睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷與外科治療技術(shù)

1、睡眠呼吸暫停低通 征診斷與外科治療技術(shù)目錄睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征的病因與發(fā)病機(jī)制 錯(cuò)誤！未定義書 簽。睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征病人的術(shù)前評(píng)估和圍手術(shù)期處理 錯(cuò)誤！ 未定義書簽。阻塞性睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征的外科新技術(shù) -1錯(cuò)誤！未定義 書簽。阻塞性睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征的外科新技術(shù) -2錯(cuò)誤！未定義 書簽。附：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣終合征診療指南錯(cuò)誤！未定義書簽。睡眠呼吸暫停 - 低通氣綜合征的病因與發(fā)病機(jī)制海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉 - 頭頸外科中心 李進(jìn)讓 摘要：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征( obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome

2、, OSAHS)下的定義是：指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻 塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧 飽和度下降、白天嗜睡等病征。其病因主要為 (1) 上氣道解剖異常； (2) 咽喉部神經(jīng)肌肉控制異常。上呼吸道解剖異常存在時(shí)，上氣道較正常人狹 窄，睡眠時(shí)咽腔肌肉張力降低，在吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓的作用下軟組織塌陷阻 塞上氣道是引起阻塞性睡眠呼吸暫停的主要原因。咽喉部神經(jīng)肌肉控制異 常造成的肌張力降低，咽腔的可塌陷性增高，在吸氣時(shí)易引起上氣道塌陷 引起呼吸暫停。關(guān)鍵詞 ：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 病因 發(fā)病機(jī)制 上氣道解剖異常； 咽喉部神經(jīng)肌肉控制異常。上呼吸道解剖異常存在時(shí)，上氣道

3、較正常人狹窄，睡眠時(shí)咽腔肌肉張 力降低，在吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓的作用下軟組織塌陷阻塞上氣道是引起阻塞性 睡眠呼吸暫停的主要原因。一、咽氣道的的解剖及生理特點(diǎn)上氣道( upper airway )包括鼻、咽與喉三部分，其主要生 理功能包括呼吸、發(fā)聲和吞咽三方面。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合 征是患者睡眠時(shí)呼吸發(fā)生異常的疾病，人們主要研究睡眠時(shí)的呼 吸變化，鼻和喉均具有骨性或軟骨性支架，能保證氣流的順利通 過，咽則是以肌肉為主的軟性管道，缺乏骨性或軟骨性支架，吸 氣時(shí)，由于胸腹部肌肉的作用，引起胸膜腔的擴(kuò)大，降低了胸膜 腔及咽腔的壓力，導(dǎo)致整個(gè)呼吸道內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，某些情況下 可引起咽壁塌陷，造成呼吸道阻塞，

4、這與它除作為呼吸的通道外， 更兼作為消化道的一個(gè)組成部分有關(guān)，作為消化的通道，它不僅 要保證性質(zhì)和大小不同的食物通過而具有一定的舒張能力，同時(shí) 亦要為食物的通過提供必要的動(dòng)力，因此咽部的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)構(gòu)成了 吸氣時(shí)呼吸道塌陷的解剖基礎(chǔ)。二、咽氣道的開放與關(guān)閉 組成咽部的肌肉包括咽擴(kuò)張肌群及咽收縮肌群。與上氣道的 開放及關(guān)閉直接有關(guān)的肌肉主要有三種：（ 1） 影響舌骨位置的肌肉，如頦舌骨肌、胸骨舌骨肌；（ 2） 舌肌，如頦舌??；（3） 與軟腭活動(dòng)有關(guān)的肌肉，如腭帆張肌、腭帆提肌。 有些在吸氣活動(dòng)時(shí)收縮劇烈，如頦舌肌，稱為吸氣時(shí)相性活 動(dòng)肌肉；腭帆張肌則不同，它的活動(dòng)與呼吸周期的關(guān)系不大，整 個(gè)呼吸過程

5、中都保持一定的張力性活動(dòng)，稱為張力性活動(dòng)肌。這 些肌肉都屬于呼吸輔助肌， 其活動(dòng)是維持上氣道開放的重要力量。 它們主要接受來自三方面神經(jīng)沖動(dòng)的控制：（1） 來自腦干區(qū)的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)；（ 2） 來自腦干區(qū)及以外的非呼吸性驅(qū)動(dòng)，如來自大腦皮層 的隨意神經(jīng)沖動(dòng)，可以保持說話、唱歌時(shí)上氣道肌肉功能的協(xié)調(diào)。 醒覺刺激擔(dān)負(fù)上氣道的“監(jiān)護(hù)功能”， 對(duì)保證上氣道肌肉的張力， 維持上氣道的開放具有重要作用；（3）反射性調(diào)節(jié)，例如源于鼻部及咽部黏膜內(nèi)的壓力反射、 氣流反射；源于下呼吸道系統(tǒng)的肺擴(kuò)張反射；心血管反射都可以 影響咽部肌肉的活動(dòng)而改變上氣道的口徑。咽氣道缺少骨性或軟骨性結(jié)構(gòu)的支持，是一個(gè)由肌肉組成的 軟

