外科新技術課件

1、外 科 新 技 術 四川省人民醫(yī)院胃腸外科 楊 春21世紀外科發(fā)展方向移植外科微創(chuàng)外科修復外科腫瘤的分子生物學治療外科新技術、理念、材料腔鏡技術、內(nèi)鏡技術、NOTES、達芬奇MDT影像3-D技術、PET-CT新輔助放化療、TME、CME吻合器、超聲刀、能量平臺、各種新材料、納米技術基因診斷與治療腫瘤外科的治療原則治療計劃設計規(guī)范化（多學科討論）MDT多學科協(xié)作綜合醫(yī)療模式multi-disciplinary treatment MDT 臨床診療流程（clinical path） 腫瘤外科腫瘤內(nèi)科營養(yǎng)支持麻醉消化內(nèi)科放射治療病理放射診斷內(nèi)窺鏡介入科護理多學科綜合治療多學科綜合治療（ multi-

2、disciplinary treatment ,MDT） 根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結合細胞分子生物學改變，有計劃的、合理的、應用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度的改變病人的生活質量。多學科綜合治療的基本原則局部與全身并重的原則分期治療的原則個體化治療的原則生存率與生活質量并重的原則不斷求證（循證醫(yī)學）的原則成本與效果兼顧的原則中西醫(yī)并重的原則108085%57% 細胞膜細胞漿Exon 11 (67.5%)Exon 9 (11%)Exon 13 (0.9%)Exon 17 (0.5%)Exon 12 (0

3、.9%)Exon 18 (6.3%)KITPDGFRA總突變率: 87.4%Exon 14 (0.3%)c-KIT及PDGFRA基因突變特征：GIST惡性轉化的關鍵事件KIT基因突變是GIST發(fā)病的關鍵因素KIT基因突變導致酪氨酸激酶異常持續(xù)的激活異常激活的酪氨酸激酶向下游傳導信號，導致腫瘤細胞的不斷生長1. Heinrich et al. Hum Pathol. 2002;33:484.2. Corless et al. Proc Am Assoc Cancer Res. 2003;44. Abstract R4447.11基因突變表現(xiàn)與疾病預后外顯子9突變患者的預后最差野生型？外顯子11的

4、557或558號密碼子缺失患者的預后比外顯子11其他突變的患者差PDGFRA突變患者的預后較好Demateo RP et al. Cancer. 2008; 112(3):608-615Lasota J, Miettinen M. Histopathology 2008; 1365-2559目前，基因突變特征與臨床預后可能相關；需要進一步證實基因突變特征的臨床預后意義基因突變類型與無復發(fā)生存期的相關性伊馬替尼作為酪氨酸激酶抑制劑，應用于GIST的靶向治療，取得顯著療效，是全球公認治療復發(fā)、轉移性胃腸間質瘤的標準一線藥物。 17格列衛(wèi)治療GIST的歷史 1998 2001 2002 2003 2

5、004 2005 2006 2007 2008c-KIT 基因芬蘭個案報道B2222試驗FDA批準晚期適應癥格列衛(wèi)用于GIST輔助治療的臨床研究 中國Zhan試驗 ACOSOGZ9000 ACOSOGZ9001美國更新格列衛(wèi)治療晚期GIST的處方:800mg/天FDA批準輔助治療適應癥以腔鏡外科技術為代表的微創(chuàng)外科技術和器官移植、 基因與生物醫(yī)學工程共同組成 21世紀醫(yī)學發(fā)展的三大主流方向 其中的腔鏡外科技術, 被譽為 21世紀最耀眼的外科進展之一。微創(chuàng)外科概念在保證治療效果的前提下,盡量減少手術對機體局部解剖和整體內(nèi)環(huán)境造成的近期和遠期的創(chuàng)傷、 干擾及痛苦; 達到在生理和心理上(生活質量、

