深部器官的檢查；十二指腸周圍嚴

3、重水腫或該處漿膜、后腹膜黃綠色染色，那么十二指腸后壁或膽總管胰腺段損傷的可能性很大，務必切開十二指腸外緣或十二指腸空腸曲部位的后腹膜，細心檢查十二指腸有無損傷；開腹后發(fā)現(xiàn)游離氣體或混有膽汁性黃色腹腔液時必須認真檢查膽管和十二指腸；胰頭、腺體部位損傷容易同時損傷十二指腸，應注意探查；十二指腸附近腹膜后血腫，常為十二指腸或胰腺損傷的征象，亦應按上法探查確診。1.4治療全身抗休克和及時得當?shù)氖中g處理是治療的關鍵。2討論由于十二指腸位置深在，除第一局部外均位于腹膜后，同胃、膽道和胰腺關系親密，血供較差(十二指腸無系膜，血供主要為胃十二指腸動脈及其分支的終末動脈)，故十二指腸損傷后手術難度大、愈合才能差

4、、并發(fā)癥多(65)、病死率高(20)。21病因十二指腸位于上腹部脊柱右側和前方的后腹膜間隙內，位置深而相對固定，與胰腺、肝外膽管及結腸毗鄰，一般的外力作用下不易損傷。當上腹部在暴力打擊或擠壓情況下，十二指腸程度部被擠壓到脊柱上而受傷，或因為上腹部急劇改變而導致撕裂傷。十二指腸一旦受損傷，那么會引起非常嚴重的腹膜炎，手術處理亦比擬困難，術后并發(fā)癥較多，死亡率高，必需加以重視。22處理術中應注意檢查十二指腸降段及程度段，如發(fā)現(xiàn)十二指腸側腹膜處有血腫，被膽汁黃染或橫結腸系膜根部有捻發(fā)感，均應疑心十二指腸腹膜后破裂的可能。應切開十二指腸側腹膜及橫結腸系膜并做仔細的探查，以明確損傷部位。221十二指腸壁

5、內血腫去除術適用于不能吸收的十二指腸壁內血腫。由于十二指腸壁內血腫多發(fā)生在兒童，因此對于術前確診的十二指腸壁內血腫，假如血腫較小，僅是十二指腸局部梗阻，可先行保守治療，包括禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養(yǎng)，嚴密觀察病情2周或更長時間，絕大多數(shù)(94)可獲得痊愈。詳細方法是，切開血腫部位的漿肌層，勿損傷黏膜。去除血塊、止血、縫合漿肌層。鼻胃管置入十二指腸，十二指腸旁置雙套管引流。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.222十二指腸破裂單純縫合修補術7080以上的十二指腸損傷可用此法治療，適用于裂口不大、邊緣整齊、血運良好、無張力者。切口多項選擇擇腹正中切口，也可采用右側經腹直肌切口。為了顯露十二指腸2、3段，可結扎

6、切斷肝結腸韌帶及附著于胃幽門部的網膜，將結腸肝曲及其系膜向下牽開，以顯露十二指腸第2、3段前壁及胰頭部。假設十二指腸前壁破口較小，可先適當修剪后，用“0號絲線做全層連續(xù)縫合，再加漿肌層縫合。通常都采用橫向縫合，以防止十二指腸發(fā)生狹窄。縫合后再別離出一條帶蒂的大網膜覆蓋固定。在手術時置管以保證術后有效的腸腔減壓，對防止?jié)B漏非常重要。常用的是“三管法，即將兩個減壓管分別經胃造瘺和空腸造瘺口放入十二指腸修補的近端和遠端，另再放置一個空腸營養(yǎng)管以備術后鼻飼。也有人主張將其簡化為兩管法，即經胃造瘺管放人一個末段有多個側孔的減壓管至十二指腸修補處，另外放一個空腸營養(yǎng)造瘺管。此外，還有人主張為減輕修補區(qū)的壓

7、力，可同時加行胃空腸吻合術。2.2.3帶蒂胃腸片修補術裂口較大，不能直接縫合者，可游離一小段帶蒂腸管或胃壁漿肌片，將其破裂口修整后鑲嵌縫合于缺損處。這樣可維持腸道的正常行走，比利用空腸袢漿膜層覆蓋或空腸十二指腸吻合更符合生理。假設裂口可對攏縫合但恐其不夠結實，也可利用帶蒂胃腸漿肌片，覆蓋于修補處加固縫合，能有效地防止腸瘺發(fā)生。此外，假設對修補和加固還不甚滿意，也加做上述的“三造瘺或“二造瘺。2.2.4十二指腸吻合術：在十二指腸球部附近的十二指腸斷裂，可切除幽門，行胃十二指腸吻合術。對十二指腸3、4段斷裂者，清創(chuàng)后游離局部腸段減少張力，行十二指腸近遠端吻合術，或十二指腸空腸吻合術。假設欲防止術后

8、十二指腸狹窄，還可選用斷端關閉、行腸側側吻合術。2.2.5損傷腸段切除、吻合術對十二指腸第二部，由于Varter壺腹及胰頭、十二指腸共有血液循環(huán)不能切除外，其他部位嚴重損傷不宜縫合修補時，可施行節(jié)段性腸切除、腸吻合術，假設張力過大無法吻合時，那么將遠端縫閉，其近端與空腸行端側吻合，或關閉兩個斷端，做十二指腸空腸側側吻合。226十二指腸憩室化手術十二指腸憩室化手術適用于十二指腸第1、2段嚴重損傷，同時伴胰腺損傷的病人。手術包括胃竇切除、迷走神經切斷、胃空腸吻合、十二指腸殘端和膽總管造瘺。其目的是曠置十二指腸，減少胰液分泌，保證順利愈合。本法的缺點是操作復雜、費時，因此應限制使用。Vaughan推

9、薦暫時性十二指腸憩室化手術，即不做胃局部切除，而是經胃壁切口用可吸收縫線連續(xù)縫合幽門，胃壁切口做胃空腸側側吻合，使胃內容物暫時轉流。術后約3周，縫線吸收后幽門可復通，據報道效果良好。2.2.7十二指腸空腸Rux-en-Y吻合術是補片術的另一種選擇。合適于十二指腸有大片缺損或十二指腸斷裂者。在屈氏韌帶下20切斷空腸，空腸近端像栽蔥樣與十二指腸行端側吻合術，近側空腸斷端與空腸行端側吻合術。3術后營養(yǎng)維持和對癥治療禁食及胃腸減壓12周。為保證十二指腸創(chuàng)面的愈合，無論何種修補后，均應安放有效的十二指腸減壓裝置，包括鼻胃管減壓、胃造瘺、十二指腸造瘺插管、經空腸造瘺插管和膽總管插管等。其間應用全靜脈胃腸營養(yǎng)、抗生素防治感染及維持水、電解質平衡、嚴密