泌尿系統(tǒng)疾病急性腎損傷

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 急性腎損傷第1頁講授目和要求掌握急性腎損傷病因、分類掌握急性腎小管壞死臨床表現(xiàn)、診療、判別診療和治療熟悉急性腎小管壞死發(fā)病機制、預(yù)后與預(yù)防第2頁病例分析（1）病例摘要： 患者，女性，23歲，因“自服潔廁劑后惡心、嘔吐3天，少尿1天”就診。 患者入院前3天與家人吵架后自服“潔廁劑（含強酸、萘及香料） ”2口，約20ml，其后出現(xiàn)咽痛、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無腹痛、腹脹、腹瀉，服后2小時家眷發(fā)覺急診我院急診科，給予洗胃、護(hù)胃、保肝等處理后（詳細(xì)不詳），門診查急診生化肝功、腎功均正常，拒絕住院。1天前出現(xiàn)少尿，天天約200ml左右，但無浮腫，無心悸、胸悶，再次就診我院，門診查腎功

2、效結(jié)果示：“尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ”，門診擬“潔廁劑中毒，急性腎損傷”收入我科。起病以來，無畏冷、發(fā)燒，無口干、乏力。患者精神、食欲、睡眠均差，未解大便，小便如上述，體重?zé)o顯著增減。 既往史：素健。第3頁病例分析（2） 查體：T：36.3 P：82次/分 R：20次/分 BP：109/73mmHg 。神志清楚，查體合作，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏?？诖郊t潤，口腔粘膜無破損，伸舌居中，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，無抵抗感，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。叩診心濁音界無擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，未聞及雜音，

3、無心包摩擦音。腹肌軟，未觸及異常腫塊，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，胃泡鼓音區(qū)存在，肝、脾區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。四肢活動無受限，雙下肢無浮腫。生理反射存在，巴彬斯基征、克氏征、布氏征等病理反射未引出。 第4頁病例分析（3） 輔助檢驗：2016-08-28本院門診查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等未見異常，急診生化：K3.4mmol/L，余未見異常。血常規(guī)+CRP（2016-08-31）：白細(xì)胞計數(shù) 9.3109/L，中性粒細(xì)胞比率 64.7%，紅細(xì)胞計數(shù) 3.791012/L，血紅蛋白 111g/L，紅細(xì)胞比積 31.8%，血

4、小板計數(shù) 183109/L，c-反應(yīng)蛋白 81.81mg/L；尿常規(guī)：尿糖1+，蛋白1+，潛血1+，白細(xì)胞（）急診全套（2016-08-31）：氯 117.8mmol/L ，二氧化碳 15.1mmol/L ，滲透壓 325.42MOSM/L ，總蛋白 52.0g/l ，尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ，血糖5.3mmol/L 。二十四小時尿蛋白定量160mg/500ml尿量/24h。C3+C4+IgA+IgG+IgM（2016-09-05）：免疫球蛋白G 7.46g/L，免疫球蛋白A 1.73g/L，補體C3 0.823g/L ，補體C4 0.397g/L，免疫

5、球蛋白M 0.728g/L；心電圖：竇性心律。電子胃鏡檢驗匯報：慢性淺表性胃炎。雙腎、輸尿管、膀胱、肝膽胰脾彩超檢驗匯報：均未見顯著異常聲像。第5頁病例分析（4）經(jīng)過對應(yīng)治療-09-10輔助檢驗： 血生化ALB+電解質(zhì)+腎功效：鉀 4.43mmol/L，鈉 137.1mmol/L，氯 105.4mmol/L，鈣 2.27mmol/L，白蛋白 35.1g/L ，尿素氮 3.17mmol/L，肌酐 69.7umol/L ，尿酸 132umol/L；尿常規(guī)：正常血常規(guī)：正常第6頁概述與定義病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療與判別診療治療與預(yù)后講授主要內(nèi)容第7頁概述急性腎損傷(acute kid

