腸內營養(yǎng)課件

1、腸內與腸外營養(yǎng) 邵陽市第一人民醫(yī)院普外科寧麗美（護師）2013年9月寧麗美（護師） 腸外與腸內營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學的重要組成部分，在疾病的治療中有有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。 包括腸內營養(yǎng)（enteral nutrition ,EN ）和腸外營養(yǎng)（perenteral nutrion,PN）。PN與EN的營養(yǎng)液均由小分子的營養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長鏈、及中長鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養(yǎng)成分，與普通的食物成分有根本的區(qū)別。它們的應用在阻止病人營養(yǎng)狀況的進一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進正氮平衡、糾正酸堿和電解質紊亂、增強機體的免疫

2、力、提高手術的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。一、腸內營養(yǎng)的定義腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。二、腸內營養(yǎng)的供給方式（一）口服營養(yǎng)是指在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營養(yǎng)素配制的營養(yǎng)液。（二）管飼營養(yǎng)是指對于上消化道通過障礙者，經鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經頸、食管、胃、空腸造瘺置管，輸注腸內營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)支持方法。 管飼法通常采用 一次性投給：用注射器將配好的腸內營養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管注入.病人在初期對這種

3、喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉。連續(xù)輸注 借助輸液泵連續(xù)的輸注腸內營養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時常采用此方法。經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高腸內營養(yǎng)的種類要素飲食 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質與微量元素等組成。不含高分子蛋白質，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對消化道刺激小。整蛋白配方飲食需要在腸道內經消化才能吸收。勻漿膳與混合奶 所補充的氮

4、是以完整的蛋白質形式提供-勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質的需要量，選擇相應的肉、 蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等經加工混合勻漿化而制成的飲食。營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食，對腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大。 混合奶：牛奶、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負擔較勻漿膳小。腸內營養(yǎng)的注意事項在輸注營養(yǎng)液時，病人應取半臥位。逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和速度。腸內營養(yǎng)液的溫度以37左右較為適宜。要嚴格按無菌操作要求，避免污染，避免官腔堵塞。胃腸道并發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當?shù)妮斪舛扰c速度有關。代謝性并發(fā)癥 水和

5、電解質平衡紊亂、高血糖、維生素缺乏、必需脂肪酸缺乏、肝酶譜異常機械性并發(fā)癥處理材料選擇管徑不易太粗藥物片劑藥物應盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導管放置位置要到正確部位呼吸道并發(fā)癥處理吸入性肺炎的預防是防止反流與誤吸 滴注營養(yǎng)液時床頭抬高3045；高滲營養(yǎng)液開始時應稀釋；及時檢查及調整鼻飼管管端位置；經常檢驗潴留情況 誤吸的處理措施： 立即停止滴注，吸盡胃內容物；鼓勵并幫助病人咳嗽、咳出液體；較大顆粒食物盡早行支氣管鏡檢查；靜脈輸入白蛋白減輕肺水腫；行人工呼吸；應用抗生素防治肺部感染胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時

6、，可暫停腸內營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。預防：稀釋在開始接受腸內營養(yǎng)時,可從溫開水或鹽水開始，腸內營養(yǎng)逐漸增加濃度。滴速開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加如：50ml/h80ml/h100ml/h，624小時后，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。TPN 適應證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙短腸綜合征：廣泛小腸切除70%-80%小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 放射性腸炎 嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天 重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應

7、證。123 高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。4嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。5 TPN 禁忌證 .胃腸道功能正常，適應腸內營養(yǎng)。嚴重呼吸、循環(huán)衰竭患者。嚴重水電解質平衡紊亂患者。123 TPN 輸入途徑微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營 養(yǎng) 配 方糖不平衡供給的營養(yǎng)缺陷單獨輸注葡萄糖的缺陷高血糖 葡萄糖輸入過快；胰島素分泌不足；胰島素功能下降，如胰島素抵抗；感染、高代謝、器官功能不全低血糖 輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加，停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降。單獨輸注脂肪乳的缺陷 速度過快，超

