醫(yī)患關(guān)系的非正式契約性分析及改善

1、醫(yī)患關(guān)系的非正式契約性分析及改善醫(yī)患關(guān)系的非正式契約性分析及改善隨著人們對安康狀況的重視，維權(quán)意識的增強(qiáng)和法律理念的提升，醫(yī)療效勞需求日益增長，對醫(yī)療質(zhì)量要求也越來越高，醫(yī)患之間的關(guān)系也成為媒體日益關(guān)注的焦點(diǎn)。契約是一種合意、合同或協(xié)議，它是兩人或兩人以上為了互相間設(shè)立的合法義務(wù)而達(dá)成的一種協(xié)議。因此，醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種契約關(guān)系。這種契約很大程度上表現(xiàn)為一種隱性的非正式的契約，相比于純粹的法律契約而言，醫(yī)患之間的合意約定更具特殊性。一、醫(yī)患關(guān)系的契約界定1.心理契約心理契約于20世紀(jì)60年代初被引入管理領(lǐng)域。美國著名管理心理學(xué)家施恩教授認(rèn)為，心理契約是個人將有所奉獻(xiàn)與組織欲望有所獲取之間，以

2、及組織將針對個人期望收獲而有所提供的一種配合。這種在組織中締結(jié)的基于互相期望的作用方式讓我們很受啟發(fā)。它雖然不是一種有形的契約，但它確實(shí)又是發(fā)揮著一種有形契約的影響。心理契約的根本假設(shè)是：契約雙方是一種互惠互利的互相關(guān)系，雙方均需要有一定的付出，也需要得到一定的收益。雖然這種交換不像經(jīng)濟(jì)交換那樣依賴于明確而詳細(xì)的規(guī)定正式契約的內(nèi)容，但人們在內(nèi)心中會以社會標(biāo)準(zhǔn)和價值觀為根底進(jìn)展相應(yīng)的衡量和比照。醫(yī)患關(guān)系很大程度上是一種心理契約在起作用，醫(yī)患關(guān)系中的心理契約是醫(yī)護(hù)人員與患者之間存在著一系列彼此期待的主觀信念，是醫(yī)患雙方互相期待的集合。這種主觀信念就是一種主觀約定，約定的核心成分是醫(yī)患雙方的隱含的非

3、正式的互相責(zé)任。醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員因患者而存在，對患者負(fù)責(zé)，這種全心全意對患者的責(zé)任心是心理契約發(fā)揮最大作用的根本要素之一?；颊邔︶t(yī)方的信任與配合是其發(fā)揮作用的另一根本要素。當(dāng)兩者交織在一起并最終形成醫(yī)學(xué)關(guān)系上的要約與承諾時，心理契約也隨之產(chǎn)生。醫(yī)患雙方的要約與承諾亦即心理契約是多方面多層次始終貫穿本文由論文聯(lián)盟搜集整理在整個醫(yī)療過程當(dāng)中的。2.關(guān)系契約關(guān)系契約由法學(xué)家麥克尼爾提出，它是相對于個別性契約而言的。麥克尼爾指出個別性契約意味著除了物品的單純交換外，當(dāng)事人之間不存在關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系又表現(xiàn)為一種關(guān)系契約，除了單純的物品或利益的交換以外，醫(yī)患之間更多地表達(dá)為一種情感關(guān)系上的交換和互動。醫(yī)

4、方希望患者對自己充分信任、完全配合自己的醫(yī)療工作、理解醫(yī)生在診療過程中面對的醫(yī)學(xué)科技程度的限制和醫(yī)療結(jié)果的不確定所帶來的心理壓力和負(fù)擔(dān)，作為另一方的患方希望醫(yī)生能全面理解自己的病情、體會所遭受的疾病帶來的痛苦、在充分告知詳細(xì)病況的根底上做出最好的診療方式。這種特殊形式的交換已經(jīng)形成了一種隱藏在正式交易方式下的隱形契約。3.倫理契約契約和倫理本就是交融性不強(qiáng)、稍帶對立性的兩個方面，倫理契約就是契約倫理化的一種開展趨向。完全寄希望于正式形式的法律契約和非正式形式的倫理，醫(yī)患關(guān)系帶來的問題無法得到解決。醫(yī)患雙方除了外在形式上正式契約所賦予的要約與承諾外，雙方都需要從對方那里獲得情感上的理解和支持，當(dāng)

