外科學(xué)腹部損傷2課時(shí)

1、腹部損傷 Abdominal Trauma Chen Yongjun MD Department of SurgeryRuiJin Hospital2014.5.21概論Conspectus 按皮膚是否完整分： （Open or Closed）閉合性損傷開放性損傷腹部損傷分類Sorts of Abdominal Injury按原因分類鈍器傷：打傷、擠壓、爆炸Blunt Abdominal Trauma = 66-75%Most Commonly Injured Organs1. Spleen2. Liver3. Small Intestine4. Large IntestineTwo Prim

2、ary MechanismsCompression擠壓Deceleration減速Blunt Abdominal Trauma按原因分類銳器傷：刺傷、槍彈傷多為開放性損傷腹部沖擊傷原因：爆心處的壓力和溫度急劇上升，并借 周圍介質(zhì)迅速向四周傳播，從而形成了一 種高壓與高速的波；病理改變：肝脾包膜下出血、血腫、破裂， 腸管漿膜下出血、撕裂、破裂、穿孔，膀 胱破裂；癥狀和體征：腹痛、惡心嘔吐、休克、腹膜 刺激征。醫(yī)源性損傷： 穿刺、內(nèi)鏡、 刮宮、手術(shù)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救：快搶、快救、快送現(xiàn)場(chǎng)急救基本措施：“ABC” Airway 氣道 Birthing 呼吸 Circulation 循環(huán)優(yōu)先搶救： 心搏驟

3、停、窒息、大出血、開放性氣胸、 休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出檢查與診斷Examination and Diagnosis注意事項(xiàng) 危重情況立即搶救 如:窒息、大出血等 檢查動(dòng)作應(yīng)恰巧， 避免加重?fù)p傷 仔細(xì)尋找隱蔽的損傷 如：左下胸部傷，肋骨有骨折時(shí) 多個(gè)病人時(shí)，不忽視不出聲的病人 治療過程中密切觀察一般情況： 面色、表情精神狀態(tài)、體位生命體征： 呼吸、脈搏、血壓腹部情況： 胸腹部傷口、腹痛臨床表現(xiàn)受傷史： 致傷原因、方式、傷情變化、 急救處理既往史創(chuàng)傷的診斷了解受傷史和體檢往往和必要的治療同時(shí)進(jìn)行。開放性損傷從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否需剖腹探查；如無法判斷是否有內(nèi)臟損傷，生命體征穩(wěn)定

4、時(shí)，先行影像學(xué)檢查；如生命體征不穩(wěn)定，直接送手術(shù)室。閉合性損傷的診斷 判斷有無內(nèi)臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者；腹部劇痛伴消化道癥狀；有腹膜刺激征；有便血、嘔血、尿血。 一般情況General Observation：一般情況可以 明確反映臨床情況的嚴(yán)重性，大部分患者盡管感 到不舒服缺仍然能夠保持平靜。真正不能合作的 患者多有缺氧，往往因失血或失液致大腦供血不 足，已是休克或休克前期。 全身癥狀Systemic Signs：包括狀態(tài)、面色、應(yīng) 答情況以及脈搏、呼吸頻率、體溫等。體檢： 全身情況注意精神狀態(tài)和生命體征局部體征 望、觸、叩、聽腹部情況Abdominal

5、 Observation： 在觸診之前應(yīng)仔細(xì)觀察腹部，包括外形、 傷痕、傷口、腹式呼吸等 觸診檢查有無壓痛、腹膜刺激征、包塊等輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 電解質(zhì)、腎功能檢查 穿刺和導(dǎo)管 診斷性穿刺 深靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)尿管鎖骨下靜脈穿刺置管開放深靜脈股靜脈穿刺置管診斷性腹腔灌洗Diagnostic peritoneal lavage有助于閉合性損傷的診斷Diagnostic peritoneal lavage helps determine whether an intra-abdominal injury exists and whether sugery is required. Using

6、local anesthesia, the surgeon makes a small incision in the abdomen just below the umbilicus. A catheter is introduced through the incision into the abdomen. Saline is infused into the abdomen through the catheter, and then removed. 影像學(xué)檢查： X線平片、CT、 B超、DSAEmergency Department ManagementDecision TreeU

7、nstable Pt. Positive FAST Neg. FAST + Hypotension Stable OR OR CT ObserveBlunt Abdominal TraumaFocused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) is a limited ultrasound examination directed solely at identifying the presence of free intraperitoneal fluid. In the context of traumatic injury, free

8、fluid is usually due to haemorrhage and contributes to the assessment of the circulation. 腹部損傷的主要死因： 膿毒癥 大出血 如果診斷是不確定的，那么剖腹探查是可行的。它可能挽救人命，也可能進(jìn)一步取得有用的發(fā)現(xiàn)。History and physical exam are more important than testsMaking the decision to operate is much more important than making the diagnosisTreatment is o

