外傷性肝破裂臨床分析

1、外傷性肝破裂臨床分析【摘要】討論外傷性肝破裂的治療效果。外傷性肝破裂應(yīng)及時診斷和制訂合理的治療方案，對嚴重的肝外傷選擇正確的手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】外傷性肝破裂診斷治療肝破裂占腹部損傷中15%左右，右葉較左葉多見，病因、病理類型及臨床表現(xiàn)與脾破裂極為相似，但肝破裂可伴有膽道損傷，膽汁滲入腹腔內(nèi)導(dǎo)致腹膜炎，所以病人除了有出血表現(xiàn)外，腹痛及腹膜刺激征表現(xiàn)明顯。處理肝破裂的根本原那么是徹底清創(chuàng)、確切止血及充分引流。已失活或行將失活的肝組織應(yīng)全部切除。1臨床資料1.1一般資料肝破裂患者80例，男性52例，女性28例，年齡764歲，平均年齡35歲。受傷原因為車禍撞擊傷、高處墜落損傷以及刀刺傷。其

2、中開放性損傷11例，閉合性損傷69例。合并膈肌破裂2例，脾臟破裂7例，右側(cè)腎臟損傷5例，小腸破裂6例，胰腺損傷2例，肋骨骨折17例，血氣胸16例，顱腦損傷10例，四肢骨折8例，脊柱骨折1例，骨盆骨折2例。1.2臨床表現(xiàn)外傷史，多為右下胸或右上腹部直接暴力所致，少數(shù)為間接暴力所致。右下胸部或上腹部外傷史應(yīng)想到肝破裂的可能，另外，胸部貫穿傷?？韶灤M膈引起肝損傷，因深呼吸時肝上部可達乳頭程度。腹痛劇烈，右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩背部放射，后為全腹痛，感口渴、惡心或嘔吐。腹膜刺激征，腹部壓痛明顯，肌緊張和反跳痛，以右上腹為明顯。內(nèi)出血或出血性休克，如皮膚黏膜蒼白，脈搏增快，血壓下降，腹部有挪動性濁音等

3、。1.3輔助檢查實驗室檢查可有紅細胞減少，血紅蛋白降低等。腹部X透視或拍片，可有右膈肌升高、肋骨骨折、氣血胸，如合并胃腸道破裂，可見膈下游離氣體。腹腔穿刺或灌洗術(shù)可抽出不凝固血液。在右下腹或右上腹、左上腹、左下腹四個部位穿刺，可獲得80%100的陽性結(jié)果。抽出不凝血液可以確定診斷。B超和T等影像學診斷方法對確定診斷有助，可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)、肝臟移位、變形、缺損等。必要時可行肝放射性核素掃描和選擇性肝動脈造影檢查。但是，由于傷情重，往往來不及做這些檢查。影像學檢查對肝包膜下血腫、肝中心破裂血腫的診斷有確定意義。2討論肝損傷是臨床外科常見急癥，在醫(yī)院較多見，外傷性肝破裂根據(jù)受傷情況、臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺

4、，結(jié)合B超、T檢查,不難診斷。一旦疑心肝破裂，應(yīng)立即行搶救治療，積極有效和合理的治療措施是進步治愈率的關(guān)鍵。2.1診斷外傷性肝破裂的診斷依靠外傷史、傷后病癥與體征，進展綜合臨床判斷，一般不很困難。診斷性腹腔穿刺是診斷腹腔內(nèi)臟器損傷及內(nèi)出血的靈敏、可靠、簡單易行的重要措施。抽出的血液不凝固時，診斷便可確定，陽性率可達90100。由于鈍性損傷早期，很難正確估計腹部體征，因此早期診斷肝外傷最可靠的方法是正規(guī)的腹腔穿刺。筆者認為：單次腹穿可能出現(xiàn)假陰性，需要屢次腹穿，也常需要在腹部的四個象限分別進展，以進步其準確性。2.2處理大多數(shù)肝破裂傷的病人需要手術(shù)治療，尤其是開放性肝損傷，少數(shù)包膜下出血的輕癥病

5、人，生命體征穩(wěn)定，可考慮保守治療，此時應(yīng)讓病人禁食，給予補液、絕對臥床休息，嚴密觀察病情變化，如有惡化，應(yīng)及早中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。肝破裂手術(shù)治療的原那么是徹底清創(chuàng)、確切止血、去除并處理好膽漏、建立通暢的引流。2.2.1術(shù)前復(fù)蘇肝外傷的病人如有明顯腹腔內(nèi)出血，尤其出血量大，速度快，常很快出現(xiàn)血流動力學改變，因此首先要積極復(fù)蘇。立即氣管插管，保證呼吸道通暢，迅速給氧；補充血容量，迅速建立12個輸液通道。通常采用經(jīng)皮鎖骨下靜脈和或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，先輸入乳酸林格液，及時輸血并注意處理不斷開展的代謝性酸中毒。多數(shù)休克病人經(jīng)過23小時的積極復(fù)蘇治療后血流動力學趨向穩(wěn)定，有利于手術(shù)，但休克未能糾正者仍應(yīng)采取緊急