6、美觀等)盡快康復的目標。精密設計微創(chuàng)外科手術比起傳統(tǒng)的開放手術,環(huán)節(jié)更多,對設備器械依賴性更大, 因而對手術設計的要求更高。術前要精心挑選與手術團隊實力相匹配的病人、 精心權衡病人受益與醫(yī)方獲利的共贏性、 精心選擇麻醉方式和手術設備器械、 精心設計戳口布局、 精心選擇微創(chuàng)術式以及與傳統(tǒng)術式的優(yōu)勢互補、 有機結合的融合點既要充分發(fā)揮腹腔鏡手術善于游離解剖周圍狹窄邊遠地帶( “農(nóng)村包圍城市” )的優(yōu)勢,又要盡量展現(xiàn)開腹手術擅長攻堅( “攻城拔寨” )的優(yōu)點,使二者優(yōu)勢互補精細操作對于良性病變的切除, 我們推薦“摘蘋果”策略對于惡性病變的根治術, 我們推崇“循主干、 剝樹皮、 修枝蔓”的策略: 循著

7、要保留的主干血管,必要時打開血管鞘, 只保留主干,修剪處理那些走向病變區(qū)域的所有血管分支, 最后將腫瘤連同毗鄰的“族親”整塊移除。在具體實施的過程中, 要分清主次,領悟主次矛盾的轉換與解決之道。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化減少組織損傷精細分離電止血設備合適的切除范圍縮短手術時間盡可能減少手術創(chuàng)傷應激SIRS微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達到最大的手術目的微創(chuàng)外科的范疇腔鏡外科內(nèi)鏡外科介入外科微創(chuàng)外科與其說是一門學科，不如說是一種正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實的理念或技術微創(chuàng)外科的理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科是21世紀外科發(fā)展的兩大方向之一應具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的手術切口最輕的全身炎癥

8、反應最少的疤痕愈合足夠的治療出血少術后疼痛輕胃腸功能恢復快肺功能影響小并發(fā)癥少近期生活質量好住院日短新生事物的發(fā)展盡管是曲折的，但也是無法阻擋的微創(chuàng)外科開展的基本原則足夠、有效的治療是首要原則嚴格的適應癥把握及風險處理預案充分的知情同意技能培訓及技術準入制度嚴謹而大膽的創(chuàng)新微創(chuàng)外科已深入外科的各個領域腔鏡外科胸外科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科的絕大多數(shù)手術內(nèi)鏡外科腔道疾病的早期診斷內(nèi)鏡下治療（止血、支架放置、病灶切除、取石術、穿孔封堵等等）介入外科心腦血管及大血管的擴張、支架放置、止血術、惡性腫瘤的介入化療等CT、超聲引導治療膿腫引流、穿刺活檢、微波治療及射頻消融等J. PERISSATOp

9、erating room 1896 Professor Terrier Paris古代一直把外科放在手工操作的“藝術”的范疇現(xiàn)代外科學的始祖柏雷(Pare)就出身自剃頭匠外科醫(yī)生家庭，他的清涼油涂傷口開創(chuàng)了微創(chuàng)外科觀念。在他的墓碑刻著，我包扎他，上帝治愈他。外科學不可能超越時代科學的發(fā)展，而外科學的發(fā)展經(jīng)過了4 個歷史階段，從“野蠻”外科到現(xiàn)代外科經(jīng)歷了麻醉學、無菌術與抗感染、內(nèi)環(huán)境支持、外科營養(yǎng)。古代一直把外科放在手工操作的“藝術”的范疇現(xiàn)代外科可以自豪地說，外科無“禁區(qū)” 。但外科的生物學觀念與人性觀念發(fā)生了嚴重的沖突。曾經(jīng)有過這樣的說法， “偉大的外科手術瘢痕，標志著偉大的外科醫(yī)生” 。

10、“外科手術的基礎是暴露, 充分暴露是手術成功的前提”和“大醫(yī)生, 大切口” ( great surgeon , great incision)等格言, 曾經(jīng)是我們住院醫(yī)師普遍接受的外科啟蒙教育1901s Keilling腹腔鏡外科新進展1910 Jacobeus used Nitze endoscope for diagnostic laparoscopy腹腔鏡外科新進展1930 Kalk dual puncture liver biopsy腹腔鏡外科新進展Laparoscopic cholecystectomyEmblematic operationFirst landmarks of th

