急性心衰的診療策略課件

1、急性心衰的診治(zhnzh)策略心內(nèi)科周依蒙201088第一頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略急性(jxng)心力衰竭（AHF） 是繼發(fā)于心功能異常的、急性發(fā)作的心衰綜合癥?？砂殡S或不伴隨既往(j wn)心臟病史。包括急性左心功能不全、急性右心功能不全、收縮性心功能不全、舒張性心功能不全、心律失?；?和心臟前后負荷異常。第二頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略AHF的病理(bngl)與生理機制發(fā)病特點：1 可以是心臟和心外因素發(fā)病2 可以隨著急性綜合征緩解表現(xiàn)為一過性、可逆3 可以引起永久性損害而導(dǎo)致慢性(mn xng)心力衰竭。4 AHF的發(fā)生可引起心排血量顯著、急劇降低，從而導(dǎo)致組織灌注不足

2、(A系統(tǒng))、小循環(huán)急性淤血第三頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略前向性心衰和后向性心衰 流入一個或兩個心室的壓力增加后向性心衰機理：左室舒張壓、左房壓及肺靜脈壓升高；導(dǎo)致壓力后向傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致右心室衰竭，肺動脈高壓及全身靜脈壓升高，引起器官淤血(yxu)，又可導(dǎo)致心輸出量減少，發(fā)生前向性心衰。第四頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略由左室衰竭引起(ynq)心輸出量不足: 前向心衰可引起腎、腦、骨骼肌灌注不足的臨床表現(xiàn)左心前向性急性心力衰竭 臨床特點：呼吸困難、心源性休克 多種病因：ACS；急性心肌炎；急性瓣膜功能障礙；慢性瓣膜?。话昴げ⌒g(shù)后；細菌性心內(nèi)膜炎；胸外傷；肺栓塞；心包(xnbo)填塞等

3、。第五頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略左心(zu xn)后向性心衰（與左心(zu xn)衰有關(guān)）臨床可表現(xiàn)為肺水腫的特點心外因素：嚴(yán)重高血壓及心輸出量狀態(tài) 神經(jīng)癥狀急性損傷：AMI 心肌缺血 主動脈瓣或二尖瓣功能障礙 左室壁瘤、心律失常右室后向性心衰（與急性右心衰竭縱使征,肺和右心功能不全有關(guān)）病因：慢性肺疾惡化；大面積肺炎；肺梗塞；急性右室梗塞；三尖瓣功能(gngnng)不全(外傷或感染)；先心病導(dǎo)致的右心衰;腎病綜合征；終末期肝?。患毙詠喖毙孕陌。蛔笮募膊“l(fā)展為右心衰。第六頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略急性心衰綜合征最終共同(gngtng)特點 是重度心肌收縮無力，心輸出量不足以維

4、持末梢循環(huán)的需要，不進行合理(hl)治療可引起死亡或慢性心衰。 由于急性心肌梗死后發(fā)生心肌缺血、頓抑或冬眠引起的心功能不全經(jīng)過治療是可以恢復(fù)的。第七頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略心肌(xnj)頓抑 是在較長時間心肌缺血后發(fā)生的心功能不全 （可逆性）。頓抑心肌可保持收縮能力，并對收縮刺激有反應(yīng)，血流恢復(fù)后仍可短期保持頓抑狀態(tài)。 發(fā)生功能不全的機制：氧化超負荷、Ca2+體內(nèi)平衡的改變、收縮蛋白對Ca2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作用 。 心肌冬眠 由于(yuy)冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心功能損傷，但心肌細胞是完好的，改善供氧后可以恢復(fù)其正常功能。與頓抑心肌可同時存在，愈后取決于損傷持續(xù)時間及血

5、流再通時間和程度。第八頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略基本病因一、前負荷增加(zngji)（容量負荷）左心室前負荷增加： 心臟因素：二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全；室間隔缺損；動脈導(dǎo)管未閉心外因素： 輸液過多；腎功衰竭；內(nèi)分泌疾病引起(ynq)排液過少； 高心輸出量：甲亢中毒心；貧血 第九頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略右心室前負荷增加(zngji)：房間隔缺損二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣下移畸形；風(fēng)心?。桓腥拘孕膬?nèi)膜炎艾森曼格綜合征第十頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略基本(jbn)病因二、后負荷增加（阻力負荷）左心(zu xn)后負荷增加：心臟因素：慢性心臟疾病導(dǎo)致的心功能失代償期急性心肌損傷：A