6、手術(shù)。如發(fā)生心跳停頓，那么立即開胸，心臟按摩。在抗休克治療的同時，積極準備手術(shù)，切莫失去手術(shù)時機。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.2.2暫時控制出血開腹后如發(fā)現(xiàn)出血兇猛，應(yīng)先用紗布填塞并壓迫創(chuàng)口止血，假如仍然不能控制，可用左手拇指及食指捏緊肝十二指腸韌帶，然后套上橡膠管將第一肝門捏緊來控制出血，以便進一步仔細探查。正常人常溫下每次阻斷肝門的時間不宜超過30in，肝硬化病人一般不超過15in，如需更長時間阻斷，應(yīng)分次進展，中間開放一段時間。對肝后下腔靜脈損傷的病人，出血會非常兇猛，應(yīng)考慮施行全肝血流阻斷的方法。2.3肝破裂清創(chuàng)縫合開腹后理解清楚肝臟破損情況后，先清創(chuàng)破裂的傷口，包括創(chuàng)口的積血、異物及破

7、碎組織等，然后將創(chuàng)面的血管和膽管徹底結(jié)扎，創(chuàng)面的滲血可用血管縫線縫扎止血，對于不深的創(chuàng)口，可作連續(xù)褥式縫合關(guān)閉，如創(chuàng)口較深，可考慮將大網(wǎng)膜或凝膠海棉填入創(chuàng)口內(nèi)再作縫合，以防止殘留死腔，減小術(shù)后部分血腫形成，繼發(fā)感染的時機。對于包膜下血腫，如血腫不大，無進展性增大，可不用途理，對張力較大或有進展性增大的血腫，應(yīng)切開包膜去除包膜下血腫，徹底縫扎止血。2.4肝切除術(shù)肝外傷后規(guī)那么性肝切除術(shù)死亡率高達2050，故嚴重肝損傷是否采取肝切除術(shù)意見不一。肝損傷行肝切除的適應(yīng)證很窄，且死亡率太高難以承受。因之，當前對嚴重肝外傷后進展規(guī)那么性肝切除的認識大多趨于一致，即盡可能地防止采用按解剖分區(qū)施行肝段或半肝切

8、除。另一種是清創(chuàng)性肝切除，僅將大片失去血供的，且無法修復(fù)的毀損肝組織切除，也就是一種清創(chuàng)性切除術(shù)。如毀損部分去除后，尚有肝裂傷平面沒有失活的肝裂傷組織，那么不需要作肝葉切除清創(chuàng)術(shù)，可結(jié)合應(yīng)用前述的各種止血方法加以處理。2.5肝動脈結(jié)扎術(shù)由于肝臟有雙重血液供給的關(guān)系，結(jié)扎肝動脈來止血是比擬平安的，所以遇到創(chuàng)面出血難以控制，可考慮先行肝動脈結(jié)扎術(shù)，一般選擇結(jié)扎肝固有動脈或左、右肝動脈，待創(chuàng)面出血減少后再縫合創(chuàng)口。右肝動脈結(jié)扎時，應(yīng)注意膽囊血運，假設(shè)發(fā)生障礙，應(yīng)一并切除。對有肝硬化或已行肝臟韌帶廣泛切斷者行肝動脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)視為相對禁忌。2.6填塞止血法因紗布填塞止血雖可到達暫時止血目的，但因紗布容易與

9、創(chuàng)面肉芽組織交織，取出時易出血，取出后遺留下來的空腔，又是積液儲膿的死腔。在填塞過程中及凝血塊硬化可導(dǎo)致周圍組織壓迫壞死，造成膽瘺、感染及再出血等，故受到許多學者的反對。但臨床上至今仍因有些難以止住的出血用紗布填塞治療獲得較滿意的效果。以下情況適用填塞療法：肝切開或選擇性肝動脈結(jié)扎后有滲血：肝葉切除后有滲血；廣泛性肝包膜下血腫；廣泛性雙葉肝損傷；醫(yī)生的手術(shù)技能程度及醫(yī)院的設(shè)備條件差。2.7肝靜脈主干或肝后下腔靜脈損傷的處理：可先用小兒主動脈鉗鉗住破口，然后再用血管縫線進展修補處理，如破裂口顯露有困難，出血兇猛，那么可考慮全肝血流阻斷的方法，再行血管修補。無論采取以上哪種手術(shù)方式，都應(yīng)放置適宜的腹腔引流管，多數(shù)可選擇雙腔引流管或膠