11、e laparoscopic revolution Precursor : E Mhe 1985 Pioneers : Ph. Mouret 1987 F. Dubois - J. Perissat 1988 B. Mc Herman 1988 E.J. Reddick 1988腹腔鏡外科新進展1987 Mouret 世界首例腹腔鏡 膽囊切除術J. PERISSATJ. PERISSAT腹腔鏡技術的主要優(yōu)缺點優(yōu)點缺點 術后疼痛輕 設施昂貴 腸功能恢復快 對外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓練時間更長 切口并發(fā)癥如感染、裂開減少 穿刺相關并發(fā)癥 腹腔粘連減少，女性術后不孕減少 熱灼傷 手術對免疫力的抑

12、制作用減輕 氣腹可能引起患者術后腹痛和肩痛 切口小，較傳統(tǒng)手術美觀 氣腹對心肺的影響 由于視頻放大效應，對盆腔及膈下手術顯露更佳 對切除標本的完整取出受一定限制 最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機會腔鏡技術是微創(chuàng)外科從理念到實踐的“ 分水嶺”伴隨科技進步， 介入超聲技術 X 線或 CT 引導介入放射技術以及顯微外科技術， 甚至機器人 基因治療納米技術等微創(chuàng)技術手段相繼不斷涌現(xiàn)， 逐漸完善了微創(chuàng)外科技術體系。腔鏡技術的出現(xiàn)一方面刺激了微創(chuàng)外科相關技術手段的研發(fā)應用; 另一方面， 在與傳統(tǒng)外科理念的沖突中， 促進了微創(chuàng)外科理論的發(fā)展觀念的更新需要技術的支持腹腔鏡手術設備進行改進完善二維圖像 三維

13、圖像 ？目前為止,三維圖像仍然未能成為主流技術。其原因并非是成本過于昂貴、 人們消費不起, 而是因為技術不過關, 提供的三維圖像效果容易造成觀眾的視覺疲勞、眩暈等不適感從阿童木到阿凡達二維三維近期應用于臨床的 davinc i機器人手術系統(tǒng)和在全球熱映的大片阿凡達再次給我們帶來了三維視頻圖像普及應用的新希望, 國外已有進一步開發(fā)腹腔鏡三維立體高清晰攝像系統(tǒng)的探索腹腔鏡設備器械腹腔鏡 光學傳導作用微型攝像頭及數(shù)模轉換器顯示器冷光源錄像機及圖象存儲CO2氣腹系統(tǒng)手術設備器械腹腔鏡設備器械腹腔鏡（laparoscope)手術器械及設備主機配置攝像主機冷光源系統(tǒng)監(jiān)視器2-3個氣腹機沖洗吸引器對腔鏡手術

14、影響最大的主機要素圖像清晰度1280線鏡頭耐煙霧（Oly、Storz）色彩還原真實度鏡頭耐用性能腹腔鏡（laparoscopic telescope）可彎曲式腹腔鏡Hopkins 柱狀透鏡微型攝像頭及數(shù)模轉換器CCD3CCDC-Mos顯示器液晶及CRT800線以上高清顯示器，最多者達19201080隔行、逐行冷光源避免熱損傷腹內(nèi)臟器氙氣燈及鹵素燈錄像機及存儲系統(tǒng)專用或家用均可視頻儲存、教學及self-developingCO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹的主要目的是為了保證足夠的空間CO2氣體的優(yōu)勢：經(jīng)濟吸收快不易形成氣體栓塞 其他氣體：氦氣，氖氣等CO2氣腹的負面效應：CO2吸收導致高碳酸血癥及酸中度

15、腹膜間皮細胞損傷高腹壓抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹壓減少心臟前負荷，增大后負荷CO2氣腹機壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg流量：20-40L/分各種分離止血設備的應用范圍超聲刀胃腸手術必備出血點未回縮能準確夾持時電刀小的滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強大Ligasure止血作用優(yōu)對于肥厚網(wǎng)膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術腹腔鏡分離止血設備設備名稱優(yōu)點缺點可選用品牌超聲刀分離 止血 耗材昂貴強生、Olympus泰科、西塞爾電工作站一機多能無一能精ERBeLigasure分離止血精細分離差慢泰科雙極電凝止血超聲刀的后盾（早期）單極電凝鉤、剪分離止血 副

