2022兒童肝移植圍手術(shù)期管理（全文）

1、2022兒童肝移植圍手術(shù)期管理（全文）摘要在世界范圍內(nèi)，肝移植已經(jīng)成為終末期肝病或爆發(fā)性肝衰竭兒童的標(biāo) 準(zhǔn)治療措施。隨著醫(yī)學(xué)的進步，兒童肝移植技術(shù)迅速開展，移植的適 應(yīng)證和禁忌證不斷發(fā)生變化。肝移植患兒及手術(shù)時機的選擇，供、受 體術(shù)前評估、受體術(shù)前用藥及營養(yǎng)管理、術(shù)后并發(fā)癥的防治等圍手術(shù) 期管理需要多學(xué)科參與。精細的圍手術(shù)期管理是決定患兒預(yù)后的重要 環(huán)節(jié)，肝移植兒童圍手術(shù)期必須得到全面的照料。自從1963年Starzl等對第1例膽管閉鎖患兒進行肝移植且取得成功 以來，全球兒童肝移植治療得到了長足的開展，越來越多的國家和地區(qū)開 展兒童肝移植這項技術(shù)。近10年來中國兒童肝移植迅速開展，兒童肝移 植

2、人數(shù)迅速提高1 。肝移植已經(jīng)成為世界上許多地區(qū)兒童終末期肝病 或急性肝衰竭平安、常規(guī)的治療手段。然而兒童肝移植是一個系統(tǒng)工程， 相當(dāng)復(fù)雜，患者選擇、受體的評估、外科技術(shù)、器官保存、免疫抑制的應(yīng) 用和移植后隨訪等需要多學(xué)科參與共同管理，才能讓患兒獲得最正確的預(yù)后。 除外科手術(shù)技術(shù)外，做好圍手術(shù)期管理（包括受體的選擇、術(shù)前評估與管 理、術(shù)后早期并發(fā)癥的防治等）在肝移植患兒長遠預(yù)后中起著重要作用。1兒童肝移植圍手術(shù)期管理團隊兒童肝病病因復(fù)雜，常常有多系統(tǒng)受累，因此兒童肝移植圍手術(shù)期管理團隊需要包含多學(xué)科成員，包括移植外科醫(yī)生、肝病專家或胃腸病 學(xué)專家、營養(yǎng)師、感染科專家、移植免疫學(xué)專家、重癥護理專家

3、、麻 醉師、心理學(xué)家、神經(jīng)心理學(xué)家、心臟病專家、腎病專家、神經(jīng)病學(xué) 家、遺傳代謝病專家、腫瘤學(xué)專家、呼吸科專家、放射科醫(yī)生等2 o 多學(xué)科參與兒童肝移植術(shù)前評估和術(shù)后管理才可能給患兒最優(yōu)化的治 療和護理。2兒童肝移植適應(yīng)證兒童肝移植適應(yīng)證與成人明顯不同，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的開展，兒童肝移 植適應(yīng)證不斷擴大。兒童肝移植的目的是延長患兒預(yù)期壽命和（或） 改善患兒生活質(zhì)量，因此兒童肝移植適應(yīng)證可以是伴有肝臟顯著合成 功能障礙（急性或慢性）的終末期肝病、難治性門靜脈高壓、難治性 腹腔積液、凝血功能障礙、腦病、靜脈曲張出血、反復(fù)發(fā)作危及生命 的膽管炎、難治性瘙癢、嚴重黃瘤，難以糾正的營養(yǎng)不良，也可以是 不能切

4、除的肝臟腫瘤及某些代謝紊亂。肝移植適應(yīng)證疾病譜隨受體年 齡而改變，總體上來說膽道閉鎖是兒童肝移植最常見的病因，多種原 因?qū)е履懙篱]鎖患兒錯失Kasai手術(shù)時機、Kasai術(shù)后反復(fù)膽管炎及肝 硬化失代償、嚴重門靜脈高壓這些都是患兒不得不及早進行肝移植的 重要原因3 。在幼年兒童中，肝移植常見適應(yīng)證除膽道閉鎖外，代 謝性疾病、急性肝功能衰竭和膽汁淤積終末期肝病也是較常見的原因； 在大年齡兒童人群中，非膽汁淤積性肝硬化是肝移植最常見的原因， 其次是急性肝功能衰竭、代謝性疾病。對于代謝性疾病相關(guān)的肝移植， 肝移植可治療代謝性疾病引起的肝硬化、肝臟腫瘤（如al-抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸血癥）或急性肝衰竭

5、（如肝豆?fàn)詈俗冃裕?；有?代謝性疾病，肝移植替代了缺陷酶阻止了相關(guān)疾病的并發(fā)癥（尿素循 環(huán)缺陷、有機酸中毒和Crigler Najjar綜合征I型）；有些代謝性疾 病包括楓糖尿病和一些線粒體疾病肝移植較保守治療可改善預(yù)后，也 已成為肝移植的指征；某些代謝性疾病，需要肝腎聯(lián)合移植（高草酸 尿、甲基丙二酸血癥）或肝肺聯(lián)合移植（囊性纖維化）；隨著兒童肥 胖的發(fā)病率日益升高，非酒精性脂肪性肝病在兒童的發(fā)病率程逐年上 升趨勢，正成為成人和青少年肝移植的主要原因之一 4-6 。有些繼發(fā)性嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥肝衰竭患者可以肝移植治療70腸外營養(yǎng)相關(guān)的肝臟疾病作為肝移植的適應(yīng)證已經(jīng)減少，這可能是由于慢

