創(chuàng)傷性出血疾病的介入診治

1、創(chuàng)傷相關(guān)疾病介入治療 福建省寧德市醫(yī)院放射影像科 第1頁(yè)概述創(chuàng)傷性大出血是臨床常見(jiàn)急癥,出血多急重、復(fù)雜( 易與骨折等伴發(fā)) 且手術(shù)困難，常因失血性休克危及患者生命。內(nèi)科主要采取大量輸血、補(bǔ)液糾正低血容量性休克，但往往難以糾正休克情況，且易引發(fā)酸堿失衡、彌散性血管內(nèi)凝血及心、肝、腎等臟器急性衰竭。外科采取手術(shù)探查以明確出血部位，采取動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或 臟器切除術(shù)來(lái)控制出血，但存在著創(chuàng)傷大風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多、盲目性強(qiáng)等缺點(diǎn)，而且部分患者因出血部位特殊( 如顱底、盆腔等) 或難以明確出血病灶, 無(wú)法外科手術(shù)。第2頁(yè)動(dòng)脈造影是診療血管性疾病金標(biāo)準(zhǔn), 能夠發(fā)覺(jué)受損血管及出血部位, 并依據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行栓塞治療,

2、 可快速有效地止血，取得良好效果, 最大程度保護(hù)組織和臟器功效。第3頁(yè)血管損傷DSA 征象血管斷裂: DSA 表現(xiàn)為血管閉塞, 對(duì)比劑外滲, 對(duì)比劑滯留, 閉塞近端血管擴(kuò)張, 斷端周?chē)鷤?cè)支循環(huán)增多, 斷端遠(yuǎn)側(cè)血管可經(jīng)側(cè)支循環(huán)部分顯示; 血管挫傷: DSA 表現(xiàn)為血管內(nèi)充盈缺損影, 繼發(fā)血栓致血管閉塞, 血管壁毛糙等; 血管痙攣: DSA 表現(xiàn)為血管壁毛糙、管腔細(xì)小、血流變慢; 血管受壓: （常見(jiàn)于肘部和膝部, ） DSA 表現(xiàn)為血管推移移位、管腔細(xì)小, 嚴(yán)重者血管閉塞; 第4頁(yè)血管損傷DSA 征象血栓形成:（常繼發(fā)于血管損傷尤其是鈍性損傷, 內(nèi)膜破裂, 血流遲緩, 漸促使血栓形成,） DSA表

3、現(xiàn)為充盈缺損、血管閉塞、近端血管擴(kuò)張, 側(cè)支循環(huán)增多; 假性動(dòng)脈瘤：DSA 表現(xiàn)為囊狀團(tuán)塊影與動(dòng)脈相通, 隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)；外傷性動(dòng)靜脈瘺：DSA 表現(xiàn)為動(dòng)靜脈直接溝通, 靜脈早顯;筋膜間隙綜合征：（是因?yàn)楣钦?、血管傷、軟組織挫傷、固定過(guò)緊、靜脈回流受阻使筋膜間隙內(nèi)壓力增高而形成一系列癥狀,） DSA 表現(xiàn)為血管管腔細(xì)小, 血流變慢但內(nèi)膜光整, 常有多條血管合并出現(xiàn)類似表現(xiàn)。第5頁(yè)血管損傷DSA 征象上述類型既可單獨(dú)出現(xiàn)也可合并出現(xiàn), 故在臨床診療時(shí)須綜合分析。造影時(shí)發(fā)覺(jué)造影劑溢出、動(dòng)脈截?cái)?、假性?dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺, 是快速經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療直接征象。第6頁(yè)第7頁(yè)口腔頜面部外傷盡管口腔及頜面部外傷伴

4、有危及生命大出血概率極少, 但在面臨復(fù)合性外傷或是伴有顱腦及內(nèi)臟損傷患者, 及時(shí)止住面頸部和口腔內(nèi)部出血是十分主要。在搶救過(guò)程中往往來(lái)不及經(jīng)過(guò)復(fù)位固定頜骨骨折和結(jié)扎頸外動(dòng)脈來(lái)到達(dá)止血目標(biāo), 而采取介入性治療及時(shí)進(jìn)行有效頸部和頜面部供血血管栓塞到達(dá)止血目標(biāo)。介入性頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療口腔頜面部及頸部危及生命大出血及時(shí)而有效方法。第8頁(yè)男31 歲, 外傷后重復(fù)鼻出血20 天。右頸外動(dòng)脈造影發(fā)覺(jué)頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段起始部?jī)?nèi)側(cè)區(qū)有一類圓形假性動(dòng)脈瘤。微導(dǎo)管送至頜內(nèi)動(dòng)脈中段處釋放3mm*250mm 彈簧圈栓塞后造影假性動(dòng)脈瘤未見(jiàn)顯示。第9頁(yè) 交通事故致顱底骨折, 栓塞前造影見(jiàn)右頜內(nèi)動(dòng)脈收縮變細(xì),管壁毛糙, 對(duì)