6、性管道，本身具有較大的可塌陷性。塌陷與否取決于維持開放 及促使其關(guān)閉力量的對(duì)比，前者大于后者，氣道就開放，氣流通 暢；反之，氣道就關(guān)閉，出現(xiàn)呼吸暫停。引起咽氣道關(guān)閉最主要 的力量是咽氣道內(nèi)的負(fù)壓，它是在吸氣過程中由膈肌及其它呼吸 肌的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的。隨著咽腔內(nèi)負(fù)壓的增加，上氣道越來越窄，當(dāng) 負(fù)壓超過咽氣道壁所能承受的臨界壓力時(shí)，氣道就會(huì)塌陷。此外， 咽氣道周圍組織的壓迫及咽縮肌的收縮引起的呼氣性狹窄也可能 在上氣道的塌陷中起一定作用。咽擴(kuò)張肌的活動(dòng)是維持上氣道開 放、對(duì)抗咽腔負(fù)壓的最主要的力量。氣道及咽周組織對(duì)咽氣道的 牽拉作用也可防止咽氣道的塌陷。三、OSAHS勺病因從定義中可知該綜合征是睡眠時(shí)

7、上氣道塌陷阻塞引起的呼吸 暫停和通氣不足，而引起上氣道塌陷勺原因我們可從解剖和病理 生理方面想一想， 就能知道導(dǎo)致上氣道塌陷主要有兩個(gè)方面 勺原 因（1） 上氣道解剖異常；（2） 咽喉部神經(jīng)肌肉控制異常。上呼吸道解剖異常存在時(shí)，上氣道較正常人狹窄， 睡眠時(shí) 咽腔肌肉張力降低，在吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓勺作用下軟組織塌陷阻塞 上氣道是引起阻塞性睡眠呼吸暫停勺主要原因。咽喉部神經(jīng)肌肉 控制異常造成勺肌張力降低，咽腔勺可塌陷性增高，在吸氣時(shí)易 引起上氣道塌陷引起呼吸暫停。（一）上氣道解剖異常 鼻部原因：肥厚性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲 等引起鼻阻塞勺疾病。咽部原因：腺樣體肥大、扁桃體肥大、軟腭松弛肥

8、大低垂、 懸雍垂粗大及過度下垂、舌根淋巴組織肥大及咽壁粘膜下脂肪組 織肥厚等。口腔及頜面頸部異常：舌體勺肥厚、下頜骨發(fā)育畸形（如小 下頜畸形）、下頜骨后縮等導(dǎo)致氣道狹窄。喉部疾?。簳?huì)厭水腫、會(huì)厭腫瘤、聲帶麻痹及喉蹼等可為本 病勺發(fā)病因素。其它：先天性畸形、肥胖。睡眠時(shí)因上氣道狹窄、軟組織松馳、舌根勺后置、松馳等， 在吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓勺作用下，軟腭、舌墜入咽腔緊貼咽后壁，造 成上氣道阻塞，是引起阻塞性眠呼吸暫停勺主要原因。（二）咽喉部神經(jīng)肌肉控制異常 咽氣道擴(kuò)張肌勺收縮是維持氣道開放勺重要力量。清醒狀態(tài) 下，阻塞性睡眠呼吸暫?；颊呱最W舌肌勺活動(dòng)即達(dá)到其最大活動(dòng) 能力勺 40%，遠(yuǎn)較正常人 12%勺

9、水平高，提示為了維持上氣道勺開 放，其上氣道肌肉勺活動(dòng)代償性增強(qiáng)。可以假設(shè)，如果沒有這 種代償性活動(dòng)，清醒時(shí)即有可能出現(xiàn)上氣道阻力明顯增高，甚至 發(fā)生呼吸暫停。在睡眠時(shí)，阻塞性睡眠呼吸暫?；颊呱蠚獾兰∪?活動(dòng)的變化明顯不同于正常人，睡眠一開始，即可見頦舌肌的吸 氣時(shí)相性活動(dòng)減弱，其它擴(kuò)張肌的張力性活動(dòng)也明顯降低，對(duì)吸 氣負(fù)壓增加的反射性代償活動(dòng)消失，不能對(duì)抗胸腹部呼吸肌產(chǎn)生 的吸氣負(fù)壓而發(fā)生呼吸暫停。此外，上氣道肌肉的張力性活動(dòng)減 弱還可以使咽氣道的順應(yīng)性增加。阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叱霈F(xiàn) 咽氣道肌肉功能異常的確切機(jī)理尚不清楚，飲酒、服用鎮(zhèn)靜安眠 藥、吸煙以及某些神經(jīng)系統(tǒng)疾患可明顯降低上氣道肌肉

10、的張力性 活動(dòng)。四、OSAHA勺易感因素性別： 人群中，男性阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病率約 為女性勺 2-3 倍。國(guó)內(nèi)外報(bào)道在睡眠中心就診勺患者中，男女比 率高達(dá)8-10 : 1。普遍認(rèn)為性激素為 OSAHS勺易感因素，可能使得 男性勺發(fā)病率更高。黃體酮在女性有潛在勺保護(hù)作用，女性，特 別是絕經(jīng)前的女性 OSAHS勺發(fā)病率低，而更年期后女性O(shè)SAHS勺發(fā)病率明顯上升。年齡: 隨年齡增加，睡眠呼吸暫停勺發(fā)生率也增加，50-70歲之間勺就診者最多見。在老年人中，中樞性睡眠呼吸暫停勺發(fā) 生比率增加，臨床癥狀如嗜睡等常不典型?？赡転槔夏昊颊哂捎?各種器官機(jī)能減退，咽部肌張力降低所致。肥胖：肥胖是O

