感染性疾病的抗菌治療課件

1、感染性疾病的抗菌藥物治療思路相關(guān)名詞抗生素（antibiotic） 對(duì)特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素；抗菌藥物(antibacterial agent) 抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等； “抗菌素”已不用；抗微生物藥物(antimicrobial agent) 具有殺滅、抑制各種病原微生物活性的各種藥物，不包括抗寄生蟲藥；抗感染藥物(anti-infective agent) 用以治療各種病原體所致感染的各種藥物，包括抗寄生蟲藥；化療 (chemotherapeutic agent) 包括抗微生物化療及抗腫瘤化療兩種治療：經(jīng)驗(yàn)治

2、療(empirical therapy ) 推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物； 建立在流行病學(xué)資料之上 不是“拍腦袋”治療； 治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy ) 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物； 理想之選； 醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療； 一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；抗感染治療基本思路明確診斷 臨床和病原學(xué)診斷 藥動(dòng)學(xué)，藥效學(xué) 藥物到達(dá)感染部位并維持治療濃度； 對(duì)病原菌的抗菌作用； PK/PD模式；生理、病理狀態(tài)安全性（不良反應(yīng)）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)其他臨床和

3、病原學(xué)診斷：感染部位是否細(xì)菌感染：癥狀、體征和輔助檢查需要多種證據(jù)相互印證血象（注意病情、藥物干擾）臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏患者年齡、感染部位、基礎(chǔ)疾病、易患因素獲得場(chǎng)所（社區(qū)與醫(yī)院獲得） 病原學(xué)構(gòu)成、藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相關(guān)性差當(dāng)?shù)?、近期病原學(xué)構(gòu)成、藥敏資料 不同時(shí)期、地區(qū)、醫(yī)院、科室，迥異臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度其實(shí)是一種風(fēng)險(xiǎn)控制決策；決定檢查和治療的動(dòng)員程度。越嚴(yán)重，檢查項(xiàng)目越多，抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣，并決定治療場(chǎng)所（門診、住院與ICU）；在循證醫(yī)學(xué)趨勢(shì)下，呈現(xiàn)量化趨勢(shì)，例如肺炎有PSI、CURB-65和CUB-65等指標(biāo)；臨床和病原學(xué)診斷正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅

4、綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、 G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、 奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、 厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、 奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、 嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌臨床和病原學(xué)診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、 腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌臨床和病原學(xué)診斷常見病原體葡萄球菌 金葡菌、凝固酶陰性（表

5、皮、腐生、溶血等30余種） 甲氧西林（苯唑西林、頭孢西?。┠退幹陮?duì)現(xiàn)有所有內(nèi)酰胺藥物耐藥腸球菌屬：非常耐藥肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌，李斯特菌厭氧菌： 擬桿菌屬（脆弱擬桿菌） 梭狀芽孢桿菌（難辨梭菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風(fēng)）藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)給藥間隔： 半衰期，抗生素后效應(yīng)(PAE)藥動(dòng)/藥效學(xué)（PK/PD）類型時(shí)間依賴藥物：內(nèi)酰胺類濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類其他環(huán)節(jié)： 給藥途徑、藥物稀釋、滴速等藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)/藥效學(xué)（PK/PD）類型時(shí)間依賴性 PAE短或無(wú) T MIC時(shí)間40%，療效85； 超過6070更佳 一天多次給藥濃度依賴性 PAE長(zhǎng) Cmax/

6、MIC： 810 AUC/MIC ：G+ 2530， G-100125 一天一次給藥生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間隔肝功能損害：避免損害藥物，減少劑量老年：腎功能新生兒：腎功能，其他臟器發(fā)育，體重孕婦、乳婦：-內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類全程安全免疫缺損者：及時(shí)，足量，殺菌劑衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)抗菌藥物價(jià)格昂貴必須考慮患者承受力應(yīng)了解藥品價(jià)格、醫(yī)保等制度要求注意藥物性價(jià)比并非越“新”越好、越貴越好原創(chuàng)與仿制藥物其他考慮 患者文化背景、價(jià)值取向療效欠理想時(shí)考慮因素：診斷是否正確經(jīng)驗(yàn)治療：是否有未覆蓋病原體；病原治療：培養(yǎng)結(jié)果是否可靠，或病原改變；給藥方案是否合理，治療

7、時(shí)間是否充分；其他治療是否到位： 治療基礎(chǔ)疾病， 營(yíng)養(yǎng)、支持治療（如白蛋白水平）， 引流，護(hù)理，導(dǎo)管等植入物去除并發(fā)癥，藥物熱等經(jīng)上述檢討無(wú)充分換藥理由時(shí)貴在堅(jiān)持：過早、過頻換藥也是治療失敗的常見原因療效欠理想時(shí)考慮因素：藥物熱各類抗菌藥物均可引起 潛伏期多為712天表現(xiàn)： 退熱后又發(fā)熱，全身情況好轉(zhuǎn)， 可伴皮疹、 嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少， 常導(dǎo)致 “抱薪救火”、過度用藥掌握抗菌藥物要點(diǎn)抗菌譜： G+（鏈球菌，MRS, 腸球菌） G-（腸桿菌科，假單胞菌屬，不動(dòng)桿菌、軍團(tuán)菌） 厭氧菌（脆弱類桿菌） 其他（結(jié)核分支桿菌，衣原體，支原體） 同類品種抗菌譜亦各有側(cè)重 籠統(tǒng)區(qū)分為抗菌譜偏陰性菌或陽(yáng)性菌不對(duì) 藥物動(dòng)力學(xué)： 吸收，分布（CSF， 骨骼，前列腺） 代謝，排泄途徑（肝、腎），半衰期主要不良反應(yīng)適應(yīng)證 批準(zhǔn)適應(yīng)證未必是合適選擇，有歷史與商業(yè)因素注意：不孤立評(píng)價(jià)藥物（比較） 不僅以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)作結(jié)論小結(jié)對(duì)抗菌藥物特點(diǎn)、應(yīng)用思路和病原流行病學(xué)（病原構(gòu)成、耐藥性）的掌握可以幫助確立不同部位、不同病原微生物感染的正確治療方案；衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)