腦梗塞病人護理病例課件

1、腦梗塞病人護理病例神經(jīng)內科張亞微一、患者資料科別：內二 婚姻狀況：已婚 病例號：125273 文化程度：初中 床號：39 床 入院日期：2010年05月22日姓名： 李景州 入院方式：平車性別： 男 病史供述者：患者及家屬年齡： 60歲 病例記錄日期：2010年05月22日職業(yè)：農民 可靠程度：可靠 民族：漢族 主管醫(yī)生：杜玉靜籍貫：北京 醫(yī)療診斷：腦梗塞、高血壓病一級。 二、入院原因及經(jīng)過 主訴：“發(fā)作性右側肢體活動不利4天，加重1天”入院 患者于4天前突然出現(xiàn)右側肢體活動不利，無言語不利及頭暈等，持續(xù)約數(shù)分鐘可緩解，共發(fā)作三次，在當?shù)蒯t(yī)院給予治療3 天效果欠佳，感右側肢體活動不利進行性加重

2、。為求進一步治療收入我科。三、身體狀況睡眠：生活起居規(guī)律，晚上10點臥床休息，早上5點起床。飲食：每日三餐，每餐二兩，以米面食為主。每日飲水量約2000ml二便：大便每日一次，為黃色軟便，小便每日6-7次，每次約300ml，尿色淡黃既往史：高血壓病3年余，未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓。婚育史：已婚，配偶及子女體健家族史：否認家族遺傳腦梗塞疾病史。個人史：生于原籍并久居。其他病史：否認肝炎結核傳染病史吸煙史：30余年，約40支每日。飲酒史：無四、?？魄闆r體溫36.5攝氏度 脈搏66次分 呼吸20次分 血壓15085毫米汞柱患者神志清楚，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右上肢肌力V-級，右下肢肌

3、力IV級。五、輔助檢查2010年05月22日：尿常規(guī)、便常規(guī)、肝炎二項、血常規(guī)、凝血四項結果均正常。C1 C2C3C4：磷酸肌酸激酶226（正常值24195uLPA）頸部血管彩超：雙側頸動脈硬化伴少許斑塊形成。右側頸內動脈起始段狹窄胸片：兩肺紋理增重TCD: 1.雙椎動脈低流速 2.腦動脈硬化頻譜改變。2010年05月24日：頭顱CT示：左側內囊后支腔隙性腦梗死。六、治療05-22 14:00一級護理 05-24停二級護理吸氧8小時每天低鹽低脂易消化飲食測血壓Bid0.9%氯化鈉250ml加疏血通6ml，靜脈輸入每日一次0.9%氯化鈉250ml加鹽酸丁咯地爾0.2g,靜脈輸入，每日一次 2h阿

4、司匹林腸溶片0.2gQN 05-24 9：00停 阿司匹林腸溶片0.3g奧美拉唑20mg Bid05-23 阿托伐他汀20mgd 05-24低中頻電診斷d針灸科會診05-25硫酸氫氯吡格雷75mgQd甲鈷胺500vg入壺Qd 維生素B1 10mg Tid勞拉西泮早0.25mg 午0.25mg晚0.5mg（三）2010年05月24日 焦慮與環(huán)境的改變對疾病的預后擔擾有關護理目標：患者住院期間焦慮程度減輕護理措施：1.耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使其積極配合治療。2.加強與病人的語言交流，多與病人溝通，建立良好的護患關系，增加病人的信任感和安全感。3.護理病人時，保持冷靜和耐心，盡量滿

5、足病人的需要。4.必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮的藥物。2010年05月27日 評價：患者在住院期間情緒好轉，焦慮程度減輕。八、小結患者李景州，男，60歲，此次主要表現(xiàn)為“發(fā)作性右側肢體活動不利4天，加重1天”入院。給予完善必要輔助檢查，期間血壓在130-15085-100mmhg之間，給予活血通脈、抗血小板等治療后，患者神志清楚，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右上肢肌力V-級，右下肢肌力IV級。九、出院指導1、每日監(jiān)測血壓，做到四定：定時間定體位定血壓計定部位按醫(yī)囑堅持規(guī)律服藥，中途不得私自停藥或減量，告知病人藥物的作用、不良反應及注意事項，如服用阿司匹林時應在飯后服用、并注意有無嘔血或便血癥狀，長期用藥過程中應當定期檢查尿常規(guī)、腎功能，以減少藥物對腎的損害。2、合理飲食，堅持低鹽低脂易消化飲食，每日食鹽控制在6克以下，盡量少吃豬肉及動物內臟，禁辛辣刺激的食物，避免暴飲暴食，多吃水果和蔬菜,保持大便通暢。3、