11、SAHS 個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，60%以上的OSAHS患者為肥胖者。肥胖者咽壁脂肪增多致咽腔體積縮小和順應(yīng)性增 加，頸部脂肪對(duì)咽氣道勺直接壓迫及肥胖導(dǎo)致肺功能殘氣量減少 與OSAHS勺發(fā)生有關(guān)。遺傳因素：有報(bào)道OSAHS的發(fā)生具有種族差異性，東方人與 西方人顱面結(jié)構(gòu)發(fā)育有一定差異，東方人勺發(fā)病率可能高于西方 人。另外，OSAHS患者有家庭聚集現(xiàn)象， 可能是因?yàn)檫^重和肥胖患 者存在家庭聚集性。內(nèi)分泌疾?。?甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、 2 型糖尿病，由 于代謝異常，導(dǎo)致皮下或咽部黏膜下脂肪組織積聚或組織水腫，咽腔狹窄，亦為該病的發(fā)病因素。五、OSAHA勺發(fā)病機(jī)制目前對(duì)睡眠呼吸暫停的發(fā)病機(jī)理了解尚不多

12、，其發(fā)生是多因 素共同作用勺結(jié)果。阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)放射學(xué)和纖維內(nèi)窺鏡 觀察到在口咽部相當(dāng)于口咽括約肌水平，由于頰舌肌張力減低， 舌墜于咽后壁而造成阻塞，原因可由于：肌肉因素：在生理情況下，吸氣時(shí)氣道產(chǎn)生負(fù)壓，氣道擴(kuò) 張肌和咽外展肌收縮，氣道維持開放。任何原因使咽部負(fù)壓增加 或頦舌肌力減弱時(shí)，均易發(fā)生上氣道阻塞。與軀體肌肉相比，上 氣道肌纖維較少，毛細(xì)血管及血供豐富，氧化纖維成分高，收縮 迅速，三磷酸腺苷（ATP利用率高，屬于中等疲勞肌，易出現(xiàn)疲 勞和肌松弛。機(jī)械因素： 由于機(jī)械因素勺綜合作用促使咽氣道關(guān)閉及呈 負(fù)壓如頸屈曲和一旦氣道關(guān)閉時(shí)粘液勺附著，上氣道約在 1.5cmH2O負(fù)壓下完全關(guān)

13、閉，需 3cmH20的正壓才能使咽壁向后使 其重新張開，上氣道肌肉勺基本功能是擴(kuò)張作用以維持氣道開 放吸氣時(shí)頰舌、頰舌骨、胸骨舌骨、胸骨甲狀腺肌維持氣道開 放起重要作用。由于負(fù)壓、頸屈曲的作用和咽氣道內(nèi)在的不穩(wěn)定 性使咽氣道易于萎陷，一旦氣道關(guān)閉，需更大相反的作用力以克 服咽壁的附著力才能使咽氣道重新開放神經(jīng)因素：上氣道受自主的（代謝的）和隨意的兩個(gè)不同 的神經(jīng)系統(tǒng)控制，自主神經(jīng)起源于腦橋和延髓，隨意神經(jīng)起源于 皮層和皮層下，神經(jīng)沖動(dòng)均能作用于橫膈和上氣道肌群。醒覺時(shí)， 自主神經(jīng)控制激活橫膈和頰舌肌，上氣道無明顯異常，則氣道保 持開放。如兩者存在不協(xié)調(diào)，有解剖缺陷如扁桃腺肥大，懸雍垂 租長(zhǎng)，粘

14、膜和腺樣組織增生使上氣道狹窄，鼻阻塞引起呼吸時(shí)鼻 腔阻力增高、上氣道阻力加大，亦可使吸氣時(shí)咽部負(fù)壓增高，睡 眠時(shí)缺乏對(duì)氣道內(nèi)阻力增加時(shí)的補(bǔ)償呼吸用力，則發(fā)生上氣道阻 塞。體液內(nèi)分泌因素：阻塞性睡眠呼吸暫停多見于年齡大的男 性，絕經(jīng)期后的女性，肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺機(jī)能減低或注 射睪丸酮的患者， 推測(cè)此類患者可能與體液內(nèi)分泌因素紊亂有關(guān)。 當(dāng)人們呼吸時(shí)，尤其在吸氣時(shí)，由于胸腹部肌肉的作用（特 別是位于胸腹腔之間的膈?。?，引起胸膜腔的擴(kuò)大，降低了胸膜腔 的壓力，肺隨之產(chǎn)生被動(dòng)性擴(kuò)張，導(dǎo)致整個(gè)呼吸道內(nèi)處于負(fù)壓狀 態(tài)。這種負(fù)壓達(dá)到足以使外界氣流克服呼吸道的阻力時(shí)，氣流就 經(jīng)呼吸道入肺。因此，在吸氣

15、過程中，肺內(nèi)呼吸道由于肺的被動(dòng) 擴(kuò)張而處于舒張狀態(tài)；肺外呼吸道，包括鼻和喉因具備有骨或軟 骨支架的支持，使管壁足以對(duì)抗腔道內(nèi)負(fù)壓的牽引而不致引起塌 陷造成阻塞氣流的發(fā)生。相反，在咽部由于缺乏骨或軟骨性支持， 就有可能引起局部的塌陷， 研究發(fā)現(xiàn)，這種負(fù)壓達(dá)到15mmH2Q即 可引起上氣道的完全關(guān)閉。另外，在口咽存在著一些活動(dòng)性較大 的器官，如舌和懸雍垂。這些器官往往與吞咽關(guān)系更為密切，但 如果在呼吸時(shí)，舌的后墜或懸雍垂向鼻咽口移動(dòng)時(shí)，則可引起上 氣道的阻塞。由此可見，以上幾個(gè)因素構(gòu)成了上氣道可能發(fā)生機(jī) 械性阻塞的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。雖然這個(gè)形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)是客觀存在的，但 在正常情況下并不一定發(fā)生呼吸的阻塞，

