持續(xù)性植物狀態(tài)的診治

1、連續(xù)性植物狀態(tài)(Persistentive Vegetatives State)診治 神經(jīng)外科 曾高10/10/第1頁植物狀態(tài)診療標(biāo)準(zhǔn)(1)本身無意識,對外界無反應(yīng)(2)對視、聽、觸及有害刺激無精神行為反應(yīng)(3)無交流表示能力(4)睡眠-睜眼周期存在(5)腦皮質(zhì)功效喪失,下丘腦、腦干功效存在(6)大小便失禁(7)顱神經(jīng)及脊髓反射存在，但易變動(8)腦電活動、腦干誘發(fā)電位存在10/10/第2頁患者無認(rèn)知功效，無遵命動作，但有反射活動可有沒有意識睜眼、瞬目、磨牙、哈欠、吞咽有睡眠-覺醒周期，腦干功效存在*植物狀態(tài)在3個月以上可診療為“連續(xù)性植物狀態(tài)(Persistentive Vegetative

2、s State)”超出 1年稱“永久性植物狀態(tài)”10/10/第3頁據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腦復(fù)蘇專業(yè)組1996年制訂認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令保持自主呼吸和血壓有睡眠-醒覺周期不能理解和表達(dá)語言能自動睜眼或刺激下睜眼可有無目性眼球跟蹤運動丘腦下部及腦干功能基本保存 以上癥狀持續(xù)1個月以上持續(xù)性植物狀態(tài)10/10/第4頁重型顱腦傷后出現(xiàn)連續(xù)性植物狀態(tài)發(fā)生率可高達(dá)14%額頂顳葉聯(lián)合區(qū)、腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)軸索損傷所致，與認(rèn)知功效解剖學(xué)基礎(chǔ)符合頭顱MRI可見大腦半球內(nèi)多發(fā)性軟化灶，可伴發(fā)腦積水（交通性）、硬膜下積液*PVS醒覺恢復(fù)可能性很小，VS在6個月以上者，僅6%恢復(fù)清醒可能性10/10/第5頁判別

3、診療 植物狀態(tài)首先必須與長久昏迷及腦死亡相判別 昏迷時間在 1個月之內(nèi)稱 “連續(xù)狀態(tài)”，連續(xù)昏迷1個月以上稱為長久昏迷 *與植物狀態(tài)不一樣是睡眠-睜眼周期、呼吸功效不一樣程度受抑制 10/10/第6頁腦死亡診療標(biāo)準(zhǔn) 深昏迷 自主呼吸停頓 腦干反射消失: 瞳孔對光反射消失 角膜反射消失 頭眼反射消失 眼前庭反射消失 咽反射消失 咳嗽反射消失 EEG、腦干誘發(fā)電位協(xié)診10/10/第7頁*腦死亡與植物狀態(tài)根本區(qū)分在于無睡眠-睜眼周期及自主呼吸，尤其是無腦電、腦干誘發(fā)電位*延髓功效指標(biāo):自主呼吸誘發(fā)試驗:清理呼吸道，呼吸機(jī)給予純氧10min,停頓呼吸機(jī)使用35min，監(jiān)測自主呼吸及氧分壓阿托品試驗:靜

4、注阿托品2mg，監(jiān)測用藥前和用藥后10min內(nèi)心率/min增加次數(shù)*脊髓活動不是腦死亡必須評定指標(biāo)，腦死亡時肌腱反射、腹壁反射以及頸以下對疼痛刺激反應(yīng)能夠消失，也能夠存在 10/10/第8頁PSV功效障礙平面 自上而下分為 皮質(zhì)皮質(zhì)下平面 間腦平面 間腦中腦平面 中腦平面 橋腦平面 延髓平面10/10/第9頁損傷平面腦干反射皮質(zhì)皮質(zhì)下平面掌頦反射間腦平面睫脊反射間腦中腦平面額眼輪匝肌反射、垂直頭眼反射中腦平面瞳孔對光反射、角膜下頜反射橋腦平面角膜反射、嚼肌反射、水平頭眼反射延髓平面眼心反射10/10/第10頁 生理反射（一） 睫脊反射：刺激鎖骨上區(qū)皮膚引發(fā)同側(cè)瞳孔擴(kuò)大額眼輪匝肌反射：用拇指向外