8、過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，會引起血脂升高，肝臟、肺脂肪蓄積。單獨輸注氨基酸供給量不足，組織會將外源性氨基酸經耗能的糖異生途徑轉化為糖。機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔，對肝功能造成損傷?？ㄎ娜淮枰獙I(yè)人員配制不需要專業(yè)人員配制需要專門的配制設備不需要專門的配制設備可能存在劑量及質量誤差不存在劑量及質量誤差污染的危險較大污染的危險較少操作復雜操作簡便配制量受人員及設備限制工業(yè)化生產費用較高費用較低護理工作量大進一步減少護理工作量保存24小時（冷藏）保存24月（室溫）營養(yǎng)液滴注的觀察與護理在滴注前，護士應按醫(yī)囑準備營養(yǎng)液，做好查對，一般用輸液泵來管理營養(yǎng)液

9、。因為胃腸外營養(yǎng)液含糖高，輸注應逐漸增加速度，以免發(fā)生高血糖，一般開始滴注的速度為40-60ml/h，逐漸增加速度。保持輸液速度恒定，不可突然大幅度改變速度或突然換無糖用溶液，以免發(fā)生低血糖。經常巡視，防止導管扭曲、堵塞，如發(fā)現(xiàn)患者有惡心、心慌、出汗、胸悶、及寒顫、高熱等癥狀時，及時查明原因，報告醫(yī)生，給予相應處理。 與中心靜脈穿刺置管有關的并發(fā)癥 常見的有氣胸、血胸、空氣栓塞、頸動脈或鎖骨下動脈損傷、導管扭曲或折斷等。護士應熟悉掌握穿刺技術，并在滴注過程中加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。感染 感染是最嚴重的并發(fā)癥之一，常見原因有插管時無菌操作不嚴、局部傷口護理不當、營養(yǎng)液或導管污染等。發(fā)現(xiàn)患者突

10、然發(fā)熱時而又無明顯誘因時，應立即更換輸液器及營養(yǎng)液，同時抽血及營養(yǎng)液細菌培養(yǎng)，若仍無緩解，則應拔去導管，更換穿刺部位，同時剪下一小段原靜脈內導管做培養(yǎng)，作為選用抗生素的參考。 與代謝有關的并發(fā)癥的預防和處理長期應用全胃腸外營養(yǎng)可并發(fā)一些與代謝有關的并發(fā)癥，如高血糖癥、低血糖癥、脂肪代謝異常、氨基酸代謝異常、水和電解質失衡、微量元素缺乏癥、肝臟毒性損害等，其中以糖癥和低血糖癥最為嚴重。高血糖的預防和處理 高血糖癥是由于輸入葡萄糖速度過快或總量過多，超過機體耐受的限度所引起，表現(xiàn)為血液內高濃度的葡萄糖引起滲透性利尿和細胞內脫水，造成水電解質和中樞神經系統(tǒng)功能失常，嚴重時發(fā)展為高滲性非酮性昏迷。預防 逐漸增加葡萄糖的輸注濃度，使機體有一個適應過程，以分泌足夠的胰島素；輸注高滲營養(yǎng)液時，應根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結果，適當應用外源性胰島素；可用脂肪乳滿足部分能量需求，以減少葡萄糖的用量。處理 一旦發(fā)生高血糖癥，應立即換用5%葡萄糖溶液或等滲（或低滲）鹽水溶液，加適量胰島素，并調整營養(yǎng)液的組成和輸入速度低血糖的預防及處理全胃腸外營養(yǎng)液輸入突然中斷或速度突然減慢?？稍斐煞刺缘脱欠磻?，患者出現(xiàn)發(fā)抖、心悸、多汗及饑餓感等癥狀，嚴重時出現(xiàn)運動失調、昏迷或抽搐。預防 不要突然中斷或突然減慢營養(yǎng)