腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)課件

1、課程題目(tm)：腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)內(nèi)容提要：腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)適應(yīng)證 和手術(shù)相關(guān)問(wèn)題 考核題目： 腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的適應(yīng)證，下列哪種說(shuō)法不正確：因結(jié)石平片影淡，造成 ESWL失敗因BPH ，造成URS失敗大的、高位輸尿管上段結(jié)石輸尿管下段結(jié)石治療(zhlio)的首選方法作為開(kāi)放手術(shù)的替代治療 對(duì)于直徑大于1.5cm、致密堅(jiān)硬且導(dǎo)致輸尿管完全梗阻的結(jié)石，以下哪個(gè)部位是腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石的適應(yīng)證：1. 上段 2. 中段 3. 下段 4. 全部都是1第一頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù) Laparoscopic ureterolithotomy(LUL，

2、LU)復(fù)旦大學(xué)附屬中山(zhn shn)醫(yī)院泌尿外科孫立安2015.8.112第二頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)輸尿管腹腔(fqing)段的解剖31 Duodenum2 Ureter3 Psoas4 Inferior mesenteric artery5 Testicular/ovarian artery and vein6 Genitofemoral nerve; femoral and genital branches7 Sigmoid arteries8 Superior rectal artery第三頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)輸尿管盆腔(pnqing)段的解剖（男性

3、）41 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Testicular artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Artery to vas deferens13 Inferior hypo

4、gastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein第四頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)5輸尿管盆腔(pnqing)段的解剖（女性）1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Ovarian r artery and vein7 Sigmoid arterie

5、s and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Uterine artery and veins13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein第五頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)Gerotas fascia第六頁(yè)，共

6、八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)7輸尿管的血供第七頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)8輸尿管的血供1 Mucosa2 Muscle coat3 Adventitia4 Mesoureter5 Supplying artery and vein6 Adventitial vascular plexus7 Perforating arteries8 Mucosal vascular plexus第八頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)9輸尿管的分段(fn dun)第九頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)輸尿管結(jié)石(jish)的治療方法ESWLURSPCNL(L4以上)開(kāi)放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)（L

7、UL）藥物治療與等待(dngdi)觀察（5mm）10第十頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)影響治療方法(fngf)的因素結(jié)石因素部位大小成分(chng fn)梗阻程度11第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)影響治療(zhlio)方法的因素臨床因素(yn s)疼痛癥狀是否合并感染患者的期望值是否孤立腎有無(wú)解剖異常12第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)影響治療(zhlio)方法的因素技術(shù)因素(yn s)現(xiàn)有的設(shè)備外科技術(shù)13第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)The use of URS, ESWL and UL from 2001 to 201014BJU Int.

8、 2014 Mar;113(3):476-83第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的定位(dngwi)ESWL和輸尿管鏡仍是輸尿管結(jié)石(jish)的一線治療。 輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（開(kāi)放和腹腔鏡）主要用于ESWL 、 URS、percutaneous URS有困難或失敗的病人。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與開(kāi)放手術(shù)基本相同，已逐步替代開(kāi)放手術(shù)。 設(shè)備和技術(shù)條件滿足，首選腹腔鏡手術(shù)EAU guidelines on Urolithiasis (2014)AUA guideline on Ureteral Calculi (2007)15第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)腹

9、腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)歷史(lsh)1993年，Lipsky首次報(bào)道(bodo)經(jīng)腹途徑LUL1994年，Gaur 首次報(bào)道經(jīng)腹膜后途徑LUL16第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石的開(kāi)展(kizhn)情況1. 作為二線治療，適用于ESWL和輸尿管鏡失敗或估計(jì)有困難的中、上段結(jié)石 Demirci d,et al. Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-432. 大的慢性長(zhǎng)期梗阻(gngz)、特別是孤立腎輸尿管結(jié)石的一線治療 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,

10、89(4):339-4317第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)3. 可作為大的、致密堅(jiān)固的輸尿管上段結(jié)石的一線治療選擇 Kijvikai K. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-2104. 能應(yīng)用于輸尿管上、中、下段切開(kāi)取石，經(jīng)腹途徑手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹膜(fm)后途徑 Urol J 2007; 4:1381415. 腹腔鏡腎盂和輸尿管切開(kāi)取石大多數(shù)情況下能替代開(kāi)放結(jié)石手術(shù)。 J Endourol 2009; 23:1713171818腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石的開(kāi)展(kizhn)情況第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)AUA guideline on Ur