6、MI；主動脈瓣、二尖瓣急性功能障礙左室壁瘤、心律失常、主動脈瓣狹窄心外因素：高血壓、 高心輸出量、貧血、甲亢中毒心、腦腫瘤或創(chuàng)傷第十一頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略右心室后負荷增加：心肺病因： 肺動脈高壓； 慢性肺部疾病惡化：大面積肺炎；肺梗塞(gngs)； 急性右心梗死； 長期先天性心臟病。非心臟病因：腎病綜合征；終末期肝病；各種產(chǎn)生血管活性肽的肝病。第十二頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 心律失常：急性發(fā)作時可發(fā)生肺淤血，之后大循環(huán)(xnhun)淤血快速房顫室上性心動過速緩慢性心律失常第十三頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略急性心力衰竭(xn l shui ji)的分級心梗Killi

7、p分型： 級：無心力衰竭，無心功能失代償?shù)呐R床(ln chun)癥狀 級：符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：中下肺野濕羅音，室性 奔馬律 胸片：肺靜脈高壓、肺充血 級：嚴(yán)重心力衰竭：明顯肺水腫、滿布濕羅音 級：心源性休克第十四頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略Forrester分級：（血流動力學(xué)分型）根據(jù)(gnj)血流動力學(xué)特征、外周低灌注特點及肺淤血特點分級肺毛細血管楔壓(mmHg)心臟指數(shù)(L/min/m2)12.22182.23181885mmHg85mmHg治療方法補液 血管擴張劑 正性肌力藥，靜脈利尿劑 血管擴張劑和靜脈利尿劑，NO正性肌力藥 靜脈利尿劑，如血壓低用血管收縮正性肌力藥注：AHF病人(

8、bngrn)：低CI為2.2L/min/m2;低PCWP為18-20mmHg第二十四頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略二、急性心力衰竭(xn l shui ji)的一般治療感染糖尿病監(jiān)測代謝(dixi)狀態(tài)腎功第二十五頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略三、氧和輔助(fzh)通氣保持正常范圍血氧飽和度（9598%） 吸氧：適合急性(jxng)心衰時低氧血癥患者 無創(chuàng)性正壓通氣、經(jīng)鼻間歇性正壓通氣使用CPAP和NIPPV能明顯減少需要氣管插管和機械通氣 氣管插管機械通氣第二十六頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略氣管(qgun)插管和機械通氣的適應(yīng)癥呼吸肌疲勞 （少見）作用：緩解呼吸窘迫 保護氣道免

9、于胃返流損傷 改善肺部氣體交換 保證(bozhng)支氣管灌洗 第二十七頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略四、藥物(yow)治療（一）開辟(kip)靜脈通道，立即嗎啡3mg iv,必要時可重復(fù)（二）血管擴張劑 對于大多數(shù)AHF病人而言，血管擴張劑是一線用藥。第二十八頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略血管擴張劑指征劑量主要副作用其它硝酸甘油，5-單硝酸異山梨酯AHF，當(dāng)血壓適當(dāng)時開始時20ug/min增加至200ug/min低血壓，頭痛持續(xù)使用耐受硝酸異山梨酯AHF，當(dāng)血壓適當(dāng)時開始1mg/h，增至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用耐受硝普鈉高血壓危象、心源性休克，聯(lián)合使用intoropes0.3

10、-5ug/kg/min低血壓，氰化物中毒藥物對光敏感Nesiritide急性失代償心衰2ug/kg IV，0.015-0.03ug/kg/min低血壓AHF時應(yīng)用血管(xugun)擴張劑的指征和劑量第二十九頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略1.硝酸(xio sun)酯 在AHF，特別是ACS患者 作用：緩解肺充血 不減少心輸出量 不增加心機耗氧量 降低(jingd)心臟前后負荷 不減少組織灌流第三十頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 兩個AHF隨機(su j)試驗顯示，血流動力學(xué)能耐受的最大劑量硝酸酯合并小劑量速尿，優(yōu)于單獨大劑量速尿治療 缺點：迅速產(chǎn)生耐藥性 特別是靜脈給予大劑量 有效性僅維