16、損傷大威利、MGB、ERBePK刀等雙極電凝的變種超聲刀原理55.5kHz超聲頻率 機械振蕩組織的水分子汽化 蛋白質氫鍵斷裂細胞崩解 組織被切開血管凝固閉合（ 16歲經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳。 胃減容術（adjustable gastric band）胃旁路術gastric bypass袖狀胃切除術 sleeve gastrectomy目前已經(jīng)漸趨成熟 即將成為金標準手術腹腔鏡外科新進展結直腸切除術甲狀腺切除術胰尾部切除術 直腸前切除術 左半結腸切除術 右半結腸切除術 橫結腸切除術 全結腸切除術乙結腸切除術 miles術 結腸固定術腹腔鏡結直腸手術對于腹腔鏡結直腸手術, 美國 2010年版

17、NCCN已將腹腔鏡結腸癌根治手術列入可選的手術方案之一。對于腹腔鏡直腸癌根治性手術, 則應用范圍尚限于臨床試驗手術中2009年衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會業(yè)已制定了結直腸癌診斷和治療標準 , 其中亦納入了腹腔鏡結直腸癌手術作為治療的標準方案之一, 并做了規(guī)范與指導。 腹壁切口開腹 腹壁切口腹腔鏡腹部切口 腹壁切口腔鏡甲狀腺切除術腹腔鏡外科新進展腔鏡甲狀腺切除術 正在探索的手術腹腔鏡外科新進展胃癌根治術胰十二指腸頭部切除術血管外科手術腔鏡外科的未來遠期：由巨創(chuàng)微創(chuàng)無創(chuàng)外科的消亡？近期：機器人輔助的微創(chuàng)手術更精確、更靈活、遠程高成本、耗時、操作相對復雜、非直接反饋經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（natural

18、 orifice tranluminal endoscopic surgery,NOTES )更微創(chuàng)、無疤痕目前難以完成復雜手術器械改進單孔腹腔鏡手術技術要求更高，但目前更可行機器人輔助的微創(chuàng)手術Natural orifice trans tranluminal endoscopic surgery,NOTES 內(nèi)鏡外科技術內(nèi)鏡的發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）2：半可曲式胃鏡（1932-1957）3：纖維內(nèi)鏡（1957-1983）4：電子內(nèi)鏡（1983年以后）內(nèi)鏡的配置消化內(nèi)鏡在診斷中的應用內(nèi)鏡下外科治療的基本技術注射術鉗夾術切除術導線置入術擴張術支架放置術引流術碎石術氬氣刀凝切

19、術十二指腸乳頭切開術超聲內(nèi)鏡穿刺術曲張靜脈的止血技術硬化止血術組織黏合栓塞止血術結扎止血術治療目的在急性期控制出血間歇期預防再發(fā)出血硬化術將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內(nèi)鏡下注射針注入曲張靜脈內(nèi)、旁使曲張靜脈消失。組織粘合劑栓塞術通過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，達到栓塞曲張靜脈的目的橡皮筋結扎術采用類似內(nèi)痔結扎法，結扎食管曲張靜脈使其消失達到治療目的。結扎術后用藥降低門脈壓的藥物抗生素應用制酸劑應用非曲張出血注射止血治療首選110000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反

20、而有導致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便Palmar KR. Guideline Gut 2002噴灑止血內(nèi)鏡下噴灑止血藥物孟氏液（Monsells solution）， 組織粘合劑， 立止血或凝血酶，去甲腎上腺素生理鹽水溶液， 止血夾活動性血管性出血尤其有效夾鉗止血經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗（clip）止血對大部分小動脈性出血有顯著止血療效。熱治療熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（2030焦耳）加壓黑色區(qū)域療效與注射110000腎上腺溶液相同激光治療不再應用Palmar KR. Guideline Gut 2002APC止血（二）、內(nèi)鏡下息肉治療術 息肉切除方法電凝電切熱活檢APC圈套切除EMR（endoscopic mucosa resection）ESD（endoscopic submucosa dissection）微波套扎內(nèi)鏡下息肉治療術熱活檢鉗咬除內(nèi)鏡下息肉治療術電凝電切、EMR及ESD內(nèi)鏡下息肉治療術套扎ESD（三）： 介入性超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活