醫(yī)院等級評審臨床涉藥事管理培訓(xùn)課件

1、11 醫(yī)院評審臨床涉 藥事管理部分內(nèi)容解讀 2 提要一.醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀二 醫(yī)院涉藥事管理主要內(nèi)容三.檢查內(nèi)容及方法 一 醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀 為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和服務(wù)能力，借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評審評價(jià)經(jīng)驗(yàn)，制定了綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)簡稱標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評審工作，經(jīng)過中華人民共和國衛(wèi)生部服務(wù)監(jiān)管司組織專家編制了綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則簡稱細(xì)則，其作為評審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，使評審工作更具可操作性。 標(biāo)準(zhǔn)對于藥物方面要求第三章 患者安全(安全用藥) 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥

2、品有嚴(yán) 格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（高危藥品管理） （二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（醫(yī)囑管理）標(biāo)準(zhǔn)對于藥物方面要求第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（醫(yī)技人員的8%）（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨

3、床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。標(biāo)準(zhǔn)對于藥物方面要求（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（六）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（二級醫(yī)院：1-2名專職）（九）科主任

4、與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)對于藥物方面要求第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。（藥占比）（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）抗生素使用頻度小于40DDD值。使用率（六）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。結(jié)果表達(dá)A優(yōu)秀B良好合格不合格不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。從圖中可以

5、看出，無論是甲還是乙，其核心條款的C級達(dá)標(biāo)率均為100%，核心條款為最基本條款，一旦C級未能實(shí)現(xiàn)100%達(dá)標(biāo)，最終會導(dǎo)致評審中不合格的結(jié)果。 聚焦 核心條款的落實(shí)細(xì)則對于抗菌藥品的要求4.15.5.1 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（）【C】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確。2.召開抗菌藥物管理小組會議4次/每年。3.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，監(jiān)測和評價(jià)制度。4.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。【B】符合C，并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告。細(xì)則對于抗菌藥品的要求2.參加地區(qū)或全國抗

6、菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！続】符合B，并1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度（40DDD）和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%2.有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。4.15.5.2根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”并檢查落實(shí)情況。（）【C】1.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗

7、菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3.有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析和對策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次?！綛】符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3.藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。【A】符合“B”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4.15.5.3落實(shí)

8、各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）【C】1.手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）做好感染預(yù)防控制工作。2.有圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3.對外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。【B】符合“C”，并類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。【A】符合“B”，并“圍手術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查，處理程序。 （）【C】1.有藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)

9、測報(bào)告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的，嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中?！綛】符合“C”，并1.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2.對嚴(yán)重錯(cuò)誤用藥報(bào)告有分析，有整改措施?！続】符合“B”，并建立藥品不良事件信息報(bào)告平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。20二、醫(yī)院藥事管理主要內(nèi)容（1）安全用藥管理（2

10、）合理用藥管理（3）抗菌藥物專項(xiàng)（4）特殊管理藥品專項(xiàng)（5）高危藥品管理21（1）安全用藥管理【C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。（檢查方法：查看科室、處方及用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對制度及程序；口服藥、靜脈輸液、臨時(shí)醫(yī)囑） 2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)核對發(fā)藥，確保服藥到口。（檢查方法：查看科室擺藥藥品發(fā)藥情況） 3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。（檢查方法：查看病歷中注射劑醫(yī)囑或處方聯(lián)合用藥合理性。查看用藥差錯(cuò)原因分析報(bào)告及改進(jìn)措施）

11、 4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（檢查方法：查看科室靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及藥品不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案） 5.正確執(zhí)行核對程序90%。（檢查方法：查看科室處方或醫(yī)囑執(zhí)行情況） 23（2）合理用藥專項(xiàng)檢查【C】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。（檢查方法：查看科室常見疾病按照臨床診療指南，臨床路徑規(guī)范治療的藥品使用方案）2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（檢查方法：查看病歷中藥物臨床應(yīng)用是否符合診療指南或臨床路徑）3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。（檢查方法：查看科室藥物臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)教育記

12、錄【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種?！続】符合“B”，并1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)24 【C】1.有貫徹落實(shí)國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。（檢查方法：查看科室國家基本藥物臨床應(yīng)用相關(guān)管理制度、基本藥物目錄及優(yōu)先使用國家基本藥物相關(guān)規(guī)定） 2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。【B】符合“C”，并 1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量 2.主管職能部門

13、定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！続】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。（檢查方法：核算臨床科室治療藥物中國家基本藥物比例）50%26（3）抗菌藥物專項(xiàng)【C】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。（檢查方法：查看科室抗菌藥物管理組織和相關(guān)管理制度） 2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。（檢查方法：查看抗菌藥物分級管理制度及實(shí)施措施） 3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。（檢查方法：查看抗菌藥物分級管理制度及實(shí)施措施） 4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考

14、核，有記錄。（檢查方法：檢查抗菌藥物合理使用培訓(xùn)考核記錄） 5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實(shí)。27【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。（檢查方法：查看臨床科室抗菌藥物使用情況匯報(bào)及考核機(jī)制）2.職能部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。（檢查方法：查看科室抗菌藥物使用改進(jìn)措施落實(shí)記錄）【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。（檢查方法：查看科室抗菌藥物信息化管理措施）2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。（檢查方

15、法：查看科室抗菌藥物合理使用改進(jìn)措施追蹤報(bào)告）28【C】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（檢查方法：查看科室抗菌藥物使用相關(guān)管理制度及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則） 2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。（檢查方法：查看查看科室抗菌藥物使用相關(guān)管理制度及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則） 3.實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。（檢查方法：查看抗菌藥物臨床醫(yī)師抗菌藥物培訓(xùn)、考核記錄） 4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。（檢查方法：查看抗菌藥物監(jiān)測評估報(bào)告及抗菌藥物目錄調(diào)整報(bào)告記錄）【B】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物