6、性全腸外營養(yǎng)管理和腸道康復(fù)的改善8 。兒童肝移植常見適應(yīng)證見表lo時皆添貝雷mwh帝工曄木夕/M奧A出II附第一Bl內(nèi)刊出素串外計表其科信甘寸射力道卑一AM -“留金如兼率高外較早“陽齡書修片瑞附礙立撲N*文出野m內(nèi)神諱勤演羹傅忡、外取口奧用外6求索n 央行題外求如打蟲n書書指外卡手術(shù)n希典W蔻hmn ”出策訴閃卡即外“幅外研中科hji2dtmitlllftAjtiMM 口El冷讖豚料神。況內(nèi)并*3兒童肝移植手術(shù)的禁忌證隨著時代的不同兒童肝移植禁忌證也不斷發(fā)生變化，有些疾病或狀態(tài) 既往為肝移植禁忌證，已變?yōu)檫m應(yīng)證或相對禁忌證。目前兒童肝移植 的禁忌證如下：不可切除的肝外惡性腫瘤；多系統(tǒng)器官功能

7、衰竭不能 通過肝移植或聯(lián)合移植得到糾正；未能控制的敗血癥；不可逆的嚴重 腦損傷，心臟、肺、腎臟等重要器官存在無法糾正的嚴重限制生命的 缺陷9 。3兒童肝臟移植術(shù)前評估肝移植術(shù)前評估的目的是確定移植指征和時機，排除禁忌證，評估終 末期肝病相關(guān)的并發(fā)癥(腹腔積液、瘙癢、門靜脈高壓、營養(yǎng)不良、 維生素缺乏和生長緩慢)，優(yōu)化移植前的藥物治療和免疫接種。如條 件允許兒童應(yīng)在移植前完成所有適齡疫苗接種，患者及其家屬應(yīng)接種 滅活流感疫苗10-11 o移植前營養(yǎng)狀況與圍手術(shù)期的存活率密切相 關(guān)，對等待肝移植的兒童要積極提供營養(yǎng)支持，甚至在某些情況下可 能需要鼻胃管喂養(yǎng)或腸外營養(yǎng)12 。等待肝移植的兒童要進行神

8、經(jīng) 認知功能評估，以確定需要早期干預(yù)的問題，盡量減少后期的認知困 難。對有肝臟腫瘤潛在風(fēng)險的肝病患兒術(shù)前要評估有無腫瘤存在，肝 臟腫瘤患兒要評估有無肝外病變；終末期肝病患兒或可累及其他系統(tǒng) 的遺傳代謝性肝病患兒移植前要對其他系統(tǒng)進行詳細的評估，對術(shù)中 及術(shù)后管理特別重要。如終末期肝病并發(fā)肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome HPS )和門靜脈性肺動脈高壓(portopulmonary hypertension , PPHN ) 13-14 ,如果二維超聲顯示右心室收縮壓50 mmHg （ 1 mmHg = 0.133 kPa ）,那么需 要進行右心導(dǎo)管檢查以確定PPHN

9、的診斷15-16 ,患有HPS和輕 度PPHN的兒童應(yīng)列入優(yōu)先肝移植名單；囊性纖維化患兒應(yīng)進行肺功 能檢查；Alagille綜合征可能有結(jié)構(gòu)性心臟和腎臟異常以及腦血管畸形 的風(fēng)險。同時術(shù)前評估還包括移植肝肝源的可得性和活體供體 的評估，以及患兒及其家庭的心理狀況18 。移植手術(shù)前需要完善 一些常規(guī)實驗室檢查和影像檢查有助于術(shù)中和術(shù)后管理，如術(shù)前了解 供受體血巨細胞病毒（cytomegalovirus , CMV ）抗體情況可決定移植后預(yù)防受體CMV感染的策略19 。兒童肝移植前常規(guī)實驗室檢查及影像檢查評估工程見表2 9 , 20 0表2兒*肝移植術(shù)前常規(guī)實驗室檢存及影像精衣評估影像檢作心臟超聲腹部超聲胸片腹部CT或MRI頭顱MRI（如神經(jīng)系統(tǒng)受累及）肝活檢（必要時）實驗室檢行血常規(guī)及C反響蛋白血生化（肝腎功能全套、電解質(zhì)、空腹血糖及血脂）甲、乙、丙型肝炎病毒抗體血降鈣索原血抗 CMV 抗體、CMV-D、抗 EBV 抗體.EBV-DNAHIV抗體梅毒篩直單純皰疹病毒抗體真曲G試驗結(jié)核菌素試驗血,氯凝血功能甲胎蛋自尿常規(guī)大使常規(guī)及隱血5兒童肝移植術(shù)后早期管理兒童肝移植術(shù)后早期管理包括患兒呼吸機管理、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 防治酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持治療；密切觀察病情，通過實 驗室檢查、影像檢查監(jiān)測有無活動性出血、血管栓塞或狹窄、移植肝 排斥、膽道梗阻或膽漏、乳糜漏、感染等并發(fā)