9、ften (BUT NOT ALWAYS) surgicalSummary論外科醫(yī)生的技術(shù)訓(xùn)練和專業(yè)修養(yǎng) 掌握四個(gè)基本技能（CASE）C-Concept概念A(yù)-Anatomy解剖S-Skills技巧E-Emergency應(yīng)急避免三件事（NOT） N-Nothing to find開空手術(shù) O-Foreign Object遺留異物 T-Die on Table 病人死于手術(shù)臺(tái) 常見內(nèi)臟損傷Injury of viscera脾破裂Injury of spleen在腹部閉合性損傷中，脾破裂占內(nèi)臟損傷的首位。左季肋區(qū)受暴力或擠壓傷時(shí)，一定要高度警惕是否伴有脾臟破裂的可能.臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛：突發(fā)性左上

10、腹痛，可伴有左肩放射痛，嚴(yán) 重時(shí)伴有里急后重感；休克：輕度僅表現(xiàn)為面色 蒼白，出冷汗或脈率加速，出血明顯時(shí)可有煩躁及 血壓下降等征象。體征：可出現(xiàn)左上腹壓痛、肌緊張及很明顯的反跳痛等腹 膜刺激癥，甚至出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。I Haematoma subcapsular, 10% surface area laceration capsular tear, 1cm parenchymal depth 1cm parenchymal depth II Haematoma subcapsular, 10-50% surface area intraparenchymal, 50% surface

11、area or expanding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma. Intraparencymal haematoma 5cm Laceration 3cm parenchymal depth or involving trabecular vessels IV Laceration Laceration of segmental or hilar vessels producing major devascularization (25% of spleen) V Laceration Completely shattered

12、spleen Vascular Hilar vascular injury which devascularized spleen 脾臟損傷分級(jí)Grade Injury Description美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)AAST Organ Injury Scale輔助檢查 臨床懷疑有脾破裂可能時(shí)，應(yīng)首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液時(shí)即可確診。但對(duì)一些不典型病例，特別是在復(fù)合傷或自發(fā)性脾破裂時(shí)，往往容易漏診，除留下作嚴(yán)密臨床觀察外，可考慮選用下列一些診斷手段： CT檢查：對(duì)外傷性脾破裂的診斷和手術(shù)指征的掌 握有著很大的價(jià)值，如包膜下血腫未超過表面積 的50，或脾實(shí)質(zhì)裂傷深度未超過3cm，則保守 治療成功的可能

13、性相當(dāng)大。 超聲檢查，亦有助診斷。 X線檢查可見左膈抬高，活動(dòng)受限；有時(shí)可見左 肋骨骨折。 診斷性腹腔灌洗：若反復(fù)穿刺未得肯定性結(jié)果， 可行腹腔灌洗術(shù)。 動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積。 腹腔鏡檢查，尤其在復(fù)合傷或病人處于昏迷狀態(tài) 時(shí)為進(jìn)一步排除脾破裂可考慮使用。 選擇性脾動(dòng)脈造影，有時(shí)與栓塞止血一起應(yīng)用。治療原則絕大部分病人應(yīng)首選剖腹探查術(shù)，如術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并有其他臟器損傷，則行脾切除術(shù)；如情況良好，可試行保脾術(shù)。如血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)CT證實(shí)為單純的脾臟損傷時(shí)，可在密切觀察下試行保守治療。如果血腫有增大的趨勢(shì)，有條件者可行選擇性脾動(dòng)脈栓塞止血，否則，行剖腹探查術(shù)。手術(shù)方法1、脾修補(bǔ)術(shù)只要

14、解剖、生理?xiàng)l件允許，從手術(shù)時(shí)不慎引起的脾包膜撕脫傷至包膜下血腫或淺的脾實(shí)質(zhì)破裂未累及脾門者均可應(yīng)用。縫補(bǔ)時(shí)，主張進(jìn)、出針均經(jīng)過帶蒂大網(wǎng)膜并以此作填塞用。手術(shù)結(jié)束后，置脾于原位觀察20鐘，一般不置引流。2、脾部分切除術(shù)行脾部分切除術(shù)的指征為： 脾的局限性不規(guī)則破裂； 脾破裂 修補(bǔ)后仍有滲血； 破裂部分血供中斷而使該段脾組織失活者。根據(jù)近年來對(duì)脾血管分級(jí)的研究，可做節(jié)段性上葉、中葉、下葉或次全(75%)脾切除。但需強(qiáng)調(diào)： 殘脾必須血供良好，并不少于25； 由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多，故只有在患者情況穩(wěn)定、術(shù)者操作熟練時(shí)才能進(jìn)行。 3、全脾切除后自體脾組織種植全脾切除的指征是： 粉碎性脾破裂，脾蒂斷