11、持16-24h第三十一頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 2. 硝普鈉 適應(yīng)癥：重癥心衰，瓣膜返流后負荷增加，高血壓心衰用法用量：0.3ug/kg/min5ug/kg/min 漸減量后停藥，監(jiān)測(jin c)氰化物注意：嚴(yán)重肝腎功能衰竭慎用 ACS可引起冠脈竊血綜合征第三十二頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略3. Nesiritide 奈西利肽 與硝普納相比，可更為有效(yuxio)地改善血流動力學(xué)。 是一種重組人腦肽，通過心室室壁張力增加、心肌肥厚和容量超負荷的反應(yīng)而產(chǎn)生的 作用：擴張動脈靜脈（冠脈擴張），增加鈉鹽排泄抑制RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng) 不良反應(yīng)：易引起低血壓，有些人無效 第三十三

12、頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 （三）利尿劑：減少血漿和細胞外液，減輕水鈉潴留；可降低左、右心室充盈壓，減輕周圍循環(huán)淤血。袢利尿劑：速尿、托拉噻米、丁脲氨等是有機酸，作用于Henle袢升支粗段，抑制氯在袢的髓質(zhì)和皮質(zhì)部分重吸收(xshu)，伴隨鉀主動運送，抑制鈉的被動吸收(xshu)。30分鐘起效，1-2h達高峰，單次大劑量使用效果較好，與硝酸酯類分用效果較好。第三十四頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略噻嗪類 是一種有機酸，與蛋白質(zhì)結(jié)合(jih)，作用于近曲小管。嚴(yán)重心衰時抑制氯的主動轉(zhuǎn)運和鈉的被動轉(zhuǎn)運。 有機酸的終末產(chǎn)物積聚后可與噻嗪類利尿劑競爭近曲小管，所以腎小球濾過率低于30ml/h

13、時噻嗪類利尿劑無效第三十五頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略副作用低鉀、低鎂和低氯性堿中毒 血管(xugun)內(nèi)容量喪失引起腎前性氮質(zhì)血癥少數(shù)中性粒細胞減少血小板減少肝功障礙第三十六頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略利尿劑抵抗(dkng)：在獲得水腫緩解前，對利尿劑的反應(yīng)減弱或消失的臨床狀態(tài) 原因：靜脈內(nèi)容量耗竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活容量喪失后Na+攝取反跳遠端腎單位肥厚減少腎小管分泌（腎功能衰竭，NSAIDs）減少腎的灌注（低心輸出量）腸道吸收(xshu)利尿劑受損藥物或食物（攝入高鈉）順從性差第三十七頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略利尿劑抵抗(dkng)的治療限制Na+/H2O攝入，監(jiān)測(jin

14、 c)電解質(zhì)補充血容量不足增加利尿劑劑量和/或給藥次數(shù)采取靜脈“彈丸”注射（較口服）或靜脈滴注5-40mg/h（較 大劑量“彈丸”注射更有效）利尿劑聯(lián)合治療：速尿+HCT；速尿+螺內(nèi)酯；美托拉索+ 速尿（腎衰時也有作用）減少ACE抑制劑劑量或使用 小劑量ACEI如對以上治療無反應(yīng)可考慮超濾或透析治療第三十八頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略副作用 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 （RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)）低鉀、低鎂和低氯性堿中毒 導(dǎo)致(dozh)心律失常 腎毒性和腎功能衰竭 第三十九頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略（四）正性肌力(j l)藥物1 洋地黃類機制：抑制Na+-K+-ATP酶，從而增加Ca2+-Na

