精神障礙診斷原則課件

1、精神障礙診斷原則崔擁軍診斷原則一、創(chuàng)建一個鑒別診斷1.按照一個安全的等級制度排列鑒別診斷。包括最傾向的診斷（最危險、治療效果最好、預(yù)后最好）、中間等級、最不傾向的診斷。2.家族史能夠引導(dǎo)診斷，但是通常由于不能相信記錄，臨床醫(yī)師應(yīng)該嘗試對每個家族成員再次診斷。3.軀體障礙和治療可能引起或加重精神癥狀。4.在癥狀不一致或者治療不起效的時候，考慮軀體化障礙。5.物質(zhì)使用能夠?qū)е露喾N精神障礙。6.因為它們的普遍性、潛在危害和治療容易獲得效果，總是要考慮心境障礙。診斷原則二、當信息來源相互矛盾時7.病史優(yōu)于當前的癥狀。8.現(xiàn)病史優(yōu)于既往史。9.間接的信息有時優(yōu)于患者本人提供的。10.體征優(yōu)于癥狀。11.

2、當評估產(chǎn)生危機的資料時要謹慎。12.客觀所見優(yōu)于主觀判斷。13.運用奧卡姆原則：選擇最簡單的解釋。14.馬比斑馬更常見：寧可選擇更常見的診斷。15.注意矛盾信息。診斷原則四、多重診斷22、當癥狀不能通過某個單一的障礙充分解釋時，考慮多重診斷。23.當病人起病很急并伴隨一個軸1障礙時，回避人格障礙的診斷。24.把多重診斷中最緊急，最能治療或是最特殊的一個列在首位。盡可能按年代列出診斷。一、創(chuàng)建一個鑒別診斷有時做出一個精神疾病的診斷是非常困難的，所以正確的診斷行為對明確診斷是非常有效的。首先，在與患者的出處面談中考慮多重診斷的可能性。在做出診斷決策之前，臨床醫(yī)生會形成一系列的假設(shè)。之后隨著診斷評估

3、的進行，有一些錯誤的診斷假設(shè)被拒絕，而正確的假設(shè)得到保留。其次，系統(tǒng)地篩選所以初期形成的可能診斷。前者稱為鑒別診斷清單法，后者稱為決策樹法。2.家族史能夠引導(dǎo)診斷2.家族史能夠引導(dǎo)診斷，但是通常由于不能相信記錄，臨床醫(yī)師應(yīng)該嘗試對每個家族成員再次診斷。精神障礙受遺傳因素的影響非常大，大多數(shù)的綜合征都有很強的家族遺傳傾向。盡管將整個診療策略建立在某一項發(fā)現(xiàn)上是不明智的，但家族史可以為診斷路徑的確立提供非常關(guān)鍵的信息。心境障礙、精神分裂癥、焦慮障礙、酗酒和其他物質(zhì)濫用、軀體化障礙、阿爾茨海默癥所致癡呆、神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥、人格障礙，最常見是反社會人格障礙、發(fā)作性睡病均有很強的家族遺傳傾向。

4、當考慮患者的家族史時，要注意以下三點：第一，家族中某人的疾病診斷很容易影響對其他成員的診斷；第二，對患者家屬及親屬的診斷本身可能存在偏差或錯誤；第三，對于患者的某一項診斷，陰性家族史并沒有提供給我們?nèi)魏涡畔?。精神癥狀的生理原因 從癥狀、體征和病史信息中能夠找到軀體疾病的線索，比如：1）精神癥狀的首次發(fā)作。復(fù)發(fā)性精神障礙較少源于軀體疾??；2）發(fā)病年齡超過40歲。隨著年齡的增加，則罹患軀體疾病的可能性增大；3）當前患者有重大的軀體疾病。如糖尿病，在低血糖時會出現(xiàn)焦慮癥狀；4）服用藥物，包括處方藥和非處方藥。如果一服藥就開始出現(xiàn)精神癥狀，這種線索則更加明顯；5）出現(xiàn)過下述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：半身乏力、麻木

