肺動(dòng)脈高壓分類和診療

1、肺動(dòng)脈高壓分類和診療Dr. McLaughlin接受來(lái)自 Glaxo Wellcome, United Therapeutics, Actelion, Myogen, Pfizer, Accredo Therapeutics, CoTherix, and Encysive的研究支持 另外，她還是Actelion, Encysive, CoTherix, Myogen, Pfizer, Priority Health Care, Caremark, and United Therapeutics.的顧問和指導(dǎo)委員會(huì)成員，辦公室發(fā)言人。肺動(dòng)脈高壓的分類1.肺動(dòng)脈高壓2.肺靜脈高壓3. 與呼吸系統(tǒng)疾

2、病和/或低氧血癥并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓4.慢性血栓形成和/或栓塞性疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓5.直接影響肺血管的疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓世界衛(wèi)生組織19982003年Venice 肺動(dòng)脈高壓（PAH）分類散發(fā)的肺動(dòng)脈高壓（IPAH）家族性的肺動(dòng)脈高壓（FPAH）與以下情況有關(guān)：結(jié)締組織疾病先天性心臟病HIV感染藥物和毒物其他肺動(dòng)脈高壓合并顯著的靜脈和/或毛細(xì)血管異常肺靜脈阻塞性疾病肺毛細(xì)血管的多發(fā)性血管瘤永久性的胎兒循環(huán)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理Gaine, JAMA 2000;284:3164正?？赡嫘圆∽儾豢赡嫘圆∽冇心男┮罁?jù)可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖有哪些依據(jù)可以考慮P

3、AH？臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖呼吸困難心絞痛暈厥浮腫雷諾氏現(xiàn)象有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖家族史結(jié)締組織疾病先天性心臟病門脈高壓 OLT的候選者深靜脈血栓形成/肺栓塞病史食欲抑制劑/藥物的使用HIV有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖肺動(dòng)脈高壓的特征P2亢進(jìn)右心室擴(kuò)張三尖瓣返流的收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音右心室 S4右心衰竭的特征頸靜脈擴(kuò)張V波右心室S3肝腫大浮腫腹水肺門擴(kuò)大外周血管稀疏（剪枝狀）右心室擴(kuò)大到胸骨后的空間有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），

4、體檢，X線胸片，心電圖RVHRV strainRADRAE有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PAH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV功能失常Rationale胸骨旁長(zhǎng)軸切面胸骨旁短軸切面心尖四腔切面三尖瓣返流有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationalePH 是由LH疾病引起的嗎?

5、超聲心動(dòng)圖Yes有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常Rationale LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委焂esPH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖Yes PH 是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因Yes PH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因NoYesHIV導(dǎo)致的PAH在組織學(xué)

6、和對(duì)治療的反應(yīng)與特發(fā)PAH相似有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委焂esPH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖YesPH 是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因YesPH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因NoYes是慢性PE嗎?VQ

7、 掃描No肺通氣/灌注掃描慢性肺栓塞原發(fā)肺動(dòng)脈高壓有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖TR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常PH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委烶H 是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因PH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因是慢性PE嗎?VQ 掃描 PH是肺疾病引起的嗎?PFTs,

8、 動(dòng)脈血氧飽和度解剖學(xué)檢查 (CT, MRI 能提供有用的、但不確定的診斷信息):可行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和藥物治療慢性 PE能 確定可以作手術(shù)嗎?肺動(dòng)脈造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNo VQ normalYesPH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度YesNoPH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級(jí); 6分鐘步行試驗(yàn)6MW 距離是生存率的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子:332: 92% 3年存活率Miyamoto et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:487-492實(shí)質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂: 藥物治療、吸氧, 適當(dāng)?shù)?/p>

9、正壓通氣, 并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力: 記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng)Yes肺動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)情況?RHC記錄PA 壓力, PCWP (LV o或 LA壓，如果 PCWP 不能取得或不確定), transpulmonary gradient, CO, PVR, MVO2, 對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng): 診斷 PAH, 或者如果沒有其他明確的病因可診斷 IPAHNo實(shí)質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂: 藥物治療、吸氧, 適當(dāng)?shù)恼龎和? 并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素PH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力: 記錄最

10、初的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng)PH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級(jí); 6分鐘步行試驗(yàn)心導(dǎo)管檢查排除先天性心臟病測(cè)量肺動(dòng)脈楔嵌壓或LVEDP 查明病情的嚴(yán)重性和預(yù)后測(cè)定血管擴(kuò)張藥的療效幾乎對(duì)每一個(gè)懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者都要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展的原理圖TimePAPPVRCO無(wú)癥狀的/ 代償?shù)挠邪Y狀的/ 失代償?shù)陌Y狀閾值右室功能不全惡化/ 失代償?shù)腃O=TPGPVR測(cè)定肺動(dòng)脈的擴(kuò)張儲(chǔ)備試驗(yàn)藥物靜脈注射腺苷靜脈注射前列腺環(huán)素吸入一氧化氮Rich S et al. N Engl J Med. 1992;327:76-81.01224364860Months406080100%Survival5