15、+交換，減低受體活性。常用西地蘭。用法(yn f)：0.21.2mg/24h。禁忌癥：竇緩， AVB，頸動脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚梗阻型心肌病，低血鉀及高鈣血癥。第四十頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 2 多巴胺 低濃度2g/kg/min，作用于外周血管上的多巴胺受體，直接和間接地降低外周阻力（心、腦、腎、冠脈） 中等濃度 2g/kg/min，激活(j hu)腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力 高濃度 5g/kg/min，作用于腎上腺素能受體，使外周血管阻力增加，對于心衰患者有害，低血壓者可用第四十一頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 3 多巴酚丁胺 興奮1、2受體，產(chǎn)生劑量依賴性的正性肌

16、力作用和變時作用，反射性地降低交感神經(jīng)緊張性，從而降低血管阻力。小劑量可緩和地使血管擴張，大劑量可使血管收縮，但有個體差異。 用法 開始劑量：23 g/kg/min,根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)速度，最大可增加到20g/kg/min，停止用藥(yn yo)后可迅速清除，連續(xù)2448h可引起耐藥，并使血流動力學(xué)效應(yīng)部分丟失第四十二頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略多巴酚丁胺的副作用 可增加房性、室性心律失常(xn l sh chn)，與劑量有關(guān)，用利尿劑補鉀時更易發(fā)生心動過速 可引起冠心病病人胸痛 有冬眠心肌的病人（AMI），雖可增加心肌收縮力，但卻以增加梗死心肌為代價第四十三頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略

17、 4 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)和依諾西酮(Enoximone),作用于腎上腺素能受體，急性(jxng)心衰時，該藥有顯著的變力作用；可松弛外周血管，增加搏出量。米力農(nóng)：首劑 25g/kg，1020min 注完， 再以0.375g/kg/min 維持靜點。依諾西酮：初始劑量0.250.75g/kg/min,iv, 再以1.257.5g/kg/min維持 副作用：0.4%發(fā)生血小板減少第四十四頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 5 左西孟旦：使收縮蛋白對Ca2+的敏感性增加產(chǎn)生正性肌力作用，可能也有米力農(nóng)樣作用。 半衰期： 80h，適用于低心排血量心衰，伴嚴(yán)重低血壓、心肌收縮力下降者。 用法:首劑

18、 1224g/kg,iv,10min,之后維持靜點0.050.1g/kg/min,可漸增至最大量0.40.6g/kg/min, 持續(xù)(chx)68h，靜點結(jié)束后血流動力學(xué)作用可持續(xù)48h.第四十五頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略不同病因引起的急性(jxng)心力衰竭及其針對性治療。一、冠狀動脈疾病急性冠脈綜合征并發(fā)急性心力衰竭 1 常規(guī)應(yīng)用急性心衰治療方案 2 心衰癥狀緩解后盡早行PCI使心肌再灌注 3 AMI時，24h內(nèi)禁用(jn yn)洋地黃，72h內(nèi)慎用，72h以上可用。（因洋地黃可增加心肌耗氧量，加重心肌壞死，另外還可產(chǎn)生致死性心律失常。）第四十六頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略

19、急性心肌梗死可并急性心衰和心源性休克1 血流動力學(xué)監(jiān)測：心輸出量和中心靜脈壓2 如外周阻力高，可使用硝普鈉3 保持有效血容量，擴容(ku rn)4 可用升壓藥5 介入治療：IABP+PCI死亡率2/3以上，即使介入治療死亡率1/2第四十七頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 急性右心室梗死(n s)合并心衰1 血管重建術(shù)2 補液3 正性肌力藥（3日內(nèi)不用洋地黃）第四十八頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略二、心臟(xnzng)瓣膜病二尖瓣狹窄：可發(fā)生急性肺水腫和大咯血1 同急性肺水腫2 急性肺水腫為竇性心律、表現(xiàn)為竇速，禁用洋地黃，應(yīng)用受體阻滯劑靜點，咯血時不用垂體后葉素3 選用擴張靜脈系統(tǒng)的硝酸