5、比劑外溢, 栓塞后僅顯示頸外動(dòng)脈主干近端。第10頁(yè)腹盆部外傷腹盆部創(chuàng)傷性大出血是臨床常見(jiàn)急、危、重癥，發(fā)病兇險(xiǎn)，致死率高。腹盆部實(shí)質(zhì)臟器外傷出血治療以徹底止血、最大程度地保留組織為標(biāo)準(zhǔn)。第11頁(yè)腹盆部外傷傳統(tǒng)治療方法是先行保守治療,當(dāng)保守治療失敗后, 外科手術(shù)經(jīng)常被作為首選治療方法, 但易受患者耐受性、病情等原因限制, 且創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高, 術(shù)后恢復(fù)慢。介入栓塞治療以其簡(jiǎn)便、快捷、有效、微創(chuàng)等獨(dú)特優(yōu)越性, 在外傷性肝動(dòng)脈出血治療中發(fā)揮著主要作用, 尤其對(duì)處于危急狀態(tài)下急性出血, 介入栓塞治療是實(shí)用有效方法。第12頁(yè)交通事故, 栓塞前肝動(dòng)脈造影顯示右肝動(dòng)脈分支對(duì)比劑外溢, 形成假性動(dòng)脈瘤。栓塞后出

6、血征象消失。第13頁(yè)剪刀刺傷, 栓塞前造影見(jiàn)脾動(dòng)脈形態(tài)不規(guī)則、管壁毛糙, 對(duì)比劑彌漫性外溢。栓塞后出血征象消失。第14頁(yè)圖1 左腎結(jié)石手術(shù)后3 h 出現(xiàn)肉眼血尿, 左腎動(dòng)脈DSA檢驗(yàn)示左腎動(dòng)脈發(fā)出下段動(dòng)脈分支有片狀對(duì)比劑外溢 圖2 超選擇插管至左腎下段動(dòng)脈后, 采取PVA 微粒栓塞, 造影示對(duì)比劑外溢消失 圖3 將導(dǎo)管退到左腎動(dòng)脈主干再次造影顯示下段動(dòng)脈遠(yuǎn)端已閉塞, 對(duì)比劑外溢消失, 左腎其它血管顯示正常第15頁(yè)圖4 左腎刀刺傷并肉眼血尿患者, DSA 示左腎上段動(dòng)脈主干有團(tuán)狀對(duì)比劑外滲。 圖5、6 行超選擇插管至左腎上段動(dòng)脈主干后用彈簧鋼圈栓塞, 再次造影顯示左腎上段動(dòng)脈主干已栓塞, 對(duì)比劑

7、外溢消失。第16頁(yè)高處墜落致骨盆骨折, 栓塞前造影見(jiàn)左臀上動(dòng)脈對(duì)比劑外溢。栓塞后對(duì)比劑外溢消失。第17頁(yè)骨盆骨折合并右股骨骨折, 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后, 右髂外動(dòng)脈造影見(jiàn)股深動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤, 用不銹鋼圈栓塞后假性動(dòng)脈瘤消失。第18頁(yè)動(dòng)脈栓塞技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)造影檢驗(yàn)應(yīng)全方面詳細(xì), 尤其是頭頸部器官, 輕易雙側(cè)動(dòng)脈供血, 側(cè)支循環(huán)( 或潛在側(cè)支) 豐富。全方面雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影檢驗(yàn), 才能預(yù)防漏診。為預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生, 應(yīng)注意顱內(nèi)外動(dòng)脈間危險(xiǎn)吻合, 還要選取合理栓塞材料進(jìn)行治療。第19頁(yè)動(dòng)脈栓塞技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)創(chuàng)傷性出血, 尤其是保守治療失敗患者, 身體情況普通較差, 難以長(zhǎng)時(shí)間配合檢驗(yàn)治療, 手術(shù)醫(yī)師