16、這主要是取決于上氣道 內(nèi)負(fù)壓和咽壁的抵抗力。因?yàn)椋谘什康挚寡是粌?nèi)負(fù)壓的主要力 量是肌張力，所以咽壁的抗力又主要決定于肌肉和及其張力。例 如在睡眠時(shí)，特別是 REM期，存在有肌張力減低，甚至完全松弛 的生理性變化。這種變化導(dǎo)致咽壁對(duì)抗咽腔內(nèi)負(fù)壓的能力下降， 造成平衡的失調(diào)，而出現(xiàn)睡眠時(shí)的呼吸暫停。這也說明了為什么 睡眠呼吸暫停是一個(gè)普遍存在的問題， 不僅發(fā)生在病理的情況下， 同樣也可以出現(xiàn)在正常的情況下。而在病理狀態(tài)下，如上氣道狹 窄或上氣道順應(yīng)性增加的情況下，維持咽部開放狀態(tài)的肌肉張力 相對(duì)下降，容易造成平衡的失調(diào)，而出現(xiàn)呼吸暫停。睡眠時(shí)咽氣道關(guān)閉后，如何被重新打開的詳細(xì)機(jī)制目前尚不 十分了

17、解，有人認(rèn)為低氧刺激是主要的。氣道阻塞時(shí)蘇醒反應(yīng)主 要是通過頸動(dòng)脈體的低氧感受器，雙側(cè)頸動(dòng)脈體切除的病人，呼 吸暫停時(shí)間較正常人長(zhǎng)，呼吸終止時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2也高，提示低氧與高二氧化碳的相互作用至少部分是由頸動(dòng)脈體 的外周化學(xué)感受器介導(dǎo)。睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征病人的術(shù)前評(píng)估和圍手術(shù)期處海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉 - 頭頸外科中心 李進(jìn)讓 孫建軍 摘要：圍手術(shù)期治療學(xué)就是系統(tǒng)研究與闡述以手術(shù)為中心，從病人住 院作術(shù)前準(zhǔn)備，直至術(shù)后到有關(guān)的治療基本結(jié)束這一整個(gè)過程的治療問題。 它將術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后治療有機(jī)地融合起來，圍繞手術(shù)這一中心，把病人 決定手術(shù)而住院至術(shù)后痊愈的整個(gè)過程貫穿形成統(tǒng)

18、一的整體。圍手術(shù)期治 療是將來外科系統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的重要模式。認(rèn)真做好OSAHS患者的術(shù)前評(píng)估和圍手術(shù)期處理，可確保手術(shù)效果、有效防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 術(shù)前評(píng)估 圍手術(shù)期 由于OSAHS&者多伴有高血壓，肥胖體形，高血脂，脂肪肝， 隱性冠心病等情況，圍手術(shù)期治療具有危險(xiǎn)性和特殊性，故應(yīng)由 專門培訓(xùn)的高年資醫(yī)師主持圍手術(shù)期治療并參與手術(shù)，配備I2名醫(yī)師協(xié)助治療。一、從圍手術(shù)期到圍手術(shù)期治療學(xué)概念的形成 隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的日益豐富，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累， 以病人為主體，以手術(shù)為中心進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后緊密聯(lián)系、有機(jī)結(jié) 合的系統(tǒng)治療的必要性和重要性，已被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)

19、和接受， 因而逐漸形成了圍手術(shù)期和圍手術(shù)期治療學(xué)的概念。圍手術(shù)期 ( perioperative period)一詞最初見于 20 世紀(jì) 70 年代國(guó)外文獻(xiàn)，以后國(guó)內(nèi)也開始陸續(xù)使用，但對(duì)其所包含的確切時(shí)間范圍無 一個(gè)明確的界定。1981年出版的Doland s醫(yī)學(xué)詞典把圍手術(shù)期 解釋為“從患者需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限”。Mangano把圍手術(shù)期分為三個(gè)階段：術(shù)前：指從麻醉誘導(dǎo)前；術(shù)中：指從麻醉誘導(dǎo)到患者離開手術(shù)室；術(shù)后：指患者離開手術(shù)室后。1988 年全軍第一屆普通外科圍手術(shù)期學(xué)術(shù)研討會(huì)把圍手術(shù)期 解釋為“圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān) 的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間

20、”。系統(tǒng)研究圍手術(shù)期有關(guān)的治 療問題的學(xué)科就是圍手術(shù)期治療學(xué)，換句話說，圍手術(shù)期治療學(xué) 就是系統(tǒng)研究與闡述以手術(shù)為中心，從病人住院作術(shù)前準(zhǔn)備，直 至術(shù)后到有關(guān)的治療基本結(jié)束這一整個(gè)過程的治療問題，其涵義 與要求應(yīng)有明確的疾病診斷，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完善的術(shù)中監(jiān)測(cè)， 嫻熟的手術(shù)操作，精心的術(shù)后監(jiān)護(hù)與護(hù)理，妥當(dāng)?shù)男g(shù)后治療，認(rèn) 真而周密的防治并發(fā)癥等。它將術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后治療有機(jī)地融 合起來，圍繞手術(shù)這一中心，把病人決定手術(shù)而住院至術(shù)后痊愈 的整個(gè)過程貫穿形成統(tǒng)一的整體。圍手術(shù)期治療是將來外科系統(tǒng) 臨床醫(yī)學(xué)的重要模式。二、術(shù)前準(zhǔn)備懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty,U