20、酯類4 二尖瓣狹窄伴快速房顫時可用快速洋地黃（西地蘭）減慢房室(fn sh)傳導(dǎo)，或可達龍靜注及靜點第四十九頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略主動脈瓣狹窄1 發(fā)生房顫影響血流動力學(xué)時，方可應(yīng)用洋地黃控制心室率，盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇率2 禁用擴張動脈的血管擴張劑3 可適當(dāng)(shdng)應(yīng)用硝酸酯類4 慎用負性肌力的受體阻滯劑5 瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)第五十頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略三、高血壓合并(hbng)左心功能不全1 主要應(yīng)用血管擴張劑：硝普鈉、酚妥拉明、阿方那特、硝酸甘油等2 洋地黃不作為首選，心臟擴大或合并快速房顫時可應(yīng)用3 降壓指標(biāo)：收縮壓下降2040mmHg需幾分鐘內(nèi)達標(biāo)4然后于數(shù)小

21、時內(nèi)使血壓下降至發(fā)生心衰前的水平，但不應(yīng)降至正常(zhngchng)5慎用受體阻滯劑6嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象可靜脈應(yīng)用受體阻滯劑第五十一頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略四、腎衰時發(fā)生(fshng)急性心力衰竭1 強心、利尿、血管擴張劑2 糾正離子紊亂、代謝性酸中毒、貧血等3 腎衰可加重離子紊亂，并影響(yngxing)心衰的治療，可增加利尿劑的劑量利尿劑口服或靜點200400mg/日，僅能脫出細胞外水分，不能改善細胞內(nèi)水腫，常造成臟器灌注不足，并影響電解質(zhì)第五十二頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 4 選擇超濾、腹膜透析、血液透析治療重癥心衰 優(yōu)點：可平衡細胞內(nèi)、外水分脫出，對電解質(zhì)影響

22、小，對臟器(zn q)灌注影響小 缺點：需建立靜脈通道，靜脈置管；濾過中應(yīng)用肝素抗凝，可能影響病人的凝血系統(tǒng)；費用較大。第五十三頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略五、不同疾病狀態(tài)下并發(fā)(bngf)的急性房顫發(fā)作多是AMI、心衰、感染、休克、缺氧、圍產(chǎn)期疾病時并發(fā)(bngf)快速房顫 1治療原發(fā)病2 首先控制心室率：應(yīng)用快速洋地黃類：西地蘭美多心胺注射液 2.55mg 緩慢iv，可重復(fù)用5mg, 20min內(nèi)可用10mg;最多可用15mg第五十四頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 硫氮卓酮（合心爽）10mg靜注，然后(rnhu)10mg/h維持靜點，心臟擴大慎用或禁用維拉帕米5mg,iv，5mi

23、n內(nèi)小于10mg,心臟擴大者慎用或禁用Esmolol0.5mg/kg,1分鐘內(nèi)iv,2550g/kg/min靜點，半衰期9分抗凝治療：應(yīng)用華法令，監(jiān)測PT第五十五頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略 3 電轉(zhuǎn)復(fù)如果快速AF，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（如昏厥、休克、心絞痛）要急診(jzhn)電復(fù)律通常不宜等待單純藥物復(fù)律治療 第五十六頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略4 肺部疾病發(fā)生急性房顫時治療原發(fā)病首先控制室率茶堿類藥物不宜使用受體阻滯劑可用硫氮卓酮、維拉帕米、西地蘭 病因如不解除(jich)，則復(fù)律無價值第五十七頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略5 房顫伴房室旁路、前向性傳導(dǎo)，有暈厥、休克、極快心室率時，要電擊復(fù)律或靜脈(jngmi)應(yīng)用胺碘酮6急性心力衰竭合并室上性心動過速迅速控制室率及轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)用西地蘭、 受體阻滯劑、腺苷、胺碘酮 伴有低血壓時電轉(zhuǎn)復(fù)第五十八頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略六 過緩性心律失常(xn l sh chn)臨時措施(cush)： 阿托品 異丙腎1mg+5%葡萄糖100ml, ivgtt 最大量75ml/h臨時心臟起搏第五十九頁，共六十六頁。急性心衰的診療策略七 圍手術(shù)(shush)期AHF發(fā)生(fshng)心肌梗死者死亡率5% ，為無痛性多見有心血管危險者70歲、心絞痛、心梗史、心力衰竭