傳染性單核細(xì)胞增多癥

1、病例分享第1頁(yè)蒯XX，男，23歲，學(xué)生主訴：間斷發(fā)燒、咽痛10天，氣緊伴全身麻木2小時(shí)。于-4-21 22:35入我院急診。主訴：第2頁(yè)年4月11日始間斷出現(xiàn)發(fā)燒，伴咽部疼痛，測(cè)體溫最高達(dá)40，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸憋、氣緊，無(wú)惡心、嘔吐等，給予柴胡、安痛定、炎琥寧等對(duì)癥治療，效差；4月14日就診于山大一院急診科，查體扁桃體II度腫大，咽部充血，考慮扁桃體炎，給予頭孢類抗生素治療3天，效差，后自行口服中藥體溫逐步降至正常，咽痛緩解。4月21日20:00左右突感氣緊，伴全身發(fā)麻，四肢無(wú)力，癥狀連續(xù)不緩解，遂就診于我院急診?，F(xiàn)病史：第3頁(yè)既往：體健查體：體溫36.5，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血

2、壓131/78mmHg神清語(yǔ)利，查體合作，氣緊貌，全身皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部充血，扁桃體II度腫大，心肺腹（），雙下肢無(wú)水腫。既往史、查體：第4頁(yè)血常規(guī)（-4-14 山大一院）：白細(xì)胞3.07109/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比21.5%；胸片（-4-14 山大一院）：雙肺紋理稍重，心膈未見(jiàn)顯著異常；血?dú)夥治觯?4-21 我院）：PH：7.751，PCO2：12.9mmHg，PO2：114mmHg，K：2.9mmHg，HCO3-：17.9mmol/L。輔助檢驗(yàn)：第5頁(yè)初步診療： 發(fā)燒待診 急性扁桃體炎 呼吸性堿中毒 電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥初步診療：第6頁(yè)

3、1.監(jiān)護(hù)、吸氧、臥床休息、戴口罩2.布地奈德霧化3.補(bǔ)鉀（口服+靜脈）約1小時(shí)后患者氣緊、全身發(fā)麻、四肢無(wú)力癥狀基本消失，仍感咽痛.初步治療：第7頁(yè)化驗(yàn)：血常規(guī)：白細(xì)胞2.7109/L，紅細(xì)胞5.281012/L，血紅蛋白165g/L，血小板70.0109/L，淋巴細(xì)胞百分比54.4%，中性粒細(xì)胞百分比14.9%，單核細(xì)胞百分比30.3%，CRP：2.81%；生化：AST：354.9U/L，K：3.27mmol/L，Na：133mmol/L，CI：95mmol/L，Ca：1.78mmol/L，CK：1415.16U/L，CKMB：80.1U/L，LDH：1088.4U/L，HBDH：694.4

4、U/L，淀粉酶236.3U/L，PCT：0.41ng/ml；尿淀粉酶：1104.7U/L；心肺四項(xiàng)：CK-MB：3.13ng/ml，Myo：194.73ng/ml，cTnI：0.04ng/ml，BNP：7.1pg/ml；尿常規(guī)：白細(xì)胞（），糖（+），潛血（+），蛋白（+），酮體（），尿膽原（+），膽紅素（），鏡檢白細(xì)胞1-3/HP；凝血未見(jiàn)顯著異常；第8頁(yè)心電圖：第9頁(yè)腹部B超（床旁）：1.脂肪肝（輕度） 肝大2.膽囊飲水后3.胰、脾、雙腎、腹腔未見(jiàn)顯著異常第10頁(yè)胸部CT：第11頁(yè)胸部CT：第12頁(yè)會(huì)診：耳鼻喉科：急性扁桃體炎？提議：布地奈德霧化、阿奇霉素抗感染、康復(fù)新液、替硝唑漱口；普外科

5、：腹部查體（），提議復(fù)查血、尿淀粉酶，脂肪酶，必要時(shí)查腹部CT；第13頁(yè)補(bǔ)充診療：15423發(fā)燒、咽痛肝功效異常，肝大血常規(guī)淋巴細(xì)胞百分比增高心肌酶異常尿常規(guī)異常傳染性單核細(xì)胞增多癥？第14頁(yè)后續(xù)治療：給予糾正電解質(zhì)紊亂、霧化、保肝、阿奇霉素+阿昔洛韋抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。完善肝功效、呼吸道病毒九聯(lián)檢、EB病毒+巨細(xì)胞病毒DNA、肝炎分型、外周血涂片、腹部CT 等相關(guān)檢驗(yàn)，復(fù)查異常指標(biāo)。第15頁(yè)化驗(yàn)結(jié)果改變：血常規(guī)WBC109/LRBC1012/LHBg/LPLT109/L淋巴（%）單核（%）中性（%）CRP4-212.75.281657054.430.314.9N4-221.464.491