21、PPP是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（ OSAH）S 患者的一種有效方法，大 量臨床實(shí)踐表明，不加選擇的對(duì)該病患者進(jìn)行UPPP遠(yuǎn)期療效僅為 50%左右，而嚴(yán)格選擇有適應(yīng)證的患者進(jìn)行UPPP 療效可達(dá) 90%。因此，耳鼻咽喉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，篩選合適患者進(jìn) 入圍手術(shù)期。（一）、 再診斷及術(shù)前評(píng)估問題1、詳細(xì)詢問病史：詳細(xì)詢問患者及家屬，從他們那里可得到 以下資料：患者打鼾已有多長(zhǎng)時(shí)間，響度如何，是否嚴(yán)重影響同 室人休息，有無頻繁的呼吸暫停。患者白天是否有頭昏、記憶力 下降、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、健忘、性欲減退、嗜睡及嗜睡程度 等癥狀。是否患有高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病等病史。2、體格

22、檢查：除常規(guī)體格檢查外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。 一般情況：性別、年齡、身高、頸圍、胸圍、腹圍、體重、肥胖度、血壓、脈搏及嗜睡程度等。鼻部：有無鼻息肉、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等。鼻咽：有無腺樣體肥大及分度?？谘剩河袩o狹窄，并記錄軟腭、懸雍垂、扁桃體和咽側(cè)索情 況。舌部：有無舌體肥大及舌根淋巴組織增生。 下頜：有無小下頜。3、特殊檢查Mu Iler試驗(yàn)：了解阻塞部位，是在軟腭平面，還是在口咽平 面、舌根平面等。影像學(xué)檢查：鼻咽側(cè)位片、CT MRI, 了解阻塞部位。4、PSG可判斷是否符合睡眠呼吸暫停綜合征，是何類型及 分度，是術(shù)前必需的檢查，對(duì)制定治療方案及判斷治療效果非常 重要。通過以上再診斷檢查和

23、評(píng)估，可基本明確患者上氣道有無狹 窄，狹窄部位，是否適合手術(shù)治療，適合何種手術(shù)，患者能否耐 受手術(shù)。（二）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1、血常規(guī)、凝血功能、血生化、胸片、心電圖等術(shù)前常規(guī)檢 查，掌握心、肺、肝、腎等重要器官的功能情況。2、有冠心病、高血壓、糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì) 診，適當(dāng)給予藥物進(jìn)行治療。3、術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素：術(shù)前 3 天可給予抗生素， 0.1%洗 必泰液含漱，進(jìn)行口腔清潔，防止術(shù)后感染。（三）術(shù)前心理準(zhǔn)備OSAHSfc要為中老年人，圍手術(shù)期治療應(yīng)特別注意中老年人的特點(diǎn)。由于年齡高、體肥胖、多伴有冠心病、糖尿病或肝、腎功 能不全，再加上長(zhǎng)期慢性缺氧致機(jī)體體質(zhì)較差，耐受力下降。術(shù)

24、中、術(shù)后的治療中存在著插管困難，呼吸心跳驟停、窒息、死亡 等危險(xiǎn)。并可能誘發(fā)冠心病發(fā)作及腦昏迷。由于動(dòng)脈硬化，術(shù)中 止血困難，失血多等意外情況，應(yīng)仔細(xì)向其家人作出說明和解釋。 術(shù)后存在發(fā)音改變，吞咽返流，效果不理想需長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)治 療等情況，應(yīng)向患者及家屬解釋清楚，使患者對(duì)手術(shù)治療過程及治療預(yù)后有較充分的了解，并作好一定的心理準(zhǔn)備。（四）、術(shù)前持續(xù)正壓通氣治療（ CPAP） 一般認(rèn)為術(shù)前持續(xù)正壓通氣治療（CPAP,可提高患者的手術(shù) 耐受性，增加手術(shù)安全性，提高手術(shù)療效，OSAHS患者術(shù)前CPAP平均治療35天后，呼吸暫停次數(shù)明顯減少或消失，睡眠結(jié)構(gòu)改 善，最低SaO2提高，可替代部分重度 O

25、SAH術(shù)前預(yù)防性氣管切開 術(shù)。林忠輝等對(duì)12例重癥OSAHS進(jìn)行了圍手術(shù)期 CPAP治療,發(fā)現(xiàn) 經(jīng)CPAP治療后12例患者AHI下降，臨床癥狀消失，術(shù)前合并高血 壓的4例經(jīng)CPAP治療后血壓恢復(fù)正常，無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，認(rèn)為重癥OSAHS患者圍手術(shù)期應(yīng)用 CPAP治療能夠提高手術(shù)耐受性，減 少手術(shù)危險(xiǎn)性。我們對(duì)所有患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用CPAP治療最少3天，發(fā)現(xiàn)治療后所有患者的一般狀況得到了明顯改善，平均最低SaO2由 71.5%提高為 82.1%，睡眠結(jié)構(gòu)改善。部分藥物不易控制的高血 壓得到了控制，幾乎避免了術(shù)前氣管切開術(shù)。 2002 年杭州會(huì)議制 定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南中建議，

26、對(duì)重度 OSAHS患者術(shù)前行正壓通氣治療 1-2周，病情改善后手術(shù)。（五）、 制定手術(shù)方案1 、扁桃體 +腺樣體切除術(shù)： 扁桃體、 腺樣體肥大引起的 OSAHS 多見于兒童，因此，該術(shù)式多適應(yīng)于兒童期患者。應(yīng)注意部分成 人患者也可由扁桃體、腺樣體肥大引起，該術(shù)式也適用于這部分 成人患者。2、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP或激光輔助的懸雍垂腭咽成形 術(shù)（ LAUP ：為近年來采用的一種極有效的手術(shù)方法，本術(shù)式的目 的是增加軟腭、扁桃體窩、咽后壁間的間隙，減少上呼吸道的阻力，是治療 OSAHS最常選用的術(shù)式。本手術(shù)具有一定安全性，并 發(fā)癥和機(jī)能損害少，成功率高，一次手術(shù)得到永久性治療的效果。 近來臨床