6、ney injury，AKI)是指由各種病因引發(fā)腎功效快速下降而出現(xiàn)臨床綜合征近十年來，提出重新命名 急性腎衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）意義更貼切地反應(yīng)疾病基本性質(zhì)對于早期診療和早期治療含有更主動意義第8頁AKIRIFLE診療標(biāo)準(zhǔn)期別腎小球功效指標(biāo)（Scr或GFR）尿量指標(biāo)R期Scr升高1.5倍，或GFR下降25%0.5ml/（kgh），時間6hI期Scr升高2倍，或GFR下降50%0.5ml/（kgh），時間12hF期Scr升高3倍，或353.6mol/L（4mg/dl）或急性增加44.2 mol/L（

7、0.5mg/dl ）；或GFR下降75%0.3ml/（kgh），時間24h或無尿12hL期連續(xù)腎衰竭4周E期連續(xù)腎衰竭3個月注：AKI為急性腎損傷；Scr為血清肌酐；GFR為腎小球濾過率第9頁AKINAKI診療標(biāo)準(zhǔn)（基于RIFLE）期別腎小球功效指標(biāo)（Scr）尿量指標(biāo)1期升高26.5 mol/L（0.3mg/dl）或升高1.52倍0.5ml/（kgh），時間6h2期升高23倍0.5ml/（kgh），時間12h3期升高3倍，或升高353.6mol/L（4mg/dl）或伴急性升高44.2 mol/L（ 0.5mg/dl ），或需要腎臟替換治療0.3ml/（kgh），時間24h或無尿12h注：AKI

8、為急性腎損傷；AKIN為急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)；Scr為血清肌酐第10頁定義KDIGO急性腎損傷診療標(biāo)準(zhǔn)：48小時內(nèi)肌酐增加0.3mg/dl(26.5mol/L)7天內(nèi)血肌酐升高至1.5倍基線值以上尿量6小時第11頁AKI嚴(yán)重程度分級定義分期血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1增至基礎(chǔ)值1.5-1.9倍或升高0.3mg/dl(26.5umol/L)0.5ml/(kgh)，連續(xù)612小時2增至基礎(chǔ)值2.02.9倍0.5ml/(kgh)，連續(xù) 12小時3增至基礎(chǔ)值3倍或升高4.0mg/dl(353.6umol/L) 或開始腎臟替換治療或18歲患者eGFR35ml/(min1.73m2） 0.3ml/(kgh)，連續(xù) 二十

9、四小時或無尿12小時第12頁AKI病因有效循環(huán)容量不足出血體液丟失胃腸道丟失皮膚丟失腎丟失血容量相對不足 （動脈容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代償期感染性休克心肺復(fù)蘇術(shù)后腎移植術(shù)后腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常NSAID在腎動脈狹窄或充血性心力衰竭時使用ACEI或ARB血管性動脈炎惡性高血壓腎小球疾病感染后急性腎炎抗GBM抗體造成腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥品相關(guān)性感染性集合管系統(tǒng)或尿路梗阻膀胱出口梗阻輸尿管梗阻急性腎小管壞死（ATN）腎前性腎實質(zhì)性腎后性腎毒性缺血性外源性生物毒素化學(xué)毒素抗生素（慶大霉素）對比劑內(nèi)源性血紅蛋白肌紅蛋白腎小管內(nèi)蛋白（骨髓瘤）腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸鹽）第

10、13頁第14頁發(fā)病機制腎前性AKI 腎臟血液灌注急劇降低，腎臟本身無器質(zhì)性病變 如腎臟灌注不足連續(xù)存在，則可造成有效循環(huán)血量降低 血壓下降 腎血流量降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)（+） ADS（醛固酮）、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重第15頁發(fā)病機制腎性AKI以急性腎小管壞死（Acute Tubular Necrosis,ATN)最為常見ATN發(fā)病機制腎小管原因血管原因炎癥因子參加第16頁發(fā)病機制缺血腎毒性物質(zhì)腎小管損傷（近端小管和升支粗段）管型梗阻管型梗阻小管內(nèi)壓小管液流量GFR，少尿血管收縮腎素-血管擔(dān)心素內(nèi)皮素前列腺素NO炎癥反應(yīng)第17頁病理（ATN肉眼觀）腎臟腫