6、437442(N)34.922.4N第16頁(yè)化驗(yàn)結(jié)果改變：生化ALTASTALPGGT總蛋白白蛋白CrBUN總膽固醇甘油三脂4-21 354.9 75.324.35 4-22 331.7 4-22 272.5484.414938751.326.8 4.464.774-25 452.3 234 176 461 53.1 29.8 第17頁(yè)化驗(yàn)結(jié)果改變：生化KNaCICaCrBUN4-213.27133951.7875.324.354-223.09131.0951.67 4-223.65134.0101.01.69 第18頁(yè)化驗(yàn)結(jié)果改變：生化CKCK-MBLDHHBDH血淀粉酶（35-135）血脂

7、肪酶（0-60）尿淀粉酶（0-500）4-211415.1680.11088.4694.4236.3 1104.74-221135.6758.5895.0554.0192.4 4-23 217295.1720.24-25357.022.4555.0357.0193300.0第19頁(yè)呼吸道病毒九聯(lián)檢：（-）EB病毒+巨細(xì)胞病毒DNA：（-）肝炎分型：（-）腹部CT：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)顯著異常。其它：第20頁(yè)外周血涂片：第21頁(yè)4-25轉(zhuǎn)消化科繼續(xù)治療：給予利巴韋林、還原型谷胱甘肽、熊去氧膽酸、氯化鉀、美托洛爾等對(duì)癥治療；同時(shí)行便常規(guī)、便培養(yǎng)、甲胎蛋白、癌胚抗原、自免肝系列等化驗(yàn)。第22頁(yè)血

8、常規(guī)WBC109/LRBC1012/LHBg/LPLT109/L淋巴（%）單核（%）中性（%）CRP4-212.75.281657054.430.314.9N4-221.464.491437442(N)34.922.4N 4-26 5.05 4.92 149.0 367.0 41.4 17.8 40.25-3NNNNNNN化驗(yàn)結(jié)果改變：第23頁(yè)生化KNaCICaCrBUN4-213.27133951.7875.324.354-223.09131.0951.67 4-223.65134.0101.01.69 4-26 N N N N 4-30N化驗(yàn)結(jié)果改變：第24頁(yè)生化ALTASTALPGGT總

9、蛋白白蛋白4-21 354.9 4-22 331.7 4-22 272.5484.414938751.326.84-25 452.3 234 176 461 53.1 29.8 4-30263.194.9N37.65-3120.7N化驗(yàn)結(jié)果改變：第25頁(yè)生化CKCK-MBLDHHBDH血淀粉酶血脂肪酶尿淀粉酶4-211415.1680.11088.4694.4236.3 1104.74-221135.6758.5895.0554.0192.4 4-23 217295.1720.24-25357.022.4555.0357.0193N4-30NN2672065-3N化驗(yàn)結(jié)果改變：第26頁(yè)便常規(guī)（

10、-）便培養(yǎng)（-）甲胎蛋白：（-）；癌胚抗原：（-）；CA199：（-）自免肝六項(xiàng)：（-）復(fù)查尿常規(guī)、心肺四項(xiàng)：（-）其它：第27頁(yè)轉(zhuǎn)歸：不適癥狀好轉(zhuǎn)，于-5-4出院。第28頁(yè)傳染性單核細(xì)胞增多癥診療是否成立成立不成立電解質(zhì)？胰酶？診療？疑問(wèn)：第29頁(yè)傳染性單核細(xì)胞增多癥Infectious Mononucleosis第30頁(yè)是由EB病毒感染引發(fā)急性傳染??；經(jīng)典臨床三聯(lián)征：發(fā)燒、咽峽炎和淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大，外周淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞增高；經(jīng)口親密接觸是本病主要傳輸路徑。自限性，多數(shù)預(yù)后良好定義:第31頁(yè)病原學(xué)：EBV有5種抗原成份，均能產(chǎn)生各自對(duì)應(yīng)抗體：衣殼抗原（VCA）：可產(chǎn)生IgM和

11、IgG抗體早期抗原（EA）：是EBV進(jìn)入增殖性周期早期形成一個(gè)抗原關(guān)鍵抗原（EBNA）淋巴細(xì)胞決定膜抗原（LYDMA）膜抗原（MA）第32頁(yè)特異性抗體產(chǎn)生時(shí)間及臨床意義：抗體類型出現(xiàn)時(shí)間連續(xù)存在時(shí)間臨床意義VCA-IgM早期出現(xiàn)連續(xù)12月新近感染VCA-IgG出現(xiàn)稍遲連續(xù)多年不能區(qū)分既往或新近感染EA-IgG發(fā)病后34周達(dá)高峰連續(xù)36月新近感染或EBV活躍增殖標(biāo)志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG發(fā)病后34周出現(xiàn)連續(xù)終生既往感染標(biāo)志第33頁(yè)主要病理特征是淋巴網(wǎng)狀組織良性增生，淋巴結(jié)腫大，不形成膿腫，以副皮質(zhì)區(qū)（T淋巴細(xì)胞）增生顯著。全身臟器如淋巴結(jié)、扁桃體、肝、脾、心肌、腎、肺、皮

