耐藥菌醫(yī)院感染的防控及NTM的控措施課件

1、耐藥菌醫(yī)院感染的防控抗菌藥物通過殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對(duì)抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險(xiǎn)，這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。什么是耐藥菌？多重耐藥（MDR）是指一種細(xì)菌對(duì)原為敏感的2種或2種以上抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。泛耐藥（PDR）是指細(xì)菌對(duì)現(xiàn)有的（或獲得的）常用抗菌素藥物全部耐藥，如NDM-1 什么是多重耐藥和泛耐藥？ 由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴(yán)峻，應(yīng)該說所有細(xì)菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，對(duì)抗菌藥物完全敏感的細(xì)菌幾乎不存在了，但根據(jù)耐藥的嚴(yán)重程度，可以稱為超級(jí)耐藥細(xì)菌的主要有：耐甲氧西

2、林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）目前都有哪些耐藥菌種？ 多重耐藥菌感染的防控策略醫(yī)院相關(guān)性病原體傳遞五個(gè)關(guān)聯(lián)條件5、污染的手和病人直接接觸1、微生物出現(xiàn)在病人皮膚上，或已經(jīng)在傳播到了病人周圍的物品上2、微生物必須傳播到醫(yī)護(hù)人員的手4、醫(yī)護(hù)人員洗手或手消毒不徹底3、微生物必須能夠在醫(yī)護(hù)人員的手上存活至少數(shù)分鐘病原菌傳播出現(xiàn)MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離 手衛(wèi)生：洗手液、抗菌

3、洗手液、手消毒液 醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表 隔離衣、口罩與手套 隔離 多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染明智地使用抗菌藥物 減少附加損害 預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11 隔離患者9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1 接種疫苗2 拔除導(dǎo)管6 專家會(huì)診7 治療感染，而非污染3 針對(duì)性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應(yīng)用5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵策略 預(yù)防感染 P

4、revent infection有效地診斷和治療感染 Diagnose and treat infection effectively合理應(yīng)用抗菌藥物 Use antimicrobials wisely阻斷傳播 Prevent transmissionCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings臨床工作者掌握解決方法!要點(diǎn)重視病原菌培養(yǎng),及時(shí)明確致病原針對(duì)最可能的病原菌及當(dāng)?shù)厮幟糍Y料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性病原治療選擇最佳的抗菌治療方案感染性疾病現(xiàn)狀臨床微生物實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)狀耐藥監(jiān)測(cè)的目的獲取細(xì)

5、菌耐藥信息和流行趨勢(shì)； 提供國(guó)家政策制定的依據(jù)； 指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用； 醫(yī)院感染控制參考； 促進(jìn)細(xì)菌耐藥研究； 為相關(guān)領(lǐng)域提供科學(xué)數(shù)據(jù)，如藥物研發(fā)、審批等。及時(shí)明確致病原明確感染性疾病診斷，排除非感染的發(fā)熱性疾病規(guī)范檢測(cè)致病原根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，正確判斷感染及其致病菌的性質(zhì)實(shí)驗(yàn)室和臨床通力合作，共同降低血培養(yǎng)等標(biāo)本采集中的污染率!“清潔的護(hù)理是更安全的護(hù)理”作為感染來源的醫(yī)院環(huán)境有哪些？空氣 水 物體表面 醫(yī)療物品：醫(yī)療器械，藥品接觸 生活用品 食物斯博爾丁分類原則Spaulding Classification低度危險(xiǎn)性物品：這類物品或器材僅與健康無損皮膚接觸 如血壓計(jì)袖帶、床面、被褥、毛巾

6、、止血帶、桌面和家具等 低度危險(xiǎn)性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清潔處理 中度危險(xiǎn)性物品: 這類物品或器材僅與皮膚粘膜接觸，而不進(jìn)入無菌的組織內(nèi) 如胃腸內(nèi)窺鏡、支氣管鏡、呼吸機(jī)管道等 中度危險(xiǎn)性物品需要高效消毒斯博爾丁分類原則Spaulding Classification高度危險(xiǎn)性物品:這類物品或器材穿過皮膚或粘膜而進(jìn)入無菌的組織或器官內(nèi)部，或與破損的組織，皮膚粘膜密切接觸如手術(shù)器械和用品、種植體、穿刺針、注射藥物和器材、心臟導(dǎo)管或?qū)蚬艿雀叨任ｋU(xiǎn)性物品一旦被污染，導(dǎo)致交叉感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅提高高度危險(xiǎn)性物品必須選用滅菌法滅菌臨床證據(jù)-物體表面Clinical Evidence Inan

