轉(zhuǎn)變觀念,改變行為,創(chuàng)建醫(yī)院感染零寬容 071206課件

1、9/6/2022Dr.HU Bijie1 轉(zhuǎn)變觀念，改變行為 共創(chuàng)醫(yī)院感染“零寬容”胡必杰復旦大學附屬中山醫(yī)院9/6/20221Dr.HU Bijie我國醫(yī)院感染管理的成績卓著建立全國和省市醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，醫(yī)院感染監(jiān)測成為常規(guī)；建立醫(yī)院感染管理組織：學會、委員會、科室、質(zhì)控中心；重視醫(yī)院感染法規(guī)建設(shè)和規(guī)范化管理：辦法、規(guī)范、標準；醫(yī)院感染已經(jīng)成為醫(yī)院質(zhì)量管理、評審的重要項目；醫(yī)務人員普遍接受培訓并認識到醫(yī)院感染危害的嚴重性；醫(yī)院消毒與環(huán)境微生物監(jiān)測空前重視；醫(yī)院感染管理工作內(nèi)容越來越豐富：耐藥與抗菌藥物、職業(yè)安全和生物安全、銳器損傷、醫(yī)療廢物、一次性醫(yī)療物品；醫(yī)院感染科研題目與論文數(shù)量顯著增加

2、9/6/20222Dr.HU Bijie然而，我國醫(yī)院感染發(fā)病率依然較高醫(yī)院感染發(fā)病率約5，近年來沒有明顯變化；下呼吸道感染最常見的醫(yī)院感染，約占30；ICU中呼吸機相關(guān)肺炎約為美國的5倍；醫(yī)院內(nèi)血流感染（BSI）漏報嚴重ICU類型感染率2005年2006年CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 內(nèi)科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34神經(jīng)外科ICU24.05 25.11兒科ICU15.53 13.05 外科ICU25.34 24.72 創(chuàng)傷ICU40.32 27.51呼吸ICU19.01 27.08 9/6/20223Dr.HU Bijie嚴

3、重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生1998年深圳婦兒醫(yī)院166例手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)；1998年福建南平59例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)；20032004年吉林德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血導致約24例感染艾滋病；黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血導致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立醫(yī)院10例白內(nèi)障手術(shù)患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。 9/6/20225Dr.HU Bijie感染管理我們究竟該如何開展？9/6/20226Dr.HU Bijie形式化感控：注重形式，忽視效果感染管理委員會、科室建立和人員配備，運行質(zhì)量和人員素質(zhì)關(guān)注不夠；采集大量監(jiān)測數(shù)據(jù)，沒有真正被有效利用；廣

4、泛、多條線的感染管理督查，是否科學、有無價值缺少論證和思考，嚴重薄弱環(huán)節(jié)沒有改正；學會、質(zhì)控中心、會議、學習班，轟轟烈烈，內(nèi)涵建設(shè)和實質(zhì)推動不夠科研論文很多，但高質(zhì)量的缺少9/6/20227Dr.HU Bijie我國醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整多做干預感控目的：降低危險因素，減少發(fā)病沒有干預（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒有改變科學的干預方法：循證感控少做監(jiān)測已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險因素“完美”的監(jiān)測永無止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測轉(zhuǎn)向目標性監(jiān)測強調(diào)過程監(jiān)測比結(jié)果監(jiān)測更重要9/6/20228Dr.HU Bijie醫(yī)院感染發(fā)病率達標了？500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7、8和10；一類切

5、口手術(shù)部位感染率應分別低于1、 0.5和0.59/6/202210Dr.HU Bijie2007年APIC新理念：醫(yī)院感染“零寬容”一種文化，一個目標，一種態(tài)度，一項追求不再認可醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率，并滿足于這個層面，而是要朝零發(fā)病努力對待每一例醫(yī)院感染均要認為是不應該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進行追因分析醫(yī)院感染零發(fā)病getting to / targeting zero HAI 醫(yī)院感染零寬容zero tolerance to HAI9/6/202212Dr.HU Bijie醫(yī)院感染零發(fā)病，不是天方夜譚相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少5075的導管相關(guān)血流感染（CR-BSI）50的呼吸機相

6、關(guān)肺炎（VAP）50的手術(shù)部位感染（SSI）6090的MRSA引起的感染。 9/6/202214Dr.HU BijieBroviac associated bloodstream infections（導管相關(guān)血流感染） NICU208天沒有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2

7、006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等報道了1種全硅塑右心房導管在前胸壁通過經(jīng)皮鎖骨下隧道放置9/6/202215Dr.HU Bijie56個ICU的呼吸機相關(guān)肺炎9/6/202216Dr.HU Bijie零感染是什么樣子的？0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!What Does Zero Look Like?9/6/202217Dr.HU Bijie醫(yī)院感染的科學預防方法預防感染的一攬子方法（bundle）醫(yī)院感染

