羊水栓塞的處理課件

1、羊水栓塞 (Amniotic Fluid Embolism AFE) 廈門蓮花醫(yī)院麻醉科2014.8.191羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為46/10萬(wàn)發(fā)生于足月妊娠時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過(guò)敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征”羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism, AFE)胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高血竇開放母體宮頸管或子宮壁損傷前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂胎盤附著處發(fā)生羊水栓塞的條

2、件宮頸內(nèi)靜脈：進(jìn)入羊水量的多少與宮縮強(qiáng)度 與損傷程度有關(guān)子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈 胎盤附著面的裂隙 開放的蛻膜血竇通道胎盤邊緣處血管羊膜滲透羊膜腔壓力羊膜強(qiáng)度羊水進(jìn)入母血循環(huán)途徑病理生理肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭 羊水栓塞起病急驟、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)是其特點(diǎn) 典型病例三階段按順序

3、出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質(zhì)多少及羊水進(jìn)入母體的量和速度有關(guān)臨床表現(xiàn)急性呼吸循環(huán)衰竭 明顯紫紺 呼吸困難 咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音 血壓下降 昏迷，抽搐 嚴(yán)重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡臨床表現(xiàn) 階段1多臟器損傷 急性腎功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 無(wú)尿 100ml/24h 代謝紊亂 氮質(zhì)血癥 明顯黃疸 腹水臨床表現(xiàn) 階段3血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查右心房擴(kuò)大，心肌損害與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查為確診做如下檢查血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動(dòng)脈插管采集的血樣離心后涂片，

4、用Papanicolaous法染色。左A (病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞ep

5、ithelial squames in a peripheral pulmonary artery末梢肺動(dòng)脈中的鱗狀上皮胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動(dòng)脈床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.消耗性低凝血證據(jù)進(jìn)行性血小板計(jì)數(shù)（3”）白

6、陶士部分凝血活酶時(shí)間（KPTT 10”）纖維蛋白原含量 1.5/L 可用血凝塊觀察試驗(yàn)代替 凝血功能檢查抽取右心室血液作沉淀試驗(yàn)找羊水中有形物質(zhì)尸體解剖右心顯著擴(kuò)大肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質(zhì)栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內(nèi)見到，栓子含有胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細(xì)胞毳毛胎兒皮膚及正常羊水中的碎片胎兒腸道來(lái)的粘蛋白來(lái)自胎糞的膽汁 死亡后診斷空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔內(nèi)手術(shù)操作，臨床表現(xiàn)為劇烈的胸、背部疼痛， 心前區(qū)悶壓感血栓性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓性靜脈炎， 常發(fā)病于產(chǎn)后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞子癇：有明顯妊高征表現(xiàn) ，高血壓，蛋白尿， 休

7、克出現(xiàn)晚子宮破裂：有頭盆不稱表現(xiàn)，先兆子宮破裂征象鑒別診斷合理使用催產(chǎn)素，掌握指征，控制劑量，專人觀察防止不恰當(dāng)宮腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷人工破膜注意點(diǎn)避免在胎兒娩出過(guò)程中強(qiáng)力按壓腹部及子宮嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征宮縮過(guò)強(qiáng)時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑中期妊娠鉗刮術(shù)時(shí)，宜先破膜，等羊水流盡再鉗刮預(yù)防搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主恰當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)科處理?yè)尵仍瓌t保持呼吸道通暢，面罩給予高濃度的氧50%以上，流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機(jī)正壓給氧抗過(guò)敏地塞米松20mg 靜脈注射 必要時(shí)再靜脈滴注20mg氫化考的松 1000- 2000mg/d靜脈滴注步驟（一）解除肺動(dòng)脈高壓罌粟堿：30-90mg溶于5%葡

8、萄糖20ml靜脈注射氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈滴注，速度10滴/min開始，隨時(shí)測(cè)血壓調(diào)節(jié)抗休克補(bǔ)充血容量：新鮮血及平衡液，中心靜脈壓 測(cè)定 正常8-10cmH2O調(diào)整血管緊張度：多巴胺 10-20mg溶于5% 葡萄糖250ml靜脈滴注糾正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml靜脈 滴注 以后根據(jù)血?dú)庥杓m正步驟（二）纖溶亢進(jìn)抗纖溶6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注Pamba 200-300mg/d 靜脈滴注）補(bǔ)充凝血因子輸注新鮮血鮮凍干血漿，冷凝沉淀物補(bǔ)充血小板懸液和纖維蛋白原靜脈注射VitK，20-40mg促進(jìn)肝臟合成凝血因子保護(hù)心肌和預(yù)防心衰： 西地蘭 0.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射 能量合劑應(yīng)用預(yù)防腎功能衰竭：少尿期：尿量 400