27、研究表明，保留懸雍垂全長(zhǎng)的懸雍垂腭咽成形術(shù)，同樣 取得了良好治療效果，并保持了軟腭的正常形態(tài)，避免了鼻咽粘 連的可能性。3、正頜手術(shù)：本術(shù)式通過下頜骨延長(zhǎng)，前移等術(shù)式，矯正因 舌后墜或小頜畸形等口腔頜面畸形所致的中、下咽腔狹窄所造成的 OSAHS4、 舌縮小成形術(shù)：舌體肥大及舌后突到咽后壁也是OSAHSS 塞的重要因素之一，對(duì)于此類病人進(jìn)行肥大舌體縮小術(shù)是行之有 效的。手術(shù)有一定危險(xiǎn)性，如舌動(dòng)脈損傷造成繼發(fā)的舌功能受限 及舌下神經(jīng)損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥。手術(shù)效果有待于進(jìn)一步觀察。5、舌體固定術(shù)： 用特制的 Repose 手術(shù)系統(tǒng)將舌根固定于下 頜骨內(nèi)側(cè)面，防止睡眠時(shí)舌后墜，手術(shù)是微創(chuàng)的，近期手術(shù)效果

28、 良好。6、 低溫等離子射頻消融術(shù)：利用低溫等離子技術(shù)對(duì)肥大、 低垂的軟腭、腫大扁桃體或肥厚舌根進(jìn)行消融，使其縮小，以擴(kuò) 大咽腔。適合于輕度 OSAHS&者。7、氣管切開術(shù)：氣管切開術(shù)在 OSAHS臺(tái)療中具有重要作用， 為最有效的治療方法之一。此手術(shù)的目的有：臺(tái)療性氣管切開術(shù)， 術(shù)后可長(zhǎng)期帶管或插入硅橡膠 T 型管， 白晝可以堵管進(jìn)行正常的呼吸、發(fā)音及社交活動(dòng)，夜間去除堵管物，從造口處維持呼吸，可完全消除OSAHS癥狀。但由于生活不便，多不宜為患者所接受；預(yù)防性手術(shù)：對(duì)于白晝癥狀嚴(yán)重，重度心動(dòng)過緩，病態(tài)性 肥胖，小頜畸形，SaO2 15）,單純鼾癥11例 （RDIv 15=, OSAHSfi患

29、者術(shù)后癥狀明顯減輕， 術(shù)前平均 RDI 為 33.2 13.5 ，術(shù)后 2 月降至為 17.9 8.1 。而單 純鼾癥組主、客觀癥狀均無明顯改善。Woodson分析隨后報(bào)道 OSAH翻單純鼾癥各14例后，得出了 這樣的結(jié)論：舌體牽引術(shù)只對(duì)OSAHS組患者有一定效果，而對(duì)單純鼾癥患者基本無效。 Krespi 等報(bào)道了 70 例手術(shù)的治療結(jié)果， 均 經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)診斷為中-重度呼吸暫停綜合征。46例進(jìn)行了舌體牽引 術(shù)（TS組），24例同時(shí)進(jìn)行了舌體牽引術(shù)和舌骨懸吊和舌骨肌肉 切斷術(shù)（TS+HSM&）?；颊呔苣褪苁中g(shù)，術(shù)后并發(fā)癥同上，部分 患者術(shù)后口底組織水腫。 所有患者術(shù)后均能耐受進(jìn)食流質(zhì)和軟食，

30、 無 1 例患者要求或需要取出懸吊線。術(shù)后 3 個(gè)月至 1 年隨訪時(shí)， 患者的主觀癥狀，如打鼾、睡眠質(zhì)量、嗜睡、精力，均明顯改善， 62 例患者進(jìn)行了 PSG 復(fù)查：（1） 22例TS+HSMfi患者的平均 RDI由術(shù)前的 74.2 18.7 降至為術(shù)后的 29.6 16.0 ，血氧飽和度高于 90%的睡眠時(shí)間由 54.7%提高至 81.1%；（2）TS組患者的平均 RDI由術(shù)前的65.2 21.0降至為術(shù)后 的 44.5 17.3 ，血氧飽和度高于 90%的睡眠時(shí)間由 59.6%提高至 72.0%。結(jié)果表明，舌體牽引協(xié)同舌骨懸吊和舌骨肌肉切斷術(shù)是治療 舌源性上氣道阻塞和下咽塌陷所致OSAHS

31、勺有效方法。三、并發(fā)癥DeRowe等報(bào)告16例TS手術(shù)患者中，2例術(shù)后因局部感染和 疼痛不得不取出懸吊線。術(shù)后有不同程度的吞咽疼痛、吞咽和講 話困難，癥狀于12周內(nèi)可消失。僅2例疼痛持續(xù)了 4周。術(shù)后 1月發(fā)生口底囊腫1例，系舌下腺導(dǎo)管阻塞之故。Woodson也報(bào)告術(shù)后口水增多及吞咽疼痛等。 4 例患者出現(xiàn)口底涎腺炎， 1 例因脫 水進(jìn)行了靜脈補(bǔ)液，另 1 例發(fā)生胃腸道出血。上述并發(fā)癥經(jīng)處理 均治愈。所有患者術(shù)后均能進(jìn)食流質(zhì)和軟食，尚無患者要求或需 要取出懸吊線。四、結(jié) 論 舌體牽引術(shù)和舌骨懸吊術(shù)是治療舌源性上氣道阻塞所致OSAHS勺一種新的有效方法，具有手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的 特點(diǎn)。作