15、裂； 伴有威脅生命的復(fù)合或開放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)者； 合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者； 病理性脾破裂； 試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者； 老年患者。自體脾組織種植的價(jià)值，在兒童中已較為肯定，可切取4cm4cm0.3cm脾組織片漂洗后置于網(wǎng)膜囊中，銀夾標(biāo)記。4、其他肝破裂Injury of liver在腹部臟器損傷中，肝外傷的發(fā)生率僅次于脾損傷，其中嚴(yán)重肝外傷的傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，死亡率高居不下，因而此類損傷的處理顯得非常重要。 美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)AAST Organ Injury Scale - Liver Injury Grade Injury Description I Haemat

16、omaSubcapsular, 10% surface area Laceration Capsular tear, 1cm parenchymal depthII Haematoma Subcapsular, 10-50% surface area Intraparenchymal, 10cm diameterLaceration 1-3cm parenchymal depth, 50% surface area or expanding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma Intraparencymal haematoma 10cm

17、 or expanding Laceration 3cm parenchymal depth IV Laceration Parenchymal disruption involving 25-75% of hepatic lobe or 1-3 Coinauds segments in a single lobe V Laceration Parenchymal disruption involving 75% of hepatic lobe or 3 Coinauds segments within a single lobe Vascular Juxtahepatic venous in

18、juries ie. retrohepatic vena cava/central major hepatic veins VI Vascular Hepatic Avulsion 通常采用右上腹部J形切口進(jìn)腹，迅速探明出血部位和程度以及是否有其它臟器損傷，首先阻斷第一肝門，以干紗布填壓肝臟出血部位，暫時(shí)止血。隨后將腹腔內(nèi)積血抽吸干凈。游離肝周韌帶，必要時(shí)同時(shí)游離肝周血管(肝上、肝下下腔靜脈)，置血管阻斷帶備用。仔細(xì)解剖和分離肝臟破裂口處組織，見破裂的肝臟血管和膽管予以分別處理或進(jìn)行肝切除術(shù)。 嚴(yán)重的肝外傷手術(shù)治療的原則是：直接止血；控制膽漏；清除失活的肝組織；適當(dāng)肝床引流。 手術(shù)治療Grad

19、e Argon beam repair of lacerated liver氬氣電刀燒灼肝臟撕裂面處理方法Grade- 肝單純縫合Grade 用大網(wǎng)膜填塞后縫合或部分肝切除Grade - 肝切除或紗布?jí)K填塞Grade 胰腺損傷Injury of pancreas胰腺損傷原因多為方向盤、車把等物體撞擊上腹部所致的。損傷機(jī)制是直接暴力作用于上腹部或季肋部并傳至胰腺，使胰腺壓在硬且固定的脊椎上而受傷或離斷。 上腹部外傷史；上腹部疼痛；淀粉酶升高，8%病例 為真性胰腺損傷；40%胰腺損傷病例不升高；腹部平片：表現(xiàn)為后腹膜氣體，陽(yáng)性率為18%；胰腺CT掃描；敏感性和特異性超過80%；其他影像學(xué)檢查，如E

20、RCP、B超等。診斷圖1 胰腺表淺挫裂傷，行局部引流 圖2 深部裂傷 圖3 縫補(bǔ)后引流 圖4 胰尾嚴(yán)重挫裂傷 圖5 胰腺遠(yuǎn)段切除，近端斷面封閉 （殘余胰腺必須20） 圖6 胰頸部斷裂 圖7 胰近端封閉， 遠(yuǎn)端空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 圖8 胰腺斷裂， 圖9 胰腺近端空腸 兩端分別與空腸行Roux-en-Y吻合 Roux-en-Y吻合術(shù) 圖10 胰體部裂傷伴主胰管破裂 圖11 覆蓋式胰腺空腸 Roux-en-Y吻合術(shù) 圖12 胰頭、十二指腸破裂 圖13 胰頭十二指腸空腸 伴有膽總管和主胰管斷裂 覆蓋式Roux-en-Y吻合術(shù)胰瘺，發(fā)生率為1035，小于200ml/天，損傷后兩周自愈，大于70

21、0ml/天需外科處理；胰腺周圍膿腫，常需外科引流；繼發(fā)性出血，手術(shù)止血或介入治療；胰腺假性囊腫，累及主胰管或穿刺引流兩周不愈需手術(shù)治療；胰腺炎，保守治療。胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥胃和十二指腸損傷十二指腸損傷十二指腸大部分位于腹膜后，診斷和處理較困難；處理不當(dāng)容易引起十二指腸漏致感染、出血和衰竭；全身抗休克和及時(shí)得當(dāng)?shù)氖中g(shù)是治療關(guān)鍵。小腸破裂結(jié)、直腸破裂大部分病人需先行腸造口術(shù)。膈肌破裂腹膜后血腫Damage Control Surgery Damage control surgery is one of the major advances in surgical technique in the past 20 years. The principles of damage control