11、大、蒼白、重量增加，切面皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)呈暗紅色第18頁病理（ATN光鏡） 腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落第19頁腎 后 性 AKI 尿路梗阻腎小球囊腔腎皮質(zhì)無灌注或低灌注 GFR下降壓力第20頁臨床表現(xiàn)經(jīng)典ATN臨床病程可分為三期起始期維持期恢復(fù)期第21頁起始期臨床表現(xiàn)患者常遭受低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等原因影響未發(fā)生顯著腎實質(zhì)損傷AKI可預(yù)防第22頁維持期臨床表現(xiàn)普通連續(xù)714天可出現(xiàn)少尿（400ml/d）和無尿（100ml/d）非少尿型AKI：癥狀輕，預(yù)后好第23頁維持期全身癥狀消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、消化道出血呼吸系統(tǒng)：感染、急性肺水腫循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心衰、

12、心律失常、心肌病神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷血液系統(tǒng)：出血、貧血水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥低鈣、高磷血癥臨床表現(xiàn)第24頁恢復(fù)期臨床表現(xiàn)從腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，至腎小管完整性恢復(fù)尿量增多（少尿型），可3000ml5000ml/d，連續(xù)13周后尿量恢復(fù)正常GFR約312個月恢復(fù)，小管功效需1年左右恢復(fù)少數(shù)遺留永久性腎損害 第25頁試驗室檢驗血液檢驗輕度貧血血肌肝和尿素氮進(jìn)行性血清鉀濃度血PH值碳酸氫根離子濃度尿液檢驗?zāi)虻鞍?多為 ，尿沉渣：管型尿比重低固定尿滲透壓：4周腎功效未見恢復(fù)AKI與CRF難以判別AKI腎活檢指征第28頁診療與判別診療診療步驟是否存在

13、AKI是否存在腎前性原因？是否存在腎后性原因是哪種腎實質(zhì)性原因？第29頁ATN與慢性腎臟?。–KD）判別診療與判別診療CKD病史或存在CKD易患原因腎臟大小貧血電解質(zhì)尿常規(guī)第30頁ATN與腎前性氮質(zhì)血癥判別診療與判別診療久不緩解將發(fā)展呈ANT補液試驗?zāi)蛞悍治龅?1頁判別腎前性AKI與ATN尿液診療指標(biāo)診療與判別診療診療指標(biāo)腎前性AKIATN尿沉渣透明管型棕色顆粒管型尿比重 1.020500204020尿鈉濃度(mmol/L)40腎衰指數(shù)1鈉排泄分?jǐn)?shù)（）1注：腎衰指數(shù) 鈉排泄分?jǐn)?shù) 100% 第32頁診療與判別診療與腎后性氮質(zhì)血癥判別有尿路梗阻病因梗阻解除后好轉(zhuǎn)影像學(xué)檢驗提醒梗阻改變與其它腎性AK

14、I判別腎活檢是判別診療金標(biāo)準(zhǔn)第33頁治療與預(yù)后治療標(biāo)準(zhǔn)針對病因早期預(yù)防早期治療及時腎替換治療一級預(yù)防二級預(yù)防第34頁治療及預(yù)后盡早糾正可逆原因糾正血容量不足，抗休克，抗感染防止腎毒性物質(zhì)應(yīng)用及時去除尿路梗阻維持體液平衡每日進(jìn)液量 = 前一日尿量 500ml第35頁治療及預(yù)后營養(yǎng)支持治療每日所需能量147kJ（35kcal）/（kgd）主要由碳水化合物和脂肪供給蛋白質(zhì)攝入量0.8g/(kgd)針對各項臨床癥狀和并發(fā)癥治療高鉀血癥水電解質(zhì)紊亂酸中毒抗感染治療第36頁腎臟替換治療治療及預(yù)后血液透析間歇性血液透析（IHD）連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT)腹膜透析第37頁腎臟替換治療指征治療及預(yù)后嚴(yán)重高鉀