11、07090RNRUICNIH大劑量CCBs 對(duì)PPH生存率的影響根據(jù)反應(yīng)情況(Years)長(zhǎng)期治療CCB有效者長(zhǎng)期CCB治療無(wú)效3833302213833211912740Subjectsat risk, n累及生存率長(zhǎng)期治療CCB有效者長(zhǎng)期治療CCB無(wú)效者0.2.4.6.81024681012141618O. Sitbon et al. Circulation 2005: in pressIPAH的生存率長(zhǎng)期CCB的治療反應(yīng)p=0.0007 治療有效的定義平均PAP 降低最少20% 平均PAF降低到35-40 mmHg CO含量不變或增加隨訪服用CCB的患者了解安全性和治療的有效性是非常重要

12、的Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62S口服CCB B for IPAH, E/B for other PAH繼續(xù)CCB治療持續(xù)有效 (3)陽(yáng)性NegativeAtrioseptostomy +Lung TransplantationNo improvementor deteriorationYesNoPAH的治療功能分級(jí) II/III/IV (1)急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for IPAH, E/C for other PAH (2)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH diuretics oxygen E/A digo

13、xinPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan) AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Functional Class IV (4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost CBadesch et

14、al CHEST 2004;126:35S-62SPAH的治療功能分級(jí) II/III/IV (1)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for IPAH, E/C for other PAH (2)No improvementor deteriorationAtrioseptostomy +Lung TransplantationPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CFunctional Class IV (4)Chronic IV Epop

15、rostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost COral CCB B for IPAH, E/B for other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoNegative血管內(nèi)皮受體拮抗劑(波生坦 ) Aor長(zhǎng)期靜脈注射依前列醇 Aor類前列腺素 SQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)功能分級(jí) III級(jí) (5)62.5 mg bid125 or 250 mg bid-40-200204060波生坦 (n=144)安

16、慰劑 (n=69)基線4周8周16周p=0.0002 步行距離(m)Mean SEMBREATHE-1: 步行試驗(yàn) ITT16周時(shí)的變化80Rubin LJ et al, for the BREATHE Study Group. N Engl J Med. 2002;346:896-903. BREATHE-1:結(jié)果 隨時(shí)間延長(zhǎng)臨床情況惡化無(wú)事件生存率 (%)時(shí)間 (周)02550751000481216202428p = 0.0015p = 0.003889%63%波生坦 (n = 144)安慰劑 (n = 69)波生坦(n = 35)安慰劑 (n = 13)95%87%* Time to

17、clinical worsening = Shortest time to either death, premature withdrawal or hospitalization due to PHT worsening, or initiation of epoprostenol therapyRubin, et al. N Engl J Med 2002波生坦治療預(yù)計(jì)的生存率和實(shí)際觀察的生存率Event rate / year (exponential): 5.5%061218243036時(shí)間 (月)1691671631531132316Patients at risk 0 10 20

18、 30 40 50 60 70 80 90100累積生存率 (%) 預(yù)計(jì)生存率 (NIH) 波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2005;25:244-9.波生坦和肝功能試驗(yàn)在PAH研究中波生坦與下列情況有關(guān)11% 的患者ALT 和/或 AST 升高 3x ULN 90%發(fā)生在治療開始的 16周呈劑量依賴性，繼續(xù)用藥或停止治療時(shí)可完全逆轉(zhuǎn)很少因膽紅素升高而有癥狀，可緩解不留后遺癥PPH患者使用依前列醇的長(zhǎng)期結(jié)果Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788.No.

19、at risk17812985573621731IV epo135593420114221Hist. control1累積生存率月0.80.60.40.20靜脈依前列醇?xì)v史對(duì)照(n=135)01224364860728496108120月McLaughlin VV et al. Circulation. 2002;106:1477-1482. 預(yù)計(jì)的觀察的 (n=162)*20406080100% 生存率061218243036*p0.001p0.0001藥物劑量導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度改變-20-100102030401st Quartile52nd Quartile 5 to 8.23rd Quar

20、tile 8.2 to 13.8平均變化(m)Simonneau et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800-804.吸入伊洛前列素和安慰劑后6分鐘步行距離的平均變化-40-2002040基線4 周8 周12 周安慰劑步行距離的平均變化(m)伊洛前列素 p=0.004Olschewski H et al. N Engl J Med. 2002;347:322-329.Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62SNegativeEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan) AorC

21、hronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Oral CCB B for IPAH, E/B for other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) C無(wú)改善或惡化陰性房間隔開口術(shù) +肺移植功能 IV 級(jí)(4)長(zhǎng)期靜脈注射依前列醇A波生坦 BTreprostinil B長(zhǎng)期靜脈注射伊洛前列素 CPAH的治療功能分級(jí) II/III/IV 級(jí)(1)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for IPAH, E/C for other PAH (2)Bad