32、為 UPPP和LAUP手術(shù)的合理補(bǔ)充，這項(xiàng)方法是對(duì)OSAHS外科技術(shù)序列的不斷完善。對(duì)于提高OSAHS的整體治療效果將發(fā)揮重要作用。由于舌體牽引術(shù)和舌骨懸吊術(shù)用于臨床不久，對(duì)于 其遠(yuǎn)期的治療效果尚需要進(jìn)一步觀察。阻塞性睡眠呼吸暫停 - 低通氣綜合征的外科新技術(shù)-2海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉 - 頭頸外科中心 孫建軍摘要： 在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（ OSAH）S 的外科治療中，傳統(tǒng) 的腭咽成型技術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty , UPPP曾經(jīng)占有重要地位， 其代表術(shù)式包括UPPP和LAUP兩種方法均旨在切除口咽平面的肥厚組織， 以解除阻塞、擴(kuò)大咽氣道。但 UPPP和LAU

33、P的手術(shù)設(shè)計(jì)并未充分考慮口咽 腔與腭帆區(qū)的解剖特點(diǎn)，不保留懸雍垂和過多的軟腭組織切除以及廣泛的 創(chuàng)面瘢痕形成可導(dǎo)致許多并發(fā)癥，此術(shù)式已漸被淘汰而代之以某些改良方 法。施行旨在解除口咽氣道阻塞的手術(shù)時(shí)，應(yīng)充分兼顧咽腔功能和口咽形 態(tài)的保存。作者介紹了一種擴(kuò)大口咽氣道的改進(jìn)術(shù)式 腭帆成型（ velum-palatinum plasty ， VPP）。關(guān)鍵詞： 阻塞性睡眠呼吸暫停 - 低通氣綜合征 腭帆成型 腭帆成型分兼顧了咽腔功能和口咽形態(tài)的保存，適應(yīng)于按 Fujita 分型法屬于 I 型者 （口咽狹窄、 軟腭低垂），或依據(jù)杭州標(biāo) 準(zhǔn)（2002）為口型者，或伴有上述特征的多平面阻塞 激光輔助腭帆成

34、型術(shù)針對(duì)口咽平面阻塞的外科新技一、概述 在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（ OSAH）S 的外科治療中，傳統(tǒng) 的腭咽成型技術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty , UPPP曾經(jīng)占有 重要地位，其代表術(shù)式包括 UPPF和LAUP兩種方法均旨在切除口 咽平面的肥厚組織，以解除阻塞、擴(kuò)大咽氣道。但UPPP和LAUP的手術(shù)設(shè)計(jì)并未充分考慮口咽腔與腭帆區(qū)的解剖特點(diǎn)，不保留懸 雍垂和過多的軟腭組織切除以及廣泛的創(chuàng)面瘢痕形成可導(dǎo)致許多 并發(fā)癥， 此術(shù)式已漸被淘汰而代之以某些改良方法。施行旨在 解除口咽氣道阻塞的手術(shù)時(shí)，應(yīng)充分兼顧咽腔功能和口咽形態(tài)的保存。作者介紹了一種擴(kuò)大口咽氣道的改進(jìn)術(shù)式腭帆成

35、型（ velum-palatinum plasty， VPP）。二、術(shù)前檢查 常規(guī)體檢，按全麻術(shù)前準(zhǔn)備，了解心、肝、脾、腎功能。鼻 咽部?jī)?nèi)窺鏡檢查、 Muller 試驗(yàn)，確定阻塞平面。常規(guī)多導(dǎo)睡眠監(jiān) 測(cè)（PSG,依據(jù)杭州標(biāo)準(zhǔn)（2002）確定診斷并進(jìn)行臨床分級(jí)。三、適應(yīng)癥按 Fujita 分型法屬于 I 型者（口咽狹窄、軟腭低垂） ，或依 據(jù)杭州標(biāo)準(zhǔn)（2002）為口型者，或伴有上述特征的多平面阻塞。 PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果須符合OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、外科技術(shù)要點(diǎn)1、 靜脈誘導(dǎo)、經(jīng)鼻插管全身麻醉，安放Davis 開口器，充分 暴露腭帆區(qū)、懸雍垂與扁桃體。2、 使用Sharplan 30C CO2激光器，專

36、用咽部手具，CW連 續(xù)模式，輸出功率 20-25W， Hi-Ne 指示光斑聚焦至最小。3、 激光切開舌腭弓粘膜（切除部約1-2mm 寬），完整剝離并 切除兩側(cè)腭扁桃體，雙極電凝妥善止血。4、 沿懸雍垂根部向外上切開約0.81.0cm,離斷咽腭弓、舌腭弓與懸雍垂之連接。保留懸雍垂大部或其全長(zhǎng)，將CO2切換成散焦態(tài)（ deforcus ），對(duì)懸雍垂側(cè)切緣的粘膜下脂肪逐層氣化，縮 小其體積。5、將懸雍垂側(cè)緣及舌腭弓上部創(chuàng)緣粘膜對(duì)位縫合。將咽腭弓 游離緣向外牽拉并與腭扁桃體窩外壁縫合。五、圍手術(shù)期處理確診病例于術(shù)前接受 35次經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nCPAP治 療，末次治療時(shí)同步測(cè)定 SaO2值。術(shù)畢基本