7、imate Objects腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）床架: 100%血壓計(jì)袖帶: 88%電視遙控器75% 床頭柜: 63% 洗手盆: 63%常接觸表面Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 5054 在MRSA檢測(cè)陽性，但是糞便中無MRSA 的患者中： 約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染臨床證據(jù)-物體表面Clinical Evidence Inanimate Objects艱難梭菌(C. difficile )：在疾病高發(fā)的病區(qū)，高達(dá)31.4% 病房環(huán)境中可以培

8、養(yǎng)出艱難梭菌艱難梭菌主要是通過被污染的環(huán)境表面以及被污染的醫(yī)務(wù)人員的手而傳播環(huán)境表面包括各種治療設(shè)備和房間的各種表面(如門把手、洗面臺(tái)、床架和浴室表面等)Kaatz GW, Am J Epidemiol. 1988 Jun;127(6):128994臨床證據(jù)-醫(yī)用簾Clinical Evidence Curtains有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染有4%被艱難梭菌污染手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上血壓計(jì)袖帶：朋友還是敵人？對(duì)內(nèi)科外科病房?jī)?nèi)的血壓計(jì)袖帶被細(xì)菌污染的程度進(jìn)行評(píng)估結(jié)果顯示： 從所有取樣的24個(gè)袖帶中都培養(yǎng)出微生物，菌落

9、密度為100025,000克隆/100 平方厘米 其中14個(gè)袖帶中（58%）分離出潛在病原微生物（包括耐甲氧西林金黃色葡萄菌、金黃色葡萄菌和艱難梭菌）N. Walker et al; Journal of Hospital Infection (2006) 63, 167-16712 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults事實(shí)：隔離可預(yù)防病原菌在患者之間的傳播預(yù)防傳播第11項(xiàng)措施：隔離患者 (Isolate the pathogen)隔離患者 （Isolate the pathogen）有關(guān)醫(yī)院感染的警告標(biāo)識(shí)

10、隨處可見隔離患者（Isolate the pathogen）隔離的相關(guān)警告標(biāo)識(shí)隔離患者（Isolate the pathogen）多重耐藥菌的隔離要點(diǎn)接觸病人前必須進(jìn)行洗手或用快速手消毒劑進(jìn)行消毒 接觸病人時(shí)需要帶手套并穿隔離衣在離開病人床旁或房間時(shí)須把防護(hù)用品脫下丟棄在黃色垃圾袋內(nèi) 盡量限制探視人群并囑探視者進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施病人附近的環(huán)境和醫(yī)療器械須每天清潔消毒病人醫(yī)療護(hù)理物品專用在間隔時(shí)間不少于24h的連續(xù)3個(gè)標(biāo)本均未培養(yǎng)出MRSA時(shí)方可解除隔離 接下來非結(jié)核分枝桿菌感染的控制措施內(nèi)容非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染控制措施上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心高曉東38 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院

11、感染預(yù)防與控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201088號(hào)二一年五月二十二日 中國(guó)政府網(wǎng) 2010年06月03日08:4039 近年來，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生因手術(shù)器械、注射器具及醫(yī)療用水等滅菌不合格、使用不規(guī)范造成患者手術(shù)切口、注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)事件，對(duì)患者健康造成危害，對(duì)社會(huì)造成不良影響。為進(jìn)一步加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：一、高度重視非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作二、采取有效措施預(yù)防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感三、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理 40近期汕頭市谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院NTM醫(yī)院感染暴發(fā)事件2009年1011月間

12、19例剖腹產(chǎn)手術(shù)切口感染，同期剖腹產(chǎn)手術(shù)30+例；感染率50%；12月3日停止剖腹產(chǎn)手術(shù)。12月6日組織會(huì)診，對(duì)其中5例采樣培養(yǎng)，22日培養(yǎng)報(bào)告NTM生長(zhǎng)。全院停止所有手術(shù)。后來明確其中2例為其他細(xì)菌感染，17例確認(rèn)NTM感染，根據(jù)專家組意見該2例納入醫(yī)院感染事件一并處理。11例轉(zhuǎn)院治療。12月25日衛(wèi)生部專家組前往調(diào)查和指導(dǎo)工作。沒人找到具體感染原因和感染途徑，不排除手術(shù)器械污染的可能。兩點(diǎn)可能相關(guān)的事實(shí)：缺水；剖腹產(chǎn)率過高中國(guó)網(wǎng) 時(shí)間： 2010-02-22 4142分支桿菌是指結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。原稱為非典型分枝桿菌(atypical mycobacte