16、處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并 1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度） 2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。30【C】1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。（檢查方法：查看圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用相關(guān)制度）2.有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等衛(wèi)生部38號文）明示。（檢查方法：查看類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范）3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。（檢查方法：詢問2名手術(shù)人員抗菌藥物預(yù)防性使用管理規(guī)范）4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)相關(guān)

17、手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用合格率）31【B】符合“C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）（檢查方法：查看病歷中抗菌藥物預(yù)防性使用是否符合規(guī)范要求2.科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。（檢查方法：查看科室抗菌藥物預(yù)防性使用情況及改進(jìn)措施記錄）3.職能部門與藥事管理組織，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)相關(guān)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用合格率）【A】符合“B”，并1.有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)相關(guān)手術(shù)抗菌藥物

18、預(yù)防性使用合格率）32【C】1.按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。（檢查方法：查看外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（檢查方法：查看科室醫(yī)生抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)記錄）4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。（檢查方法：詢問2-3名相關(guān)手術(shù)人員外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物制度及規(guī)范知曉情況）-考試【B】符合“C”，并1.類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)類切口手

19、術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例）2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。（檢查方法：查看手術(shù)病歷中預(yù)防性使用抗菌藥物是否符合相關(guān)規(guī)范）33（4）特殊管理藥品專項(xiàng)【C】1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。（檢查方法：查看特殊管理藥品使用管理制度及程序）2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（檢查方法：查看特殊管理藥品專柜、專區(qū)貯存環(huán)境（溫、濕度等）標(biāo)識，安全防盜、自動報(bào)警設(shè)

20、施。查看特殊管理藥品帳物、殘余藥品銷毀記錄表）3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。（檢查方法：追蹤兩個(gè)特殊管理藥品，考察能否按批號追蹤到患者個(gè)人。抽查2-3人特殊管理藥品管理規(guī)定知曉情況）-考試【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率95%。（檢查方法：查看特殊管理藥品專柜、專區(qū)貯存環(huán)境（溫、濕度等）標(biāo)識，安全防盜、自動報(bào)警設(shè)施）（5）高危藥品管理【C】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。

21、（檢查方法：查看高危藥品等特殊藥品、易混淆藥品病區(qū)管理相關(guān)規(guī)定）2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率90%。（檢查方法：查看高危藥品等特殊藥品、易混淆藥品病區(qū)專區(qū)貯存環(huán)境、專柜，目錄、警示標(biāo)識等是否符合要求）3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。（檢查方法：抽查2-3名員工考察高危藥品、易混淆藥品等管理制度知曉情況）-考試【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。-每月一次【A】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一

22、“警示標(biāo)識”，符合率95%（檢查方法：查看高危藥品等特殊藥品、易混淆藥品病區(qū)專區(qū)貯存環(huán)境、專柜，目錄、警示標(biāo)識等是否符合要求）3535【C】 （抗腫瘤藥分級管理）1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。（檢查方法：查看常見腫瘤規(guī)范化診療制度及流程）2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。（檢查方法：查看腫瘤化療治療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案）3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。

23、（檢查方法：查看腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案病例討論記錄）4.藥劑科能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并1.有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級管理。（檢查方法：查看腫瘤化學(xué)治療特殊藥物分級管理制度、程序及藥物目錄）2.對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。（檢查方法：抽查2名醫(yī)師考察腫瘤化療治療藥物使用管理的知曉情況）36【C】 激素與血液制劑1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（檢查方法：查看科室激素類藥物與血液制劑使用指南或規(guī)范）2.有評價(jià)

24、用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（檢查方法：查看科室病歷中激素類藥物與血液制劑使用是否符合規(guī)范要求）【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。（檢查方法：查看科室病歷中激素類藥物與血液制劑使用2.有對激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級管理。（檢查方法：查看科室激素類藥物、血液制劑分級管理相關(guān)制度和程序）三、檢查內(nèi)容及方法1、文字資料及記錄臨床科室用藥管理制度檢查：查看各個(gè)專項(xiàng)藥品管理的相關(guān)制度建設(shè)，各項(xiàng)工作開展的的記錄，分析報(bào)告、整改措施等。（PDCA循環(huán)）例：（1）藥品不良反應(yīng)

25、/事件報(bào)告相關(guān)管理制度、報(bào)告程序、記錄等。（2）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。（3）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄（4）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。（5）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。（6）特殊管理藥品相關(guān)管理制度、使用與交接班記錄。（7）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。（8）抗菌藥物管理相關(guān)制度及執(zhí)行情況。2、現(xiàn)場檢查及詢問：例：（1）檢查臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯

26、存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌（4）抽查臨床醫(yī)師和護(hù)理人員，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對制度的情況。（5）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1人，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度、超說明書用藥管理的知曉情況。（6）抽查門、急診處方、住/出院病歷，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用情況。（7）抽查接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢情況。 （8）抽查類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）、剖宮產(chǎn)術(shù)病歷，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率及藥物選擇、療程是否合理。3、檢查方法追

27、蹤檢查法之一抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物抽查門診處方有無使用，同時(shí)抽查一例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況追查會診記錄中是否確定使用該藥物查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析考查其臨床應(yīng)用是否合理追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。追蹤檢查之二藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報(bào)告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報(bào)告調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄核實(shí)ADR/ADE逐級上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與