急性腦梗死臨床規(guī)范化治療1課件

1、急性腦梗死臨床規(guī)范化治療 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 徐廣潤 1文檔之家-/ 腦梗死是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁病變、血流成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%-80%。 近年來，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)等技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒有重大突破，至今尚無顯著療效的治療方法。近來，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治療方法是：ASA, r-tPA, Stroke Unit. 2文檔之家-/一、急性腦梗死治療理論的進(jìn)展 絕大多數(shù)腦

2、梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。 3文檔之家-/（一）、缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分 正常30ml/100g/分臨床癥狀20ml/100g/分電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)竭，傳導(dǎo)功能喪失）15ml/100g/分 膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分 細(xì)胞進(jìn)入死亡 4文檔之家-/2、半暗帶 （Penumbra）急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這

3、一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。 5文檔之家-/缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，腦梗死還可能挽救，超過這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱為復(fù)流治療時(shí)間窗（Time window）。 6文檔之家-/（二）、缺血瀑布理論 腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放自由基反應(yīng) 鈣過量?jī)?nèi)流

4、細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。 7文檔之家-/二、急性腦梗死分型治療 大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開始治療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對(duì)性治療。但截止目前，急性腦梗死尚無統(tǒng)一的分類： 10文檔之家-/（一）、根據(jù)病程分類： 把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型

5、。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：1、大梗死：d 5cm或累及2個(gè)以上腦葉2、中梗塞：d 3-5cm3、小梗死：d 1.5-3cm4、腔隙性梗死（1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。 11文檔之家-/（三）、OCSP分型： 1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2） 同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PAC

6、I 有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語），或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。 12文檔之家-/治療應(yīng)注意下列三點(diǎn)：1）因無腦水腫，避免脫水。2）因其病理基礎(chǔ)多為高血壓腦小動(dòng)脈硬化，部分小動(dòng)脈壁可能有纖維素性壞死或微動(dòng)脈瘤形成，在Fisher報(bào)告病例腔隙合并出血者占5%左右，應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對(duì)腔隙梗死無益。3）如果收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥物。 16文檔之家-/三、急性腦梗死的分期治療主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI 和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療：

7、 17文檔之家-/（一）、超早期：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)。治療原則是:溶栓+腦保護(hù)。 1、溶栓治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時(shí)間窗。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。腦CT除外顱內(nèi)出血，沒有與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死。 無明顯意識(shí)障礙（昏迷）。 18文檔之家-/ 肢體癱瘓肌力3 級(jí)以下。 年齡小于75歲。 患者或家屬簽字同意。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn) 溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。 全身活動(dòng)性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于10萬/mm3。 近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。 近6個(gè)月有消化道出血，近3個(gè)月內(nèi)患急性心 梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。

8、19文檔之家-/（6）檢測(cè)項(xiàng)目 溶栓治療前、結(jié)束后2小時(shí)、24小時(shí)、1月進(jìn)行神經(jīng)功能缺失評(píng)分及治療90天的Barthel 指數(shù)評(píng)分。 一次性溶栓治療后隨訪頭顱CT。 2、腦保護(hù) （1）腦保護(hù)藥物：經(jīng)典的腦保護(hù)藥物主要有3種。鈣離子拮抗劑（尼莫地平）：作為腦保護(hù)劑，臨床研究無效。 23文檔之家-/興奮性氨基酸拮抗劑（MK801）：副作用大，停止臨床試驗(yàn)。自由基清除劑：目前尚無特異性自由基清除劑 （2）促腦細(xì)胞代謝劑：腦保護(hù)機(jī)制不清，療效不肯定，可根據(jù)情況適當(dāng)選擇。與蛋白代謝有關(guān)的制劑：各種動(dòng)物腦蛋白水解物（國家藥檢局已經(jīng)提醒存在過敏反應(yīng)建議慎用）及小牛血清蛋白水解物。 24文檔之家-/與脂類代謝

9、有關(guān)的制劑：胞二磷膽堿，神經(jīng)節(jié)苷酯。與糖類代謝有關(guān)的制劑：FDP與神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)的制劑：腦復(fù)康。25文檔之家-/(二)、急性期：6小時(shí)-2周（病情嚴(yán)重可持續(xù)4周）。1、抗血栓治療：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纖及抗血小板療法。26文檔之家-/1）抗血小板藥物：預(yù)防和治療缺血性腦血管病的有效藥物，抗血小板藥物主要有三種 抗血小板活化劑：抗TXA2-ASA，抗PAF-銀杏葉，抗磷酸脂酶-西洛他唑；提高血小板cAMP：潘生??；抑制血小板聚集藥：氯吡格雷、噻氯匹啶（國家藥檢局已經(jīng)提醒存在骨髓抑制建議慎用）。 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。其中ASA是研究最多和最肯定療效的藥物，他們之間的聯(lián)合

10、應(yīng)用較多的是ASA+潘生??；ASA+銀杏葉；氯吡格雷（噻氯匹啶）+ASA有增加出血的可能，療效正在研究中。 27文檔之家-/2）抗凝治療：適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、POCI、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性中風(fēng)，發(fā)病6-72小時(shí)（進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長）。頭顱CT 或 MRI 排除腦出血。無出血病史及出血傾向。無嚴(yán)重肝腎功能損害者。 28文檔之家-/（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn) 難治性高血壓，收縮壓200mmhg，舒張壓100mmhg。腦CT 示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。嚴(yán)重肝腎功能不全。4周內(nèi)做過大手術(shù)。血小板計(jì)數(shù)10萬/mm3以下。 29文檔之家-

11、/（3）給藥方法 低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。普通肝素證實(shí)無效，增加出血的危險(xiǎn)，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療 疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。 消化道、泌尿道出血。 （5）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 注意檢測(cè)凝血四項(xiàng)。 30文檔之家-/3）降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。（1）巴曲酶國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)

12、果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。31文檔之家-/2、對(duì)癥治療1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。（2）過度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應(yīng)用呼吸機(jī)者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。34文檔之家-/2）調(diào)整血壓 多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：收縮壓200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓110mmhg（WHO規(guī)定120mmhg）。 高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或 EEG 明顯心肌缺血。降壓速度不宜太快。3）控制血糖空腹血糖

13、高于7.5mmol/L時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用降糖藥。急性期常規(guī)查血糖，必要時(shí)觀察血糖動(dòng)態(tài)變化。35文檔之家-/4）降溫治療： 并發(fā)感染者，積極選用抗生素。 物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。必要時(shí)藥物降溫，甚至壓冬眠療法。3、預(yù)防合并癥：常見并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。 36文檔之家-/4、支持療法1）輸液： 輸液量：前一天尿量 + 500ml 輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000-1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。2）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要時(shí)氣管切開。3）營養(yǎng)：72小時(shí)以內(nèi)可以靠靜脈輸液維持，72h仍不能進(jìn)食者插鼻飼管。 37文檔之家-/大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急