5、上方牽開患者眉梢外側(cè)皮膚，并用叩診錘輕叩拇指導(dǎo)起同側(cè)眼輪匝肌收縮眉間反射：以叩診錘輕輕叩擊兩眉之間部位，可見兩眼輪匝肌收縮兩眼瞼閉合 垂直頭眼反射：頭俯仰時雙眼球與頭運動方向呈反方向上下垂直運動10/10/第11頁慣用腦干反射評分全部存在 5分睫毛反射消失 4分角膜反射消失 3分眼腦及前庭反射消失 2分上述反射消失 1分10/10/第12頁 生理反射（二） 瞳孔對光反射：光刺激引發(fā)瞳孔縮小 角膜反射：輕觸角膜引發(fā)閉目 嚼肌反射：叩擊頦部引發(fā)咬合動作 水平頭眼反射:頭左右運動時雙眼呈反方向水平移動 眼心反射：壓迫眼球引發(fā)心率減慢10/10/第13頁瞳孔對光反射原理：光刺激由視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉

6、、兩側(cè)視束抵達(dá)頂蓋前區(qū)雙側(cè)艾魏核，發(fā)出沖動沿兩側(cè)動眼神經(jīng)中副交感纖維傳至兩側(cè)瞳孔括約肌，引發(fā)瞳孔對光反射瞳孔對光反射程度描述為:靈敏、遲鈍、消失10/10/第14頁瞳孔生理改變正常瞳孔大小與年紀(jì)、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等原因相關(guān)1歲以內(nèi)嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時期，以后伴隨生長發(fā)育逐步變小近視眼瞳孔大于遠(yuǎn)視眼交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為驚慌不安、疼痛時,瞳孔會擴(kuò)大副交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞 動、睡眠等，瞳孔會變小 10/10/第15頁瞳孔改變臨床意義單眼瞳孔縮小提醒早期顱內(nèi)壓增高,瞳孔側(cè)為病變側(cè)單眼瞳孔中度擴(kuò)大,對光反射減弱,提醒顱內(nèi)高壓發(fā)展期,瞳孔側(cè)為病變側(cè)單眼瞳孔擴(kuò)大,

7、對光反射消失,提醒顱內(nèi)高壓,瞳孔側(cè)為病變側(cè)雙側(cè)瞳孔散大固定,對光反射消失,提醒高顱壓晚期雙眼瞳孔縮小,提醒橋腦損傷瞳孔大小多變,改變無常,提醒腦干傷,彌漫性軸索損傷 10/10/第16頁雙側(cè)瞳孔散大連續(xù)時間90min靠近意識不可逆時限注射甘露醇后一側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小,存活率極大單純顱內(nèi)血腫所致瞳孔散大治療效果較為滿意廣泛腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致雙側(cè)瞳孔散大死亡率高,存活者生存質(zhì)量差10/10/第17頁病理反射 掌頦反射：輕劃手掌大魚際區(qū)引發(fā)同側(cè)頰肌收縮 角膜下頜反射：輕觸角膜引發(fā)閉目，并反射性地引發(fā)翼外肌收縮使下頜向?qū)?cè)移動 吸吮反射：輕劃唇部出現(xiàn)口輪匝肌收縮，上、下唇噘起

8、作“吸吮”動作，多見于額葉病變10/10/第18頁 功效障礙平面10/10/第19頁預(yù)后判斷平面越低，病情越重皮層與皮層下?lián)p害平面病死率甚低，預(yù)后良好延腦平面損害病死率幾近100%中腦平面損害病死率猛增，可視為預(yù)后臨界平面 10/10/第20頁10/10/第21頁PVS生存基礎(chǔ)一、是心肝腎肺功效相對完好二、是人工喂養(yǎng)好*要求PVS病人體重到達(dá)理想體重85%，每3h鼻飼一次，夜間2200至次日0600不進(jìn)食，但可喂少許水，保持與常人相同周期 10/10/第22頁藥品治療基本藥品有多巴胺類藥品、促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝藥、改進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)藥，統(tǒng)稱為腦循環(huán)代謝改進(jìn)藥在應(yīng)用時，這三類藥品同時應(yīng)用比單一用有效其