13、ria)。Runyon根據(jù)菌落色素與生長(zhǎng)速度將非結(jié)核分枝桿菌分為4組。 NTM可引起人類很多疾病，包括頸淋巴結(jié)炎、角膜感染、肺部疾病、皮膚潰瘍等。近年來由該菌所致的感染呈上升趨勢(shì)。43形態(tài)與染色細(xì)長(zhǎng)略彎，有時(shí)呈分枝狀；無芽胞、鞭毛和莢膜抗酸染色陽性44短小粗直彎曲細(xì)長(zhǎng)45非結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)傳統(tǒng)的、主要依據(jù)表型特征的分類（Runyon) 群 ： 光產(chǎn)色分枝桿菌，如堪薩斯分枝桿菌； 群 ： 暗產(chǎn)色分枝桿菌，如瘰疬分枝桿菌； 群 ： 不產(chǎn)色分枝桿菌，如鳥胞內(nèi)復(fù)合分枝桿菌； 群 ： 快速生長(zhǎng)分枝桿菌，新分類按進(jìn)化關(guān)系分類46

14、47特 性有別于結(jié)核分枝桿菌，如對(duì)酸、堿比較敏感;對(duì)常用的抗結(jié)核菌藥物較耐受;生長(zhǎng)溫度不如結(jié)核分枝桿菌嚴(yán)格;多存在于環(huán)境中;為條件致病菌;可因引起結(jié)核樣病變而受到關(guān)注;抗原與結(jié)核分枝桿菌有交叉。48NTM醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)地理和季節(jié)分布NTM醫(yī)院感染暴發(fā)事件主要見于太平洋和大西洋沿岸國(guó)家,如美國(guó)、墨西哥、哥倫比亞、英國(guó)、中國(guó)等。令人費(fèi)解的是, 日本NTM 亦頗流行, 但未見有醫(yī)院暴發(fā)感染的報(bào)道。8 起心臟手術(shù)后NTM暴發(fā)感染事件中美國(guó)有7 起,主要分布在南部沿海地區(qū)(北卡羅來納州2 起,其余發(fā)生在得克薩斯州、科羅拉多州、亞利桑那州等) 。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室分離的NTM 菌株來源資料分析,隆乳術(shù)

15、引起的NTM感染亦大多集中于5 個(gè)南部沿海州,其中以得克薩斯州和佛羅里達(dá)州最多,分別占57 %和23 %。NTM醫(yī)院感染事件的分布與NTM的地域特征是一致的。季節(jié)分布上在北半球包括近赤道的哥倫比亞均以春季發(fā)生最多。迄今NTM暴發(fā)流行的病原學(xué)研究均表明為快速生長(zhǎng)細(xì)菌。從隆乳術(shù)后感染收集到的菌株鑒定分別屬于5 個(gè)分類學(xué)上的不同組別:龜分支桿菌和膿腫、偶然分支桿菌及第3 型生物變種復(fù)合型、恥垢分支桿菌,其中偶然分支桿菌占84 % ,龜分支桿菌占11 % ,其他占5 %。中華結(jié)核和呼吸雜志2000年5月第23卷第5期49NTM醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)病原體和感染來源:對(duì)8 起心臟手術(shù)后暴發(fā)感染(來自

16、45 例胸骨感染、25 個(gè)被污染豬瓣膜、2 個(gè)靜脈移植處傷口、1 個(gè)人工瓣膜心內(nèi)膜、3 份豬瓣膜分離物、4 份其他分離物) ,通過多位點(diǎn)酶基因型、質(zhì)粒輪廓和表型分型以及對(duì)重金屬和抗生素的耐藥性分析揭示,每起暴發(fā)事件的菌株基因表型各不相同,5 起含1 株以上表型不同的細(xì)菌 。 90 年代以來應(yīng)用脈沖凝膠電泳法檢測(cè)DNA 限制性大片段(large restrictionfragment ,LRF) 對(duì)暴發(fā)流行的保留菌株進(jìn)行分子流行病學(xué)研究進(jìn)一步揭示,環(huán)境水中的分離株與致病菌株之間具有同源性。中華結(jié)核和呼吸雜志2000年5月第23卷第5期50NTM醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)易感人群和相關(guān)危險(xiǎn)因素在哥