12、膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均可有充血、水腫和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為異性多形性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病理表現(xiàn)：第34頁(yè)1、潛伏期：兒童911天，成人通常為47周。2、經(jīng)典表現(xiàn)：(1)發(fā)燒：可高達(dá)38-40，熱程不一，數(shù)日至數(shù)周，也有長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月者；(2)頸部淋巴結(jié)腫大：70%病例可見(jiàn)，本病特征之一；(3)咽峽炎：大多數(shù)病例可見(jiàn)咽部充血，部分可見(jiàn)分泌物附著；臨床表現(xiàn)：第35頁(yè)(4)肝脾腫大：僅10%患者出現(xiàn)肝腫大，肝功效異常者則可達(dá)2/3；50%以上患者有輕度脾腫大，偶可發(fā)生脾破裂；(5)眼瞼浮腫：50%病例可見(jiàn)；(6)皮疹：10%病例可見(jiàn)，皮疹為非特異性。臨床表現(xiàn)：第36頁(yè)第37頁(yè)1.呼吸系統(tǒng)：約30%患者可并發(fā)

13、咽部細(xì)菌感染； 2.泌尿系統(tǒng)：部分患者類似腎炎改變，病變多為可逆性； 3.心血管系統(tǒng)：并發(fā)心肌炎者約占6%，心電圖示T波倒置、低平及P-R間期延長(zhǎng)； 4.神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)病變，發(fā)生率約為1%；5.其它：脾破裂、溶血性貧血、胃腸道出血、腮腺腫大等。傳單并發(fā)癥：第38頁(yè)血常規(guī):早期白細(xì)胞總數(shù)可正常或偏低，以后逐步升高；異型淋巴細(xì)胞增多：異型淋巴細(xì)胞超出10%或其絕對(duì)數(shù)超出1.0109/L，含有診療價(jià)值；常見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)降低；骨髓象：通常無(wú)特征性改變?cè)囼?yàn)室檢驗(yàn)：第39頁(yè)嗜異性凝集試驗(yàn) 病人血清中IgM嗜異性抗體在病程第12周出現(xiàn)，連續(xù)約6個(gè)月；檢測(cè)效價(jià)高于164有診療意義，若

14、逐周測(cè)定效價(jià)上升4倍以上則意義更大。EBV特異性抗體:急性感染早期：衣殼抗原(VCA)抗體lgG、lgM;急性感染晚期：抗早期抗原(EA)抗體出現(xiàn);恢復(fù)期晚期：抗核抗原(NA)抗體產(chǎn)生。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：第40頁(yè)診療：1.臨床癥狀:以下癥狀最少3項(xiàng)以上：發(fā)燒；咽炎、扁桃體炎；頸部淋巴結(jié)腫大；肝大；脾大2.血象檢驗(yàn)：白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞50% 異型淋巴細(xì)胞10%3.EB病毒抗體檢驗(yàn)4.EB病毒DNA檢驗(yàn)陽(yáng)性5.EB病毒抗原檢驗(yàn)：鼻咽拭子直接測(cè)定抗原陽(yáng)性符合上述臨床癥狀和血象檢驗(yàn)，同時(shí)具備第35項(xiàng)之一，可確診。第41頁(yè)主要為抗病毒治療及對(duì)癥治療更昔洛韋、阿昔洛韋、干擾素等?？咕幤穬H用于咽或扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時(shí)。重型患者應(yīng)用短療程腎上腺皮質(zhì)激素可顯著減輕癥狀。本病多為自限性，預(yù)后良好。治療：第42頁(yè)總結(jié)：1.該病例診療傳染性單核細(xì)胞增多癥證據(jù)不充分；2.肝功效異常：患者既往服用柴胡、安痛定、炎琥寧、中藥（成份不詳）等各種藥品，查閱資料后考慮不能排除藥品性肝損害可能；3.心肌酶、胰酶異常：病毒感染繼發(fā)造成1、過(guò)敏反應(yīng)： 可表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、斑丘疹、嚴(yán)重甚至呼吸困難、水腫、過(guò)敏性休克，多在首次用藥出現(xiàn)；2、消化道反應(yīng)： 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，也有肝功效損害報(bào)道；3