9、中比較公認(rèn)有效藥品主要有:腦復(fù)康、腦活素、胞二磷膽堿及腦復(fù)欣等促進(jìn)腦細(xì)胞功效恢復(fù)尼莫地平（尼莫同）：穩(wěn)定細(xì)胞膜，使繼發(fā)性腦損害與腦水腫減輕，降低死亡率和殘余率納絡(luò)酮10/10/第23頁納洛酮為羥二啡酮衍生物，阿片受體拮抗劑，親協(xié)力大于嗎啡，易經(jīng)過血腦屏障，其速度是嗎啡 12 倍重建前列腺素和兒茶酚胺循環(huán)機(jī)制，逆轉(zhuǎn)腦缺血引發(fā)功效障礙，促進(jìn)損傷神經(jīng)功效恢復(fù)，增加缺血區(qū)血流量，維持腦灌注壓，阻斷繼發(fā)性腦損傷，有利于改進(jìn)腦代謝和促醒給藥后腦內(nèi)濃度比血藥濃度高4-6倍，其半衰期為45-100分鐘，肝臟代謝，腎排出小劑量0.4mg/次、4次/；大劑量1.6mg/次、4次/，連續(xù)治療12個月10/10/第2

10、4頁刺激治療感官及環(huán)境刺激 聽覺、視覺、味覺和嗅覺刺激 光照刺激 冷熱刺激 疼痛刺激 撫摩刺激 10/10/第25頁高壓氧治療試驗證實高壓氧可使椎-基底動脈血流量增加，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干氧分壓相對增高，改進(jìn)了腦細(xì)胞血供和氧供，使部分處于功效可逆狀態(tài)腦細(xì)胞恢復(fù)功效 10/10/第26頁亞低溫治療亞低溫治療每降低體溫1,腦耗氧量與代謝可下降5%6%頭置冰帽，體部置降溫毯，配合冬眠、鎮(zhèn)靜、解痙藥品起始時間為傷后224,先給予冬眠劑,降溫速度24下降1早期（1-7天）：肛溫3436；7天后控制在3637.310/10/第27頁使心率維持在5060次/min，平均動脈壓80mmHg亞低溫治療下會引發(fā)血壓

11、下降、心率減慢，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心率失常，房顫、室性早搏對癥處理后好轉(zhuǎn)，36以上后癥狀消失復(fù)溫方法:吸入溫?zé)釢窕鯕饣蜃匀粡?fù)溫，復(fù)溫速度普通為每4小時升溫1 10/10/第28頁關(guān)于SICU神外病人監(jiān)護(hù)兩點說明10/10/第29頁急診開顱術(shù)、后顱窩開顱術(shù)后血腫發(fā)生率顯著高術(shù)后6以內(nèi)易出現(xiàn)顱內(nèi)活動性出血,故術(shù)后6是臨床監(jiān)護(hù)重點10/10/第30頁再發(fā)性腦出血預(yù)防和控制防止頭顱過分扭轉(zhuǎn)，翻身時動作應(yīng)輕柔將血壓控制在140/90mmHg，過高可造成再出血，過低則大腦供血、供氧不足而造成腦水腫在應(yīng)用降壓藥品時首選硝普鈉，對腦血流和顱內(nèi)壓影響不顯著 10/10/第31頁癲癇連續(xù)狀態(tài)處理定義:癲癇大發(fā)作連續(xù) 30min 以上,或頻繁發(fā)作連續(xù)30min 以上,發(fā)作間歇期意識不能恢復(fù)者 10/10/第32頁治療標(biāo)準(zhǔn)控制發(fā)作加強(qiáng)監(jiān)護(hù)呼吸循環(huán)功效主動尋找病因誘因,糾正各種代謝紊亂長久抗癲癇治療10/10/第33頁控制發(fā)作* 癲癇連續(xù)5min以上有可能發(fā)生神經(jīng)元損傷，最好在20min以內(nèi)控制發(fā)作，