頸動脈狹窄臨床路徑課件

1、頸動脈狹窄臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為頸內(nèi)動脈狹窄或頸總動脈狹窄。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南20101.臨床表現(xiàn)：無癥狀或頸動脈系統(tǒng)TIA/腦梗死表現(xiàn)（主要表現(xiàn)為單眼盲；病變對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙；優(yōu)勢半球病變伴不同程度的失語，非優(yōu)勢半球病變伴失用或體像障礙等；其他少見表現(xiàn)為意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、不隨意運(yùn)動及偏盲等）。2.輔助檢查：頸動脈超聲、TCD、CTA、MRA和DSA證實頸動脈存在明確的狹窄。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民

2、衛(wèi)生出版社），中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組，2010）。1.頸動脈狹窄內(nèi)科治療。2.頸動脈狹窄手術(shù)治療。3.頸動脈狹窄血管內(nèi)治療（CAS）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合頸內(nèi)動脈狹窄或頸總動脈狹窄。2.患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施。 （六）住院期間檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、纖維蛋白原水平、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）X線胸片

3、、心電圖；（4）頭顱MRI/CT、頸動脈血管超聲和TCD。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）化驗檢查：同型半胱氨酸、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、CRP、ESR等；（2）超聲心動圖檢查；（3）影像學(xué)檢查：CTA、MRA或DSA、灌注CT或灌注MRI等。（九）變異及原因分析1.符合手術(shù)或介入治療者按相關(guān)路徑進(jìn)行。2.住院期間發(fā)現(xiàn)其他合并癥或發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)一步檢查治療，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。3.住院期間出現(xiàn)腦出血或腦梗死等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.住院期間原發(fā)疾病加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)入ICU診治，從而導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。2

4、011ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid andVertebral Artery Disease2011ASA關(guān)于頸動脈顱外段和椎動脈疾病的管理指南7.1. Recommendations for Selection of Patients for Carotid RevascularizationClass I:1.Patients at average or low su

5、rgical risk who experience nondisabling ischemic stroke or transient cerebral ischemic symptoms, including hemispheric events or amaurosis fugax, within 6 months (symptomatic patients) should undergo CEA if the diameter of the lumen of the ipsilateral internal carotid artery is reduced more than 70%

6、 as documented by noninvasive imaging(Level of Evidence: A) or more than 50% as documented by catheter angiography (Level of Evidence: B) and the anticipated rate of perioperative stroke or mortality is less than 6%.外科手術(shù)風(fēng)險在平均或以下水平的，非遺留嚴(yán)重殘疾的卒中患者，包括半球或視網(wǎng)膜癥狀的TIA患者，當(dāng)同側(cè)頸內(nèi)動脈官腔直徑狹窄大于70%（非侵入測量，Evidence: A）或

7、者大于50%（導(dǎo)管造影，Evidence: B），應(yīng)當(dāng)在6月內(nèi)接受CEA，預(yù)期的圍手術(shù)期卒中及死亡率低于6%。 SAPPHIRE sfarn. 藍(lán)寶石Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy CAS CEANo. 159 151總體主要不良事件發(fā)生率 11.9% 19.9%死亡率 6.9% 12.6%: 中風(fēng)發(fā)生率 5.7% 7.3%主要同側(cè)大中風(fēng)發(fā)生率 0.0% 3.3%心梗發(fā)生率 2.5% 7.9%30天內(nèi)顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率 0.0% 5.3%Selection

8、of asymptomatic patients for carotid revascularization should be guided by an assessment of comorbid conditions, life expectancy, and other individual factors and should include a thorough discussion of the risks and benefits of the procedure with an understanding of patient preferences. (Level of E

9、vidence: C) 對于無癥狀的患者行頸動脈血管重建術(shù)應(yīng)當(dāng)詳盡的評估其并存疾病，生活期望值，還有其他的個人因素，應(yīng)充分告知患者手術(shù)風(fēng)險和獲益。Class IIa1.It is to perform CEA in asymptomatic patients who have more than 70% stenosis of the internal carotid artery if the risk of perioperative stroke, MI, and death is low. (Level of Evidence: A)1.如果圍手術(shù)期的卒中、心梗及死亡率較低的話，可以對

10、無癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄大于70%的患者行CEA。(Level of Evidence: A)2.It is reasonable to choose CEA over CAS when revascularization is indicated in older patients, particularly when arterial pathoanatomy is unfavorable for endovascular intervention. (Level of Evidence: B)2.對于高齡的，尤其是其血管解剖不適于行介入的患者，可以優(yōu)先選擇CEA。(Level of Evid

11、ence: B)2. In symptomatic or asymptomatic patients at high risk of complications for carotid revascularization by either CEA or CAS because of comorbidities, the effectiveness of revascularization versus medical therapy alone is not well established. (Level of Evidence: B)對于有很高并發(fā)癥風(fēng)險、很多并存疾病的有癥狀或無癥狀患者

12、，不論是行CEA或CAS，其有效性相比單純藥物治療沒有得到很好的證實。(Level of Evidence: B)Class III: No BenefitExcept in extraordinary circumstances, carotid revascularization by either CEA or CAS is not recommended when atherosclerosis narrows the lumen by less than 50%. (Level of Evidence: A)除了一些特殊情況，對于頸動脈狹窄小于50%的患者，不推薦行CEA及CAS。(

13、Level of Evidence: A)2. Carotid revascularization is not recommended for patients with chronic total occlusion of the targeted carotid artery. (Level of Evidence: C)頸動脈血管重建術(shù)不推薦用于目標(biāo)頸動脈慢性閉塞的患者。(Level of Evidence: C)3. Carotid revascularization is not recommended for patients with severe disability cau

14、sed by cerebral infarction that precludes preservation of useful function. (Level of Evidence: C)3.頸動脈血管重建術(shù)不推薦用于嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者，阻止保護(hù)有用的功能。(Level of Evidence: C)頸動脈顱外段 CAS的參考適應(yīng)證為(國內(nèi)專家): 1.近半年內(nèi)有與狹窄血管相關(guān)的短暫性腦缺血發(fā)作 ( transient ischemic attack, TIA)、輕度或非致殘性卒中癥狀 ,腦血管造影提示血管狹窄程度 50%;雖無相關(guān)癥狀 ,但狹窄程度 80% (NASCET )。 2.

15、有癥狀患者狹窄程度 50% ,無癥狀患者血管狹窄程度 80% ,但有證據(jù)表明血管狹窄處存在明顯不穩(wěn)定斑塊或 6 個月內(nèi)狹窄程度增加超過15%。 3.CAS尤其適合于 CEA高危患者 ,滿足 AM中 1條或 NR中 2條者為 CEA高?；颊?: A:等待做大器官移植 ;B:心臟射血分?jǐn)?shù) 級 ; C:一秒鐘用力呼氣量 ( FEV1) 2212 mmol/L (400 mg/dL)或尿酮體陽性 ;F: CEA術(shù)后再狹窄 ;G:有頸部放射治療史 ;H:有頸部手術(shù)史 ;I:外科手術(shù)無法達(dá)到的血管狹窄 (如 C2水平以上或鎖骨水平以下的狹窄 ) ;J:頸部腫瘤 ; K:脊柱不穩(wěn)定畸形或后凸畸形 ; L:氣管切開瘺 ; M:狹窄血管對側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹 ; N:有未經(jīng)處理