15、血癥（6.5mmol/L）代謝性酸中毒（pH7.15)容量負(fù)荷過重對利尿藥治療無效心包炎嚴(yán)重腦病第38頁血液透析與腹膜透析選擇適應(yīng)證治療及預(yù)后適合血液透析患者適合腹膜透析患者病情危重者高分解型非高分解型心功效尚穩(wěn)定者心功效欠佳，有心律失?；蚋邏浩驼吒骨挥醒装Y后廣泛黏連血管通路建立困難者肺功效不全呼吸困難者有活動性出血、全身肝素化有禁忌者診療不明腹部臟器損傷者，或近期手術(shù)者兒童患者、老年病人腹部皮膚感染者，無法置管者第39頁IHD與CRRT治療及預(yù)后CRRT遲緩連續(xù)液體及溶質(zhì)去除，血流動力學(xué)更穩(wěn)定最終可取得更多液體去除和更持久溶質(zhì)控制適合用于多器官功效衰竭患者CRRT較IHD部分受益第40頁治

16、療及預(yù)后多尿期防止電解質(zhì)紊亂，不液、補充電解質(zhì)并發(fā)癥治療恢復(fù)期維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定防止使用腎毒性藥品定時隨訪第41頁AKI預(yù)后與病因及并發(fā)癥嚴(yán)重程度相關(guān)治療及預(yù)后腎前性：腎功效多恢復(fù)，死亡率小于10%腎后性：腎功效多恢復(fù)腎性：無并發(fā)癥：死亡率10%30%合并多臟器衰竭：死亡率30%80%部分腎功效不能完全恢復(fù)CKD患者：加緊進(jìn)入終末期腎病第42頁病例分析（1）病例摘要： 患者，女性，23歲，因“自服潔廁劑后惡心、嘔吐3天，少尿1天”就診。 患者入院前3天與家人吵架后自服“潔廁劑（含強酸、萘及香料） ”2口，約20ml，其后出現(xiàn)咽痛、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無腹痛、腹脹、腹瀉，服后2小時家眷發(fā)覺急診我院急

17、診科，給予洗胃、護(hù)胃、保肝等處理后（詳細(xì)不詳），門診查急診生化肝功、腎功均正常，拒絕住院。1天前出現(xiàn)少尿，天天約200ml左右，但無浮腫，無心悸、胸悶，再次就診我院，門診查腎功效結(jié)果示：“尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ”，門診擬“潔廁劑中毒，急性腎損傷”收入我科。起病以來，無畏冷、發(fā)燒，無口干、乏力?；颊呔?、食欲、睡眠均差，未解大便，小便如上述，體重?zé)o顯著增減。 既往史：素健。第43頁病例分析（2） 查體：T：36.3 P：82次/分 R：20次/分 BP：109/73mmHg 。神志清楚，查體合作，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈

18、敏。口唇紅潤，口腔粘膜無破損，伸舌居中，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，無抵抗感，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。叩診心濁音界無擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，未聞及雜音，無心包摩擦音。腹肌軟，未觸及異常腫塊，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，胃泡鼓音區(qū)存在，肝、脾區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。四肢活動無受限，雙下肢無浮腫。生理反射存在，巴彬斯基征、克氏征、布氏征等病理反射未引出。 第44頁病例分析（3） 輔助檢驗：2016-08-28本院門診查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等未見異常，急診生化：K3.4mmol/L，余未見異常。血常規(guī)+CRP（2016-08-31）：白細(xì)胞計數(shù) 9.3109/L，中性粒細(xì)胞比率 64.7%，紅細(xì)胞計數(shù) 3.791012/L，血紅蛋白 111g/L，紅細(xì)胞比積 31.8%，血小板計數(shù) 183109/L，c-反應(yīng)蛋白 81.81mg/L；尿常規(guī)：尿糖1