急性腦梗死臨床規(guī)范化治療1課件

1、急性腦梗死臨床規(guī)范化治療 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 徐廣潤 1文檔之家-/ 腦梗死是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁病變、血流成分和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%-80%。 近年來，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)等技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒有重大突破，至今尚無顯著療效的治療方法。近來，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治療方法是：ASA, r-tPA, Stroke Unit. 2文檔之家-/一、急性腦梗死治療理論的進(jìn)展 絕大多數(shù)腦

2、梗死是由于血栓堵塞腦供血動脈引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。 3文檔之家-/（一）、缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分 正常30ml/100g/分臨床癥狀20ml/100g/分電衰竭（神經(jīng)元電活動竭，傳導(dǎo)功能喪失）15ml/100g/分 膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分 細(xì)胞進(jìn)入死亡 4文檔之家-/2、半暗帶 （Penumbra）急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這

3、一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。 5文檔之家-/缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個小時內(nèi)恢復(fù)血流，腦梗死還可能挽救，超過這段時間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時間稱為復(fù)流治療時間窗（Time window）。 6文檔之家-/（二）、缺血瀑布理論 腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放自由基反應(yīng) 鈣過量內(nèi)流

4、細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。 7文檔之家-/二、急性腦梗死分型治療 大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開始治療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對性治療。但截止目前，急性腦梗死尚無統(tǒng)一的分類： 10文檔之家-/（一）、根據(jù)病程分類： 把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型

5、。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時間就診，就可以定為不同型。（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：1、大梗死：d 5cm或累及2個以上腦葉2、中梗塞：d 3-5cm3、小梗死：d 1.5-3cm4、腔隙性梗死（1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。 11文檔之家-/（三）、OCSP分型： 1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2） 同向偏盲；（3）對側(cè)三個部位（面、上與下肢）的運(yùn)動和/或感覺障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PAC

6、I 有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙（失語），或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限。 12文檔之家-/治療應(yīng)注意下列三點(diǎn)：1）因無腦水腫，避免脫水。2）因其病理基礎(chǔ)多為高血壓腦小動脈硬化，部分小動脈壁可能有纖維素性壞死或微動脈瘤形成，在Fisher報告病例腔隙合并出血者占5%左右，應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對腔隙梗死無益。3）如果收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥物。 16文檔之家-/三、急性腦梗死的分期治療主要的腦動脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI 和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時間和臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療：

7、 17文檔之家-/（一）、超早期：發(fā)病6小時以內(nèi)。治療原則是:溶栓+腦保護(hù)。 1、溶栓治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時間窗。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病6小時內(nèi)。腦CT除外顱內(nèi)出血，沒有與神經(jīng)功能缺失相對應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功能缺失不相對應(yīng)的腔隙性梗死。 無明顯意識障礙（昏迷）。 18文檔之家-/ 肢體癱瘓肌力3 級以下。 年齡小于75歲。 患者或家屬簽字同意。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn) 溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。 全身活動性出血傾向，血小板計數(shù)小于10萬/mm3。 近6個月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。 近6個月有消化道出血，近3個月內(nèi)患急性心 梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。

8、19文檔之家-/（6）檢測項(xiàng)目 溶栓治療前、結(jié)束后2小時、24小時、1月進(jìn)行神經(jīng)功能缺失評分及治療90天的Barthel 指數(shù)評分。 一次性溶栓治療后隨訪頭顱CT。 2、腦保護(hù) （1）腦保護(hù)藥物：經(jīng)典的腦保護(hù)藥物主要有3種。鈣離子拮抗劑（尼莫地平）：作為腦保護(hù)劑，臨床研究無效。 23文檔之家-/興奮性氨基酸拮抗劑（MK801）：副作用大，停止臨床試驗(yàn)。自由基清除劑：目前尚無特異性自由基清除劑 （2）促腦細(xì)胞代謝劑：腦保護(hù)機(jī)制不清，療效不肯定，可根據(jù)情況適當(dāng)選擇。與蛋白代謝有關(guān)的制劑：各種動物腦蛋白水解物（國家藥檢局已經(jīng)提醒存在過敏反應(yīng)建議慎用）及小牛血清蛋白水解物。 24文檔之家-/與脂類代謝

9、有關(guān)的制劑：胞二磷膽堿，神經(jīng)節(jié)苷酯。與糖類代謝有關(guān)的制劑：FDP與神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)的制劑：腦復(fù)康。25文檔之家-/(二)、急性期：6小時-2周（病情嚴(yán)重可持續(xù)4周）。1、抗血栓治療：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纖及抗血小板療法。26文檔之家-/1）抗血小板藥物：預(yù)防和治療缺血性腦血管病的有效藥物，抗血小板藥物主要有三種 抗血小板活化劑：抗TXA2-ASA，抗PAF-銀杏葉，抗磷酸脂酶-西洛他唑；提高血小板cAMP：潘生??；抑制血小板聚集藥：氯吡格雷、噻氯匹啶（國家藥檢局已經(jīng)提醒存在骨髓抑制建議慎用）。 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。其中ASA是研究最多和最肯定療效的藥物，他們之間的聯(lián)合

10、應(yīng)用較多的是ASA+潘生丁；ASA+銀杏葉；氯吡格雷（噻氯匹啶）+ASA有增加出血的可能，療效正在研究中。 27文檔之家-/2）抗凝治療：適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、POCI、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應(yīng)用時應(yīng)慎重。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性中風(fēng)，發(fā)病6-72小時（進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長）。頭顱CT 或 MRI 排除腦出血。無出血病史及出血傾向。無嚴(yán)重肝腎功能損害者。 28文檔之家-/（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn) 難治性高血壓，收縮壓200mmhg，舒張壓100mmhg。腦CT 示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。嚴(yán)重肝腎功能不全。4周內(nèi)做過大手術(shù)。血小板計數(shù)10萬/mm3以下。 29文檔之家-

11、/（3）給藥方法 低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。普通肝素證實(shí)無效，增加出血的危險，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療 疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。 消化道、泌尿道出血。 （5）監(jiān)測項(xiàng)目 注意檢測凝血四項(xiàng)。 30文檔之家-/3）降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。（1）巴曲酶國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)

12、果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。31文檔之家-/2、對癥治療1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。（2）過度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應(yīng)用呼吸機(jī)者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。34文檔之家-/2）調(diào)整血壓 多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：收縮壓200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓110mmhg（WHO規(guī)定120mmhg）。 高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或 EEG 明顯心肌缺血。降壓速度不宜太快。3）控制血糖空腹血糖

13、高于7.5mmol/L時，適當(dāng)應(yīng)用降糖藥。急性期常規(guī)查血糖，必要時觀察血糖動態(tài)變化。35文檔之家-/4）降溫治療： 并發(fā)感染者，積極選用抗生素。 物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。必要時藥物降溫，甚至壓冬眠療法。3、預(yù)防合并癥：常見并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。 36文檔之家-/4、支持療法1）輸液： 輸液量：前一天尿量 + 500ml 輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000-1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào)整，必要時加入胰島素抵消外源性葡萄糖。2）維持呼吸道通暢：及時吸痰、供氧，必要時氣管切開。3）營養(yǎng)：72小時以內(nèi)可以靠靜脈輸液維持，72h仍不能進(jìn)食者插鼻飼管。 37文檔之家-/大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急