8、必須于術(shù)前充分了解病史, 備好器材, 術(shù)中熟練操作, 降低治療時(shí)間。第20頁(yè)動(dòng)脈栓塞技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)止血藥品應(yīng)用易造成動(dòng)脈痙攣, 術(shù)中必須選取超滑導(dǎo)絲, 輕柔操作。一旦發(fā)生可局部用藥充分解痙后再治療, 應(yīng)防止對(duì)( 或經(jīng)) 痙攣動(dòng)脈實(shí)施治療。第21頁(yè)動(dòng)脈栓塞技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)導(dǎo)管頭端盡可能靠近病變部位再實(shí)施栓塞, 最大程度地保護(hù)組織器官功效, 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。第22頁(yè)栓塞材料選擇當(dāng)前臨床上常見(jiàn)栓塞材料包含PVA、明膠海綿、彈簧圈等。應(yīng)依據(jù)出血部位、性質(zhì)、破裂動(dòng)脈管徑而選取一個(gè)或兩種栓塞材料, 既能到達(dá)止血目標(biāo), 又最大程度地保護(hù)組織器官功效, 防止并發(fā)癥發(fā)生。第23頁(yè)明膠海綿：主要適合用于較細(xì)動(dòng)脈分支栓塞優(yōu)點(diǎn)

9、是輕易裁剪成小顆粒、價(jià)格廉價(jià); 缺點(diǎn)是栓塞后栓子可返流到正常動(dòng)脈分支而造成誤栓,1周后有可能被吸收再通而復(fù)發(fā)出血, 推注時(shí)易堵塞導(dǎo)管。第24頁(yè)P(yáng)VA 微粒：也主要適合用于較細(xì)動(dòng)脈主干及其分支栓塞。優(yōu)點(diǎn)是為永久栓塞物, 栓塞后血管不會(huì)再通而復(fù)發(fā)出血, 且輕易操作及控制栓塞程度和范圍, 推注時(shí)不堵塞導(dǎo)管; 缺點(diǎn)是栓塞較大動(dòng)脈分支時(shí)需要量較多, 費(fèi)用較高。對(duì)較大動(dòng)脈主干或其分支損傷栓塞時(shí), 能夠先用明膠海綿顆粒栓塞, 然后加用PVA 微粒栓塞。第25頁(yè)彈簧圈:為永久性栓塞劑, 閉塞血管牢靠可靠。普通彈簧圈栓塞普通為較大動(dòng)脈分支, 栓塞后易建立側(cè)支循環(huán), 有復(fù)發(fā)出血可能, 并為再次栓塞止血帶來(lái)困難,

10、所以普通不選取普通彈簧圈。微彈簧圈細(xì)小, 經(jīng)微導(dǎo)管可被輸送至較小動(dòng)脈分支, 能有效而穩(wěn)固止血。第26頁(yè)頜內(nèi)動(dòng)脈損傷出血導(dǎo)管能夠送至頜內(nèi)動(dòng)脈中遠(yuǎn)段而造影又僅表現(xiàn)為鼻部細(xì)小血管增多紊亂及顯著實(shí)質(zhì)期染色, 可單純使用明膠海綿顆?；騊VA 栓塞; 若出血量較大, 發(fā)覺(jué)顯著造影劑溢出或假性動(dòng)脈瘤存在, 宜選取明膠海綿顆粒栓塞細(xì)小動(dòng)脈, 再追加彈簧圈栓塞中近段頜內(nèi)動(dòng)脈或直接以彈簧圈栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈；第27頁(yè)頜內(nèi)動(dòng)脈損傷出血導(dǎo)管僅能送至頜內(nèi)動(dòng)脈近段或雙側(cè)動(dòng)脈同時(shí)損傷, 使用顆粒栓塞劑難以防止對(duì)腦膜中動(dòng)脈影響或可能引發(fā)栓塞區(qū)組織缺血壞死, 為此僅選取彈簧圈一個(gè)栓塞, 有利于栓塞區(qū)內(nèi)組織側(cè)支循環(huán)建立, 以免缺血壞死發(fā)生。第28頁(yè)創(chuàng)傷性肝、脾、腎、子宮等器官及盆壁動(dòng)脈出血單發(fā)動(dòng)脈出血：彈簧圈或明膠海綿顆粒栓塞; 多發(fā)性出血灶: 可單純使用彈簧圈或明膠海綿+ 彈簧圈栓塞; 動(dòng)靜脈瘺：依據(jù)瘺口大小和數(shù)目選擇單純彈簧圈或大顆粒明膠海綿+ 彈簧圈栓塞, 必要