5、或癱軟、笨拙、走路困難、顫抖、不自主運動、頭痛加劇、眩暈、部分視野缺損、視力減退或失眠、言語或記憶障礙、意識喪失、思維遲緩和對熟悉的物體或程序失認；6）體重明顯下降，超過10%。飲食習(xí)慣改變或表現(xiàn)出自我忽視。這些情況會引起維生素攝入不足的相關(guān)癥狀；7）既往嚴重的軀體疾病史，包括內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、肝臟、肺或神經(jīng)系統(tǒng)；8）近期顱腦損傷史或外傷史。即使輕度的顱腦損傷也會引起腦震蕩后遺癥或其他精神障礙；9）近期的酒精及物質(zhì)濫用史，并因此而出現(xiàn)摔傷、營養(yǎng)不良或其他生理問題；10）有家族遺傳性疾病，如糖尿病、亨廷頓舞蹈癥、其他代謝或退化疾?。?1）曾有意識改變，如思維能力受損、幻覺，或伴有間歇

6、性意識改變的精神癥狀；12）存在以下生理癥狀：發(fā)熱、視力模糊、腹部或腳踝水腫、黃疸或胸痛；13）在進行了適當?shù)闹委熀?，精神及行為癥狀依然沒有緩解；14）原因不明的軀體健康狀況惡化。4.在癥狀不一致或者治療不起效的時候，考慮軀體化障礙軀體化障礙其實很常見，發(fā)病率為1%，但卻容易被漏診。在進行首次診斷時要注意以下情況：1）軀體化障礙的患者通常會抱怨多種軀體癥狀；2）他們往往會同時出現(xiàn)心境和焦慮癥狀；3）他們的癥狀對相應(yīng)的治療反應(yīng)不佳；4）如果某一癥狀改善，另一個新的癥狀又會出現(xiàn)，取代原來的癥狀。5.物質(zhì)使用能夠?qū)е露喾N精神障礙。物質(zhì)濫用，包括酒精、毒品、處方藥或非處方藥都會引起精神癥狀。如果一旦使

7、用某種物質(zhì)就出現(xiàn)精神癥狀，停藥則精神癥狀就消失，因果關(guān)系明顯。6.因為它們的普遍性、潛在危害和治療容易獲得效果，總是要考慮心境障礙。心境具備三個屬性：類型、穩(wěn)定性和合理性。心境的類型指向不同的診斷，如欣快多指向躁狂，而悲傷對指向抑郁；心境的穩(wěn)定性可以作為診斷的一個較可靠的指標。心境的合理性是指情感變化與思維的內(nèi)容相吻合。在MSE中，最常見的心境癥癥狀是抑郁。因為它們的普遍性、潛在危害和治療容易獲得效果，總是要考慮心境障礙。9.間接的信息有時優(yōu)于患者本人提供的。患者的主訴對診斷意義重大，但我們也不能太極端。因為有些精神障礙患者缺乏對自身狀態(tài)的洞察力；有時有些人習(xí)慣于說謊；有些人對自己的過去（尤其

8、是童年經(jīng)歷）不了解。所以，盡可能獲得側(cè)面信息。側(cè)面的病史有時比患者主訴準確。10.體征優(yōu)于癥狀。體征：可被他人所觀察到的疾病表現(xiàn)。例如，頭部腫塊、腹肌緊張、皮疹、哭泣或噴嚏等。癥狀：患者及家屬所主訴的主觀感覺、不適體驗以及功能的改變。例如，頭痛、腹痛、癢感、抑郁或鼻腔的刺痛等。以上兩者的作用：預(yù)警作用和幫助診斷。癥狀和體征之間的界限并不總是很清晰的，但體征比癥狀更加客觀、可信。故診斷中的一個原則是“體征優(yōu)于癥狀”。11.當評估產(chǎn)生危機的資料時要謹慎。當人們突然陷入困境時，他們看待世界和自己的方式會發(fā)生改變。如果你的患者剛剛被解雇，喪失了親人，被人拋棄，這些事件會對其心境產(chǎn)生明顯的影響，導(dǎo)致他們