37、清醒、呼吸空氣時(shí)SaO2 達(dá) 95%后方可撥管， 保持呼吸道通暢。 術(shù)后給予超聲霧化吸入、 清 潔液含漱、抗菌素等，必要時(shí)給予術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。六、術(shù)后隨訪填寫ESS評(píng)分表，自覺癥狀的改善情況，術(shù)后PSG復(fù)測(cè)?？谘蕶z查觀察懸雍垂形態(tài)與位置，保留全長(zhǎng)者約1cm。舌腭弓保留、形態(tài)正常，咽腭弓、口咽側(cè)壁粘膜呈弧形，延展至舌腭弓后部， 懸雍垂尖端與咽后壁距離不小于 0.5cm 。七、并 發(fā) 癥 懸雍垂水腫；腭咽粘連及永久性鼻腔返流；少數(shù)病人出現(xiàn)暫 時(shí)性飲水鼻腔返流，均于術(shù)后 2 周內(nèi)消失。八、相關(guān)解剖 軟腭（包括懸雍垂）后 1/2 部分至游離緣稱為腭帆，是軟腭 的主要功能部位。 此外，腭帆還參與咽峽的構(gòu)成

38、。 臨床上多數(shù) OSAS 病例的阻塞平面位于部位，故腭帆與咽峽區(qū)域成為 OSAS外科治療 的關(guān)鍵部位。該區(qū)域重要的解剖結(jié)構(gòu)包括：提升軟腭扇形腭 帆提肌， 縮小口咽腔斜形腭咽肌， 參與分隔口咽、 鼻咽腔 縱形懸雍垂肌。VPP的外科設(shè)計(jì)任何一種針對(duì)OSAS口咽平面狹窄的外科處理技術(shù)，應(yīng)滿足提 升腭帆和擴(kuò)大口咽腔隙兩個(gè)基本要求。作者認(rèn)為，腭扁桃體切除 的意義在于增加咽側(cè)空間并容納部分咽腭弓和咽側(cè)組織。對(duì)于腭 弓的切除應(yīng)慎重，本文方法對(duì)舌腭弓的切除僅為 2mm不累及肌層。 對(duì)咽腭弓游離緣的處理，要求能完全復(fù)蓋腭扁桃體窩的外側(cè)壁， 不求過多切除。沿懸雍垂根部向上的全層切開可部分離斷舌腭弓、咽腭肌， 解除

39、其造成的腭帆下緣低垂，通過切口的收縮、對(duì)懸雍垂的張力 性縫合以及愈合過程中的疤痕形成， 可有效地提升腭帆及懸雍垂， 增加咽峽部的垂直徑， 以及軟腭游離緣與咽后壁 （RP區(qū)）的間距。九、術(shù)式比較UPPP由 Fujita（ 1980）首先提倡采用，其目的為縮短軟腭，切除懸雍垂及腭扁桃體，增加口咽腔隙。要求切除的組織包括： 腭扁桃體、部分舌腭弓、軟腭游離緣及懸雍垂，將舌腭弓與咽腭 弓縫合，術(shù)后咽峽部呈“n”形。鑒于uppp切除組織較多，加之疤痕收縮的影響，術(shù)后吞咽功能障礙較為普遍。主要表現(xiàn)為進(jìn)水 或流質(zhì)時(shí)返流至鼻腔。據(jù)報(bào)導(dǎo)，這種并發(fā)癥還可能影響經(jīng)鼻正壓 通氣的治療效果。法國(guó)學(xué)者Kakami （199

40、0）首先報(bào)告了 LAUP手術(shù)治療OSAS勺 結(jié)果。LAUP的基本設(shè)計(jì)與 UPPP大致相同，其變通應(yīng)用方式較多。 由于激光施術(shù)，出血較少且操作相對(duì)簡(jiǎn)化，術(shù)后反應(yīng)較輕等。根 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，兩種方法的治療效果基本相同。十、技術(shù)特征1、對(duì)于腭弓的處理術(shù)畢將咽腭弓（含咽腭?。┩鉅浚c扁桃 體窩外側(cè)壁縫合。2、軟腭游離緣處理僅作左右各一垂直切口，切斷舌腭肌水平 部腭帆提肌后部與懸雍垂的連接， 以松解懸雍垂并改善腭帆低垂。3、懸雍垂處理大部或全長(zhǎng)保留（約 1.21.8cm）,用散焦態(tài) 激光束逐層氣化懸雍垂側(cè)緣粘膜下脂肪（不傷及懸雍垂肌） 。4、腭扁桃體及創(chuàng)面處理切除腭扁桃體旨在擴(kuò)大口咽側(cè)方腔 隙，術(shù)畢將咽腭弓（含腭咽?。┩鉅?，與扁桃體窩外側(cè)壁軟組織 縫合（位于舌腭弓后方） 。此舉可將咽后壁及咽側(cè)壁粘膜拉伸延展。5、經(jīng)上述處理及術(shù)后疤痕形成的力學(xué)作用，懸雍垂和腭帆部明顯上移、咽峽部上下徑增加，軟腭后區(qū)（RP）的前后徑加大，而保留口咽腔各部的形態(tài)。這對(duì)于保護(hù)吞咽功能前提下解除口咽 氣道阻塞十分重要。此外，亦不會(huì)對(duì)后續(xù)的經(jīng)鼻機(jī)械通氣治療造 成不良影響。附： 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣終合征診療指南（ 2002 杭州）一、定義 ：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS ）是指睡眠時(shí)上氣道