5、正式契約的外在表現(xiàn)形式和倫理的內(nèi)在情感相交融時倫理契約便隨之產(chǎn)生。與單一的正式契約關(guān)系相比，病人的求醫(yī)行為隱含著對醫(yī)生的信任，醫(yī)患之間構(gòu)成了一種受托和托付的信托關(guān)系。醫(yī)患之間由于情感的投入應(yīng)該是親密的關(guān)系，如互相的關(guān)心、幫助、協(xié)作。因此，醫(yī)患關(guān)系具有高于契約法律屬性的高尚倫理內(nèi)容。二、醫(yī)患關(guān)系契約的特殊性分析通過對醫(yī)患之間契約方式的界定可以看出，醫(yī)患契約具有正式法律契約和非正式倫理契約的雙重屬性。作為二者的結(jié)合體，醫(yī)患契約作為一種非正式契約被賦予了特殊性。1.非正式契約要素發(fā)揮關(guān)鍵性影響和作用一方面，由于醫(yī)患之間并不以法律合同等正式性協(xié)議作為前提，取而代之的是一種信任關(guān)系的隱性委托代理，這種委

6、托代理并沒有明確界定其中的詳細(xì)內(nèi)容、量化的責(zé)任和義務(wù)，這就直接造成了雙方期待的不一致。另一方面，醫(yī)患契約又是一個動態(tài)性的過程，在此過程中醫(yī)患雙方不斷修訂和變更自己的狀態(tài)，使二者可以在互相的信任和期待上達(dá)成盡可能的一致。因此，互相尊重、理解、信任、主動溝通、人本關(guān)心等非正式的契約要素在醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。假如建立在感情根底上的這些要素發(fā)生了缺失就會直接導(dǎo)致醫(yī)患契約紐帶的斷裂和二者關(guān)系的惡化。2.契約的互惠性在醫(yī)患中表達(dá)的并不明顯醫(yī)患之間的約定形式作為非正式契約的一種，具有該契約的普遍特性：主觀性、動態(tài)性和互惠性。契約簽訂的目的在于達(dá)成雙方都能滿意的結(jié)果?；セ菪允瞧跫s中最重要的一個要素

7、。而在現(xiàn)階段的醫(yī)療糾紛中，無論是患者非理性的醫(yī)鬧還是醫(yī)者不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療事故都直接導(dǎo)致了二者之間契約關(guān)系的破裂。患者從契約中期望的利益是醫(yī)生通過全面、仔細(xì)、正確的檢查和診斷達(dá)成對自己病情的一個有效的治療，醫(yī)生從契約中期望的利益由患者對自己的尊重和信任變成了消極的自我保護(hù)、躲避責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院變成了醫(yī)患關(guān)系中互惠性存在的一個很重要的利益交換紐帶，醫(yī)生通過對病人的治療和診斷從醫(yī)院獲得報(bào)酬，這就弱化了醫(yī)患之間直接的利益相關(guān)性，而醫(yī)院缺少的也正是醫(yī)生所得報(bào)酬和患者治療之間的直接關(guān)聯(lián)性。因此，契約互惠性的削弱和變化也是導(dǎo)致如今醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要因素。3.非正式契約的主觀隨意性大在正式的法律契約中，即使

8、條款協(xié)議是客觀的、書面的，但人們對他的理解和解釋那么是主觀的，而心里契約是人們主觀認(rèn)知在醫(yī)患關(guān)系中的一個很重要的表現(xiàn)載體。通過這種約定俗成的方式，醫(yī)生和患者之間的溝通因?yàn)閷I(yè)知識的隔膜和期望得到信息多少的差異，分別在對契約達(dá)成的理解中各自參加了不同程度的揣測和對結(jié)果不實(shí)在際的設(shè)想。醫(yī)患之間的這種主觀隨意性主要由于以下幾個方面：1高度的信息不對稱性。與法律形式下正式契約的書面協(xié)議相比，醫(yī)患契約依靠的是醫(yī)患雙方隱形的、潛在的規(guī)定，這就不可防止的帶來了信息的不確定性。主要表如今從醫(yī)領(lǐng)域高度的專業(yè)性。醫(yī)患之間不能有效溝通時這種不對稱性表現(xiàn)尤為明顯。2客觀非自愿下的疑心性。醫(yī)患契約本身是建立在高度信任根