9、在陳述某些經(jīng)歷時會帶上個人的情感色彩，甚至?xí)绊懟颊邔ψ约哼^去經(jīng)歷的看法。處于危機壓力下的患者會戴著自己的有色眼鏡看待自己的生活經(jīng)歷。12.客觀所見優(yōu)于主觀判斷。盡管臨床醫(yī)師直覺有時會令人難以置信的準確，但千萬不要因此而低估客觀信息的價值。當我們的主觀感受非常強烈時，一定要更加警惕地獲取相關(guān)的癥狀和體征。個人的偏好往往導(dǎo)致判斷錯誤。所以，在診斷中，要抵御直覺的誘惑，相信更為可觀的數(shù)據(jù)。14.馬比斑馬更常見：寧可選擇更常見的診斷。治療界有句諺語流傳：如果你聽到馬蹄聲，應(yīng)該考慮那是一匹馬，而不是斑馬。換言之，我們遇到的常見病的幾率遠遠高于罕見疾病。它對我們的診斷有指導(dǎo)作用，但它也是把雙刃劍，也可能

10、會導(dǎo)致誤診。所以，我們要優(yōu)先考慮常見病，又不忽視其他診斷的可能。15.注意矛盾信息。有多年豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)生在面對矛盾信息時，幾乎是憑直覺來做出合適的診斷。當一個病史信息和另一個相沖突，或者精神狀況檢查的結(jié)果和某種精神障礙的常見病因不符時，這種“直覺”更多是基于經(jīng)驗的一種判斷。需要注意，解決矛盾信息的能力是一個實踐的過程，而非主觀過程。三、分析不確定性經(jīng)驗共識：一個經(jīng)過良好訓(xùn)練的醫(yī)師，在與患者進行一次單獨訪談后，診斷的正確率約為4/5；而臨床醫(yī)生與患者交談3個小時后，仍不能明確診斷的情況越為1/5。這意味著，作為醫(yī)生要經(jīng)常面對患者診斷的不確定性。存在不確定性的原因：1）無法從患者那里獲得足夠的

11、信息。阿爾茨海默病患者的記憶障礙；家屬長期不在身邊；偏執(zhí)性精神障礙患者因為過去不滿意的就診經(jīng)歷而防御和警覺；為了逃避責(zé)任或質(zhì)控而隱瞞事實；做作性障礙和偏執(zhí)障礙患者故意隱瞞病史。在獲得側(cè)面信息之前，患者的信息庫永遠是不完善的。2）醫(yī)生的疏忽使得信息不全面；3）過多的額外信息會讓診斷變得不明確；4）專業(yè)知識更新不及時；5）患者表現(xiàn)的復(fù)雜性：6）現(xiàn)行診斷標準不能涵蓋所有患者的臨床表現(xiàn)。遇到這種情況是如何處理？18.當診斷時，更多典型的特征會增加可能性；在出現(xiàn)不典型特征時，尋找替換物。典型癥狀或特征，對某種精神障礙的診斷的傾向性越強；反之亦然。19當診斷時，對某種障礙先前治療的獨特反應(yīng)會增加診斷的可能

12、性。雖然患者對治療的反應(yīng)千差萬別，但有時患者對治療的反應(yīng)也可以為診斷提供線索。20.當你不能肯定診斷時，使用未確診這個詞。在收集了患者所以能找到的病史資料，進行詳盡的MSE，對患者的親朋好友進行訪談，并且查閱了所以的病例記錄后，仍無法做出一個明確的診斷，可以使用“未確診”這個診斷。對于某些患者，迅速做出診斷是不可能的，需要經(jīng)過數(shù)月、甚至數(shù)年的時間才能讓正確診斷浮出水面。使用該診斷的作用：防止急促診斷，導(dǎo)致錯誤；對矛盾信息保持警惕；勇于承認自己知識有限，更容易贏得信任；讓治療團隊中的其他人更深入地觀察患者；對自己的診斷保持警惕性。21.要考慮病人完全沒有精神診斷的可能性。讓診斷困難的因素有：有些