17、倫比亞暴發(fā)流行中采用病例對(duì)照多元回歸研究顯示,男性、年齡 10 歲、多次注射和皮下注射是發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。心臟手術(shù)后胸骨感染的病例對(duì)照研究卻未發(fā)現(xiàn)特別危險(xiǎn)因素, 在器官移植或其他接受免疫抑制劑治療者發(fā)生快速生長(zhǎng)NTM 感染甚至播散性感染屢有報(bào)告,但未發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行。在晚期AIDS 患者好發(fā)結(jié)核和NTM 感染,后者以鳥2胞內(nèi)分支桿菌最常見,但未有AIDS 患者NTM醫(yī)院暴發(fā)流行,相反19841994 年間卻有8 起AIDS患者結(jié)核分支桿菌醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。對(duì)其原因尚缺少研究。中華結(jié)核和呼吸雜志2000年5月第23卷第5期51廣泛存在于自然界（水、土壤、氣溶膠），原是屬于環(huán)境中的腐生菌和引起人類

18、伺機(jī)性感染的低病原性微生物。1950年初才逐漸被認(rèn)為可引起人類疾病，直到1980年代，鳥型結(jié)核菌廣泛的從愛滋病患中分離出來后，非結(jié)核分枝桿菌才真正為大家所重視。臨床上，NTM是醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)供水系統(tǒng)中常被發(fā)現(xiàn)的耐酸性桿菌，至今仍缺乏足夠的證據(jù)顯示NTM可直接由動(dòng)物或人體間相互感染。52感 染 途 徑環(huán)境感染人動(dòng)物感染人人感染人主要的公認(rèn)的感染途徑缺乏足夠的證據(jù)缺乏足夠的證據(jù)53易 感 人 群慢性呼吸道疾患（慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核殘余空洞、塵肺癥、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化等）；免疫功能低下，特別是愛滋病患者手術(shù)病人或有傷口患者54 1. 加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染控制工作 2. 加強(qiáng)手術(shù)器械等醫(yī)療用

19、品的消毒滅菌工作 3. 規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑 4. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程預(yù) 防 與 控 制 5. 加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作55健全規(guī)章制度細(xì)化工作規(guī)范 落實(shí)各項(xiàng)措施 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）手 術(shù) 室新 生 兒 室血液透析室內(nèi)鏡診療中心（室）消毒供應(yīng)中心治 療 室 1. 加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染控制工作56消毒滅菌是預(yù)防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的重要措施。切實(shí)做好手術(shù)器械、注射器具及其他侵入性醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。對(duì)耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)

20、規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復(fù)使用。進(jìn)入人體組織和無菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到消毒水平。 2. 加強(qiáng)手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌工作57中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部通告衛(wèi)通200910號(hào)現(xiàn)發(fā)布醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范等6項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。其編號(hào)和名稱如下：一、強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：WS 310.1-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（一）第1部分：管理規(guī)范；（二）第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；（三）第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。二、 推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）WS/T 311-2009 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)

21、范；（二）WS/T 312-2009 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范；（三）WS/T 313-2009 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。以上標(biāo)準(zhǔn)于2009年12月1日起實(shí)施。特此通告。 二九年四月一日 58遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑等，防止二次污染。 氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)、嬰兒暖箱的濕化裝置應(yīng)當(dāng)使用無菌水。各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應(yīng)當(dāng)注明時(shí)間，規(guī)范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時(shí)不得使用。需要使用液體化學(xué)消毒劑時(shí)，要保證其使用方法、濃度、消毒時(shí)間等符合有關(guān)規(guī)定。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)使用中的液體化學(xué)消毒劑的濃度監(jiān)測(cè)。 3. 規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑59無菌技術(shù)操作規(guī)程手衛(wèi)生規(guī)范手 術(shù)注 射插 管侵入性診療操作 4. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程60及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期診斷重點(diǎn)部門 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡診療中心（室）、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部位 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、外科手術(shù)部位感染等關(guān)鍵環(huán)節(jié) 各種手術(shù)、注射、插管、內(nèi)鏡診療操作等 5. 加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作61發(fā)生聚集性、難治性手術(shù)部位或注射部位感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行非結(jié)核分枝