8、預防指南中第I類建議的組合經(jīng)循證醫(yī)學證明有效容易操作，花費低9/6/202218Dr.HU BijieSSI 影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量 糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預防抗菌藥物輸血 身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時間長A Major SSI is a Catastrophe!9/6/202220Dr.HU Bijie預防SSI的bundle根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物術(shù)前0.51小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院

9、時間：手術(shù)當天入院比例高強制性向公眾報告感染率9/6/202221Dr.HU Bijie2006年7月起，如果沒有報告SSI，則向醫(yī)院減少撥款29/6/202223Dr.HU Bijie采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內(nèi)通風翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作?9/6/202224Dr.HU Bijie仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預防措施的證據(jù)Lancet 1999; 354:1851-58預防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）9/6/202226Dr.HU BijieMeta-analysis of RCT

10、 investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸機回路管道更換systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ9/6/202227Dr.HU Bi

11、jie閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-99/6/202228Dr.HU Bijie我國導管相關(guān)血流感染 漏報嚴重9/6/202230Dr.HU Bijie預防CR-BSI： bundle留置導管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾Maximal sterile barriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin

12、antisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的護理Post-insertion care9/6/202231Dr.HU Bijie9/6/202232Dr.HU Bijie酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準9/6/202233Dr.HU Bijie導

13、管相關(guān)BSI干預流行病學 /操作改進 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission9/6/202234Dr.HU Bijie控制多重耐藥菌我們需要更多的努力！9/6/202235Dr.HU Bijie 預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染Campaign to P

14、revent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制醫(yī)務工作者傳播11 隔離患者9 嚴格掌握萬古霉素應用指證1 接種疫苗2 拔除導管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應用5 應用當?shù)刭Y料10 及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！9/6/202236Dr.HU Bijie新起點：五百萬生命運動增 加：預防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生Institute of Healthcare Improvement (IHI) and sever

15、al organizationsSeven changes that save livesPrevent catheter related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable, evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,000,000 lives campaignPrevent transmissio

16、n of MRSA, VRE and C. difficile(http:/IHI/Programs/Campaign/)9/6/202237Dr.HU Bijie哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識9/6/202238Dr.HU Bijie2007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查 開展了醫(yī)院感染的檢測、資料有分析、反饋；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題的改進措施；醫(yī)院感染的報告符合“辦法”要求；具體舉例MRSA或VRE的控制措施，并達到“辦法”的要求

17、，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物應用的指導、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)療廢物的處理、醫(yī)務人員與病人的宣教等 9/6/202239Dr.HU Bijie9/6/202240Dr.HU Bijie對超級細菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒9/6/202241Dr.HU Bijie9/6/202242Dr.HU Bijie美國部分州立法：住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE9/6/202243Dr.HU Bijie我國將出臺更嚴厲的抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定設(shè)立抗菌藥物專家小組，有資質(zhì)要求嚴格執(zhí)行抗菌藥物三級管理制

18、度：特殊用藥必須由專家小組會診耐藥率達到一定臨界值后，需要查因和干預，包括停用抗菌藥物；圍術(shù)期抗菌藥物應用種類和方法，嚴格按規(guī)定執(zhí)行；研究臨床微生物實驗室建設(shè)要求9/6/202244Dr.HU Bijie判斷干預方法科學與否需要知識和智慧！9/6/202245Dr.HU Bijie哪些干預方法或預防措施是錯誤的？抗生素拖地板紫外線消毒白大衣白血病化療前全身使用廣譜抗生素3天向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染發(fā)熱門診門把手濕布纏繞，定時消毒劑噴灑給發(fā)熱門診就診者發(fā)隔離衣、帽子、鞋套病室門口放置踏腳墊醫(yī)務人員的手皮膚浸泡消毒胃鏡檢查前常規(guī)乙肝三系檢測9/6/202246Dr.HU Bijie青海對禽流

19、感疫區(qū)進行嚴密封鎖和嚴格消毒 2005年05月22日00:48 新華網(wǎng) 9/6/202247Dr.HU Bijie如果我們不能管理錯誤， 那么錯誤就會管理我們！9/6/202248Dr.HU Bijie臨床微生物室生物安全：該如何管理？三區(qū)劃分口罩、帽子、手套、鞋套生物安全柜氣溶膠防護：煤氣燈通風，層流，負壓房間菌種管理手衛(wèi)生銳器損傷9/6/202249Dr.HU Bijie如何預防真菌感染？中央空調(diào)系統(tǒng)監(jiān)測與清洗消毒層流病房墻壁防霉菌生長病區(qū)改造時，必須用膠帶密封空氣真菌監(jiān)測。9/6/202250Dr.HU Bijie6.012.701.580.000.001.002.003.004.005