9、底上的，患者就醫(yī)就是把整個身體交給醫(yī)生，醫(yī)生代替患者行使其人身權(quán)并負(fù)全責(zé)，全部權(quán)利的賦予行使客觀上會是患者產(chǎn)生不同程度的疑心，這種疑心性也會貫穿在整個醫(yī)療過程中。3結(jié)果的不確定性。醫(yī)患之間并沒有一個明確的承諾協(xié)議，醫(yī)生所做的只有盡醫(yī)方的最大努力來做好自己的本職工作，對于診斷的結(jié)果并不能給患者一個確切的答復(fù)。三、醫(yī)患關(guān)系的非正式契約性改善從醫(yī)患關(guān)系的特殊契約性角度需做好以下幾個方面。1.以推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度為保障合約的效力是以制度保障為后盾的，這對醫(yī)患之間的非正式契約形式亦不例外，假如沒有完善的醫(yī)療歸責(zé)和保障制度，再全面的契約也只是形式。尤其是對于醫(yī)患之間這種非正式契約形式，為了有效地減少醫(yī)患

10、之間的沖突與矛盾，其背后的較正式契約更為嚴(yán)格的制度保障支持就顯得尤為重要。近兩年來經(jīng)常發(fā)生的醫(yī)鬧也正是在制度保障缺失的情況下，醫(yī)生和患者都處于受害者角色的表現(xiàn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是以醫(yī)務(wù)人員在診療因過失造成患者人身傷害為標(biāo)的的一種保險(xiǎn)險(xiǎn)種。這里需要說明的是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并不是一個創(chuàng)新舉措，該制度已在國外實(shí)行并得到完善，在我國尚處于起步階段，它可以有效的分擔(dān)醫(yī)生從業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)院和醫(yī)生作為賠付者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時可以使患者最大限度的得到賠償，從而也充分保護(hù)了患者的利益。在我國現(xiàn)階段各地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)行中，雖有不同程度的亮點(diǎn)，但由于醫(yī)院和醫(yī)生普遍對該責(zé)任保險(xiǎn)缺乏認(rèn)知理解、為降低當(dāng)前本錢的短期目光、風(fēng)險(xiǎn)

11、防范意識差、保險(xiǎn)公司的慎重承受等造成了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并沒有在我國獲得足夠的開展。在這種形勢下，為了有效改善醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患環(huán)境，使醫(yī)患之間非正式契約的制度支持發(fā)揮應(yīng)有的作用，應(yīng)綜合利用行政與立法助推的協(xié)作方式。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消極對待，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行必須以行政部門強(qiáng)迫執(zhí)行和立法的法律支撐為合力，以立法為動力源推動行政執(zhí)行、以行政為抓手實(shí)現(xiàn)立法成效，落實(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，解決醫(yī)院和醫(yī)生的后顧之憂，改善醫(yī)患關(guān)系。2.以建立中立的第三方醫(yī)療責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)為依托醫(yī)患之間的契約性是約定俗成的，由于契約的達(dá)成處在一個不斷變化和動態(tài)的過程中，再加上醫(yī)患糾紛處理的專業(yè)性，因此其責(zé)任的認(rèn)定就不會像正式契約那樣明晰明

12、確。正是醫(yī)患之間的這種特性，患者一般很難準(zhǔn)確判斷醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)承當(dāng)賠償責(zé)任以及賠償責(zé)任的權(quán)重大校在現(xiàn)階段，為保證公平、公正、權(quán)威的對醫(yī)患沖突進(jìn)展一個明晰的責(zé)任定位，建立一個獨(dú)立的由政府認(rèn)定、專業(yè)人士組成的第三方醫(yī)療責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)尤為必要。通過第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)的鑒定，使醫(yī)患雙方都能得到一個信服的結(jié)論是責(zé)任認(rèn)定賠償程序啟動的必要參考，還可以有效減少患者對裁定結(jié)果不滿進(jìn)展二次醫(yī)鬧的反彈。3.加強(qiáng)醫(yī)院對醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、識別、分擔(dān)、消除機(jī)制的培訓(xùn)和教育醫(yī)生在醫(yī)患矛盾中也是一個弱勢群體，特別是在醫(yī)療糾紛中舉證倒置制度的推行使醫(yī)生承當(dāng)了更多。醫(yī)患契約的風(fēng)險(xiǎn)性主要表達(dá)在患者跳過正式契約所具有的明確約束，將全部責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院和醫(yī)生頭上，從而增加了醫(yī)生的從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。通過針對性培訓(xùn)可增強(qiáng)醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)意識，在對患者診療的過程中，