11、eteral Calculi (2007)開(kāi)放或腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石適應(yīng)證為ESWL、URS和PCNL失敗或難以處理的體積大且致密堅(jiān)固和/或多發(fā)(du f)的輸尿管結(jié)石。LUL是較開(kāi)放手術(shù)更好的替代方法。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后LUL可應(yīng)用于輸尿管所有部位的結(jié)石，但上段、中段結(jié)石較下段結(jié)石成功率相對(duì)較高。相對(duì)于ESWL、URS，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是以不作為一線治療。19第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)EAU guidelines on Urolithiasis （2014） 開(kāi)放或腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石適應(yīng)證為：1）大且致密堅(jiān)固的輸尿管結(jié)石；2）需同時(shí)手術(shù)處理其它合并疾

12、病的病例；3）其它無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)結(jié)石處理方法失敗的病例。LUL是較開(kāi)放手術(shù)更好的替代方法。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，LUL較ESWL、URS有更高的結(jié)石清除率。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后LUL可應(yīng)用于輸尿管所有部位的結(jié)石，但上段、中段結(jié)石較下段結(jié)石成功率相對(duì)較高。相對(duì)于ESWL、URS，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時(shí)間(shjin)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是以不作為一線治療。20第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)適應(yīng)(shyng)證CUA指南2014年版ESWL、輸尿管鏡和PCNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 合并(hbng)輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。直徑大于1.5cm, 需行多次 ESWL

13、或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì)ESWL或輸尿管鏡治療比較困難。21第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林( s p ln)、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)。未控制的糖尿病和高血壓。合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。22腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)禁忌證CUA指南(zhnn)2014年版第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)術(shù)前檢查(jinch)尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏KUBIVU和CT平掃 或 CTU其它(qt)術(shù)前常規(guī)檢查23第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿

14、管切開(kāi)取石術(shù)CTU 1.全方位顯示輸尿管,定位結(jié)石與周圍解剖(jipu)結(jié)構(gòu)的關(guān)系2.可顯示結(jié)石局部和遠(yuǎn)端的輸尿管情況3.可顯示陰性結(jié)石24第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)25第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)(shush)途徑經(jīng)腹途徑(tjng)（Transperitoneal）經(jīng)腹膜后途徑（Retroperitoneal） 26第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)經(jīng)腹途徑(tjng)與經(jīng)腹膜后途徑(tjng)的比較27經(jīng)腹途徑經(jīng)腹膜后途徑操作空間大小套管位置選擇多少解剖標(biāo)志清楚不清楚腹腔干擾較大較小第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔

15、鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)Transperitoneal versus retroperitoneal 經(jīng)腹途徑學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹膜后途徑，建議從經(jīng)腹途徑開(kāi)始訓(xùn)練(xnlin)，專家級(jí)取決個(gè)人偏好。 J Endourol. 2009 Jun;23(6):953-7經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異。 J Med Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):794-8經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑取石成功率無(wú)差異，但前者疼痛 (VAS評(píng)分)、腸梗阻、住院天數(shù)高于后者。 J Urol. 2013 Mar;189(3):940-528第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)

16、取石術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)流質(zhì)飲食(ynsh)1天嚴(yán)重尿路感染術(shù)前需應(yīng)用抗菌素KUB定位片29第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)持針器30第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)超聲刀- sonosurgy31第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)經(jīng)腹膜(fm)后途徑Retroperitoneal LUL32第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)(shush)步驟 1.體位90度側(cè)臥位 2.建立后腹腔 3.擴(kuò)展手術(shù)空間 ：Gaur 球囊、自制水囊或氣囊 4.辨別解剖標(biāo)志：腰大肌、生殖血管(xugun)、腎下極等 5.尋找輸尿管和結(jié)石：注意控制結(jié)石近端 6.