13、患者未表現(xiàn)出足夠的典型癥狀，以致不能確定診斷；有些患者表現(xiàn)出過多的癥狀，也會讓診斷產(chǎn)生混淆；有些癥狀不常見；患者存在的疾病目前尚未被證實；有些情緒行為特征還沒有歸類；有些患者并不需要做出診斷。如，為了生存而來診；不是病了而怕患病而來診；正常表現(xiàn)。四、多重診斷當某人表現(xiàn)出的癥狀符合多重診斷，我們就稱之謂共病。真正的共病是指患者存在相互獨立的多重診斷。共病的作用：有利于全面描述患者的疾病的表現(xiàn)；有利于于確定治療的范圍；對預(yù)后的影響；有助于對易感障礙做出預(yù)測，從而采取措施預(yù)防；意味著不同障礙之間有共同的病理基礎(chǔ)。22、當癥狀不能通過某個單一的障礙充分解釋時，考慮多重診斷。當患者所有的癥狀不能被一種障

14、礙解釋時，應(yīng)該考慮多種診斷。做出共病診斷時需要考慮的問題有：1）主要診斷能否解釋患者所有的癥狀？如果不能，則考慮另一種診斷；2）做出另一種診斷有何益處？即這一診斷能否提醒臨床醫(yī)師，患者還存在一種威脅其主觀生活質(zhì)量的可治性障礙？3）“另一種診斷”是否符合共病障礙的診斷標準？23.當病人起病很急并伴隨一個軸1障礙時，回避人格障礙的診斷。如果患者合作，并且側(cè)面信息容易獲得的話，人格障礙的診斷并不困難。然而，當患者處于軸障礙的急性發(fā)作期時，則很難對他的人格做出正確的評估。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在急性期診斷如果障礙的，最后卻被證明診斷不成立；隨著急性癥狀的緩解，人格障礙也隨之消失。24.把多重診斷中最緊急，最能

15、治療或是最特殊的一個列在首位。盡可能按年代列出診斷。一旦確定了患者的共病診斷后，診斷次序孰先孰后？第一種方法是按照診斷對患者主觀幸福感的影響程度來排序；第二種方法是按照你對每種診斷的信心來排序；3）第三種方法是“原動力”的診斷放在最前面；4）確定不同障礙發(fā)生的時間先后順序。最后：把多重診斷中最緊急，最能治療或是最特殊的一個列在首位。如果可能，盡可能按年代列出診斷?？茖W(xué)的臨床決策步驟“5A程序”：提出問題(ask)、尋找問題證據(jù)(acquire)、評價證據(jù)(appraise)、應(yīng)用證據(jù)(apply)、評價結(jié)果(assess)。第一步是從臨床工作中提出問題。那些習(xí)以為常的治療措施、那些無法克服的難

16、題、那些每天重復(fù)的工作等等都可以成為問題被提出。許多人每天都在做的同樣的事情可能并不完全正確，一個錯誤的概念不會因為被許多人很長時間接受而變成正確的概念。第二步，尋找證據(jù)。課本和書籍是人們常用的尋找答案和證摒的途徑然而這些知識常常是過時的，目前流行的4S信息服務(wù)系統(tǒng)可以幫助人們迅速通過Intnet找到最新的證據(jù)。4s信息服務(wù)系統(tǒng)即研究(Studies)、綜合(syntheses)、摘要(synopses)和系統(tǒng)(systems)，證據(jù)的強度依次逐步增強。系統(tǒng)證據(jù)強度最高，系統(tǒng)整合并簡要總結(jié)所有與某一臨床問題相關(guān)的和重要的研究證據(jù)，并通過電子病案和病人的具體情況自動鏈接相關(guān)信息，常用的系統(tǒng)有臨床證據(jù)系統(tǒng)、最新證據(jù)系統(tǒng)和美國醫(yī)學(xué)科學(xué)網(wǎng)站。當沒有循證信息系統(tǒng)來解決臨床問題時，單個研究的摘要和綜述就成為次好的資源。如果需要更詳盡的證據(jù)或身邊沒有摘要型證據(jù)，那么就可以利用系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫。如果以上各S都無法