護(hù)理觀察記錄中存在糾紛隱患分析及干預(yù)對策

1、護(hù)理觀察記錄中存在糾紛隱患分析及干預(yù)對策關(guān)鍵詞護(hù)理記錄；糾紛隱患；干預(yù)對策AnalysisandPreventinftheHiddenedialDisputeinNurseRerdsKeyrds:Nursererds;Hiddenedialdispute;Preventin護(hù)理觀察記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和患者病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是臨床工作的第一手資料，還是護(hù)患雙方的舉證根據(jù)1。根據(jù)2002年9月1日起施行的由國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)(試行)?(以下簡稱標(biāo)準(zhǔn))法規(guī)要求，在書寫護(hù)理記錄中注入法律意識，進(jìn)步護(hù)理記錄質(zhì)量是目前護(hù)理工作面臨

2、的新問題?，F(xiàn)通過廣泛搜集資料，分析護(hù)理記錄中存在的糾紛隱患進(jìn)展分析，討論干預(yù)的對策與方法。1一般資料與方法我院自2022年5月開場執(zhí)行上述?標(biāo)準(zhǔn)?要求，書寫護(hù)理病歷。選取2022年10月至2022年3月護(hù)理書寫質(zhì)控檢查中，護(hù)理記錄存在糾紛隱患的病歷200份，進(jìn)展分析研究討論干預(yù)對策與方法。2結(jié)果200份病歷中護(hù)理記錄隱患分布：護(hù)理記錄不及時76份，病情記錄與實(shí)際不符9份，護(hù)理措施與實(shí)際不符6份，內(nèi)容空洞不詳細(xì)95份，醫(yī)護(hù)記錄不一致6份，醫(yī)囑開出時間與護(hù)士執(zhí)行時間不相符8份。3護(hù)理糾紛隱患分析3.1護(hù)理記錄不及時在日常工作中，護(hù)士忙于處理各種醫(yī)囑及常規(guī)治療護(hù)理，不能完全將病情變化、護(hù)理活動及時地

3、進(jìn)展記錄，常常是臨下班時回憶性地將各時間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)展記錄。這樣不僅記錄不及時，有時使關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。3.2病情記錄、護(hù)理措施及效果評價與實(shí)際不符有些護(hù)士由于?？浦R掌握不夠，對病情的判斷缺乏準(zhǔn)確性；有些護(hù)士為了維護(hù)自身利益，進(jìn)步病歷外表質(zhì)量或應(yīng)付檢查，將沒有施行的護(hù)理措施，及沒有及時評價治療護(hù)理后的效果而提早做了記錄。如按要求級護(hù)理患者護(hù)理記錄30in記錄一次，當(dāng)班護(hù)士未及時巡視病房，但相應(yīng)時間的護(hù)理記錄內(nèi)容卻很充實(shí)。在當(dāng)前患者陪住率達(dá)100的狀況下，護(hù)士的各項(xiàng)操作落實(shí)與否，護(hù)士是否巡視過病房，家屬都非常清楚，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由于護(hù)士對病情判斷有誤或內(nèi)容虛構(gòu)，被患方證明病歷虛

4、假，不能成為定案的根據(jù)2。3.3記錄內(nèi)容空洞、不詳細(xì)護(hù)理記錄過于煩瑣，象“流水帳，而一些關(guān)鍵問題被忽略，沒有表達(dá)出專科護(hù)理內(nèi)容，顯得空洞。如某一患兒因腹瀉入院，在入院后，護(hù)理記錄除寫入患兒一般情況和治療手段外，未描繪根據(jù)腹瀉疾病護(hù)理常規(guī)，護(hù)士對患兒進(jìn)展的病情觀察及采取的護(hù)理措施。3.4醫(yī)護(hù)記錄不一致病情判斷差異；病情變化時間、患者主述等內(nèi)容記載不同。究其原因是醫(yī)護(hù)溝通不及時。這種不一致導(dǎo)致病案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用大打折扣，無法說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的詳細(xì)醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，從實(shí)體上沒方法證明待證事實(shí)的真?zhèn)?。4護(hù)理記錄隱患的干預(yù)對策4.1加強(qiáng)護(hù)理人員法律知識教

5、育，進(jìn)步自我保護(hù)意識3開展相關(guān)法律課程教育，有針對性地進(jìn)步護(hù)理人員對護(hù)理記錄的重視程度。教育廣闊護(hù)理人員明確、及時、準(zhǔn)確、完好地進(jìn)展記錄不僅是工作職責(zé)的要求，同時也是自我保護(hù)的手段。4.2動態(tài)反映患者的病情變化，記錄準(zhǔn)確及時4護(hù)士應(yīng)主動巡視病房，加強(qiáng)對患者的病情觀察，尤其是危重患者，要把觀察到的病情變化和執(zhí)行的護(hù)理措施及時記錄在護(hù)理記錄單上，以提供疾病的動態(tài)信息。如因搶救患者生命，當(dāng)時無法記錄時，應(yīng)在搶救完畢后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。4.3將診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)落實(shí)到位，進(jìn)步護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量，摒棄泛化式記錄記錄時應(yīng)有科學(xué)性、邏輯性，重點(diǎn)突出，真實(shí)完好，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄標(biāo)

6、準(zhǔn)化。以護(hù)理觀察(包括患者的主觀、客觀情況)和詳細(xì)護(hù)理活動做為記錄的重點(diǎn)；診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)是護(hù)士工作中的指導(dǎo)準(zhǔn)那么，是確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要措施5，因此護(hù)士必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，在護(hù)理理論過程中遵循強(qiáng)化。4.4保持醫(yī)護(hù)記錄一致性護(hù)士記錄的所有內(nèi)容均要與醫(yī)生的記錄相一致，而且時間也應(yīng)一樣。4.5制定、完善護(hù)理記錄的質(zhì)控體系成立各級護(hù)理質(zhì)量管理小組，制定統(tǒng)一的護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)，即科內(nèi)質(zhì)控小組嚴(yán)把書寫關(guān)，護(hù)士長狠抓出科關(guān)，護(hù)理部定期抽查護(hù)理記錄的書寫，病案室把好入檔終末質(zhì)量關(guān)。逐步形成自控、互控、科控、護(hù)理部環(huán)節(jié)監(jiān)控和病案室終末控制制度。4.6重視護(hù)士缺編的記錄負(fù)效應(yīng)4適當(dāng)補(bǔ)充編制，也可通過挖掘工作潛力改變工作方式，進(jìn)步管理效能加以解決，從人員上保證護(hù)理記錄質(zhì)量。5結(jié)論防范護(hù)理觀察記錄中存在的隱患是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，3年來，我院護(hù)理人員共同努力，在書寫方面獲得了較大進(jìn)步，但是還必須強(qiáng)化護(hù)理人員法律意識、管理意識，高度重視護(hù)理記錄，在實(shí)行舉證責(zé)任倒置的今天，使護(hù)理記錄質(zhì)量能迎接病歷公開的這一新規(guī)那么的挑戰(zhàn)，防止醫(yī)療糾