20、.006.007.00Time Frame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美國Mercy醫(yī)院所見VAP降為零9/6/202251Dr.HU Bijie如何推動全面推行科學的干預方法？ 9/6/202252Dr.HU Bijie建立理念：只有改變行為流程，才能改變感染結(jié)果！世界在改變感染的對象醫(yī)療技術(shù)與方法微生物及其入侵途徑感染的常見類型、發(fā)病機制循證醫(yī)學的證據(jù)以前我們這樣做，都不是好好的嗎？9/6/202253Dr.HU Bijie為什么我們沒有這樣做？行為習慣的影響因素內(nèi)部因素認知、信念（評價效果）、學識管理隊伍的素質(zhì)，對新理念的接受度外部因素政策、法規(guī)

21、、制度，甚至與現(xiàn)行沖突硬件設(shè)施與環(huán)境費用回報9/6/202254Dr.HU Bijie如何改變醫(yī)務人員的行為習慣？宣傳培訓：認知與學識硬件建設(shè)：提供便利設(shè)施政策、法規(guī)：督查，整改，處罰醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部與廳局的感控督查條款醫(yī)院內(nèi)部督查要求醫(yī)院評審9/6/202255Dr.HU Bijie感染管理范圍不斷擴大，必須安排高素質(zhì)人才和團隊！消毒：消毒劑，消毒滅菌技術(shù)（高壓，低溫），監(jiān)測（程序，生物，化學）無菌隔離：無菌操作，隔離技術(shù)，層流室，空氣凈化，中央空調(diào)系統(tǒng)防護用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔離衣，面罩，護目鏡，圍裙洗手：普通與外科，手衛(wèi)生，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌藥物：治療與預防，二重感

22、染，耐藥菌，真菌環(huán)境微生物監(jiān)測與控制：空氣，物表，水醫(yī)院感染監(jiān)測：流行病學調(diào)查，綜合性與目標性，暴發(fā)流行，同源性分析9/6/202256Dr.HU Bijie如何吸引人？留住人？學科建設(shè)，職稱晉升廢物與污水：醫(yī)療廢物，醫(yī)院污水，環(huán)境保護職業(yè)與生物安全：生物安全，職業(yè)安全，銳器損傷與防護，疫苗一次性醫(yī)療物品：管理，復用問題，完整/密封性檢測輸液、輸血安全：血制品管理，導管感染，細菌生物膜標準預防技術(shù)：食源性、氣源性、血源性感染預防方法：循證醫(yī)學，行為干預，指南，標準，規(guī)范，SOP，臨床路徑專業(yè)與隊伍建設(shè)：科室，管理委員會，學會，質(zhì)控中心9/6/202257Dr.HU Bijie我國醫(yī)院感染管理的

23、督查方式和內(nèi)容，需要進行相應調(diào)整！以往如何查醫(yī)院感染的各科室是否消毒隔離規(guī)章制度？各種消毒滅菌記錄本是否齊全？詢問或現(xiàn)場查看內(nèi)鏡清洗消毒過程各部門的空氣細菌培養(yǎng)登記本現(xiàn)場讓醫(yī)務人員洗手后做手指采樣細菌培養(yǎng)醫(yī)務人員知識培訓和考核記錄醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率如何改變策略放棄形式，依據(jù)科學，追求實效客觀性，可操作性，重視過程監(jiān)控能改進提高9/6/202258Dr.HU Bijie調(diào)動多種力量，促進有效的干預方法實施LegislatorsImproved visibility for infection controlConsumersGovernmentalProvidersProfessional

24、organizationsRegulatory agenciesOSHAJCAHOCDC-guidelines, funding, public awarenessAHRQ-guidelines, fundingState legislatorsSHEA, APICLeapfrog, BCBS, CMSConsumers UnionNational Public Safety Quorum9/6/202259Dr.HU Bijie好消息：2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長在北京與WHO代表簽約加入“全球患者安全聯(lián)盟倡議”！9/6/202260Dr.HU Bijie衛(wèi)生部承諾五項行動預防和控制醫(yī)院感染重視預防和控制醫(yī)院感染的各項工作；在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；不斷完善并實施預防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標準，促進醫(yī)院感染管理的科學化、規(guī)范化；堅持預防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預防措施，在加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫安全、診療和護理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預防工作；進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協(xié)作，分享醫(yī)院感染防控的成功經(jīng)驗和技術(shù)。 9/6/202261Dr.HU Bijie防控醫(yī)院感染，