17、切開(kāi)輸尿管：電刀、尖頭刀 7.取石 8.放置雙J管 9.縫合輸尿管： 4-0,5-0 vicryl,針距3-4mm 10.取出結(jié)石：指套、標(biāo)本袋 11.放置引流管33第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)體位(t wi)（右側(cè)）34第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后腹腔(fqing)的建立球囊擴(kuò)張手指分離(fnl)鏡子分離35第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)直視(zh sh)下進(jìn)入后腹腔36第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)取石37第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)置雙J管38第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病例(b

18、ngl)一：右側(cè)經(jīng)后腹腔39第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)(shush)體位左側(cè)40第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病例(bngl)二：左側(cè)經(jīng)后腹腔41第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病例(bngl)三：左側(cè)上段高位42第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)經(jīng)腹途徑(tjng)Transperitoneal LUL43第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)(shush)步驟 1.體位75度側(cè)臥位 2.建立氣腹 3.打開(kāi)Toldt線至髂血管，推開(kāi)結(jié)腸 4.尋找(xnzho)輸尿管：解剖標(biāo)記-腰大肌、生殖靜脈 5.無(wú)損傷鉗平行輸尿管

19、試探定位結(jié)石 6.縱行切開(kāi)輸尿管，取石 7.放置雙J管 8.縫合輸尿管：4-0,5-0 vicryl,針距3-4mm 9. 取出結(jié)石 10.放置引流管44第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)45左側(cè)(zu c)經(jīng)腹手術(shù)體位第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)46經(jīng)腹途徑穿刺(chunc)點(diǎn)（左側(cè)）第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)Veress針穿刺建立(jinl)氣腹47第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)Veress針穿刺建立(jinl)氣腹方法檢查Veress 針及彈簧穿刺時(shí)2次彈響聲(xing shng)及突破感連接氣腹機(jī)前，先行注水試驗(yàn)(Pal

20、mer test)開(kāi)始?xì)飧箷r(shí)，測(cè)腹壓，7d）2-20% Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-343輸尿管狹窄 0-3%結(jié)石漂移 2-4%嚴(yán)重的出血(ch xi)及臟器損傷69雙J管縫合尿漏時(shí)間尿漏延長(zhǎng)7.1d29.2%5.0d0%4.4d16.7%3.2d0%第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)The AUA Ureteral Stones Clinical Guidelines PanelArticles on ureteral calculi published during a 30-year period from 1966 to 19

21、96 .The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%- 84% and 44%-56%, respectively, for stones smaller or larger than 1 cm.The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4% and 11%, respectively.Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.70LUL與SWL和URS的比較(bji

22、o)第七十頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)EAU Guidelines on Urolithiasis In 2001, analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90% to 100% stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74% stone-free rate for proximal ureteral calcul

23、i. 95% of patients could be successfully treated with only one endoscopic procedure71第七十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)LUL與SWL和URS的前瞻性臨床(ln chun)隨機(jī)對(duì)比研究72Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy

24、. J Urol. 2012 Jan;187(1):164-168（注：large 結(jié)石(jish)1cm)第七十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)評(píng)價(jià)(pngji) 與 展望LUL微創(chuàng)、安全、有效，是開(kāi)放手術(shù)的替代。作為二線治療，LUL是ESWL與URS的有效補(bǔ)救措施，但結(jié)石取凈率更高。對(duì)于大的致密的上段結(jié)石，特別是孤立腎和伴解剖異常時(shí)，LUL可作為一線治療。腹腔鏡及縫合技術(shù)的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累，是滿意療效(lioxio)的前提。LUL的地位遠(yuǎn)未確立。73第七十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中山醫(yī)院(yyun)的經(jīng)驗(yàn)腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)的技巧及并發(fā)癥的處理臨床泌尿外科雜志，

25、2012，27（4），291-293（通訊作者：孫立安）摘要：目的：探討腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)技巧及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理。資料和方法：回顧性分析2005-2010年間，在我科行腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)的89例患者資料，其中，15例之前行輸尿管鏡碎石失敗，22例行ESWL失敗，其他52例結(jié)石大于1.5cm，伴有中重度積水，其中3例孤立腎結(jié)石平均大小1.7cm。均經(jīng)腹腔途徑，保留D-J管，間斷縫合輸尿管。結(jié)果：無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，86例取出結(jié)石，結(jié)石清除率96.6%，3例結(jié)石漂移，其中一例最終未能處理，2例在輸尿管軟鏡輔助下取出結(jié)石。3例尿漏，均保持引流通暢后自愈，一例嚴(yán)重血尿(xu nio)，保守治療后緩解。結(jié)論：腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是體外震波碎石和輸尿管鏡碎石術(shù)失敗后的有效補(bǔ)救