2022醫(yī)學(xué)課件子宮肌瘤ppt

1、子宮肌瘤滑縣人民醫(yī)院陳保紅第一頁，共四十頁。 子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤，是由平滑肌和結(jié)締組織所組成, 但以平滑肌細(xì)胞增生為主。多發(fā)生在30歲50歲之間的婦女70%80%，20歲以下少見。尸檢發(fā)現(xiàn)35歲以上婦女約有20%左右發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。第二頁，共四十頁。病 因 確切的發(fā)生原因尚未最后確定。 但根據(jù)一系列臨床研究說明其發(fā)病 主要與雌激素有關(guān)以及孕激素第三頁，共四十頁。 1.多發(fā)生在生育年齡婦女； 2.在妊娠期或外源性雌激素刺激時(shí),肌瘤生長(zhǎng)迅速； 3.抗雌激素治療有效； 4.絕經(jīng)后肌瘤停止生長(zhǎng)或萎縮； 5.肌瘤組織中的雌激素受體及雌二醇含量明顯高于正常子宮肌組織。第四頁，共四十頁。

2、分 類按肌瘤所在部位分： 1).子宮體部者稱子宮體肌瘤：約占92； 2).子宮頸部者稱子宮頸肌瘤：約占 8。 按生長(zhǎng)方式分: 1).肌壁間肌瘤約占6070%; ； 2).漿膜下肌瘤約占20% (闊韌帶內(nèi)肌瘤)； 3).粘膜下肌瘤約占1015.。 按數(shù)量多少分 1).單發(fā)肌瘤； 2).多發(fā)性子宮肌瘤 2個(gè)類型以上肌瘤共存。 第五頁，共四十頁。第六頁，共四十頁。第七頁，共四十頁。病 理巨檢大體觀 子宮肌瘤為實(shí)性腫瘤，外表光滑，與周圍組織有明顯界限，雖無包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜，肌瘤核的切面呈白色。具不規(guī)那么漩渦狀。切開后四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大

3、到重幾十斤，充滿腹腔。第八頁，共四十頁。第九頁，共四十頁。鏡下所見： 主要由梭形平滑肌細(xì)胞組成。 排列成柵狀或漩渦狀，細(xì)胞大小均 勻，核染色較深。第十頁，共四十頁。第十一頁，共四十頁。繼發(fā)性變 肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性，常見5種： 1.玻璃樣變hyaline degeneration； 2.囊性變Cystic degeneration； 3.肉瘤變Sarcomatous Changes) 是肌瘤發(fā)生惡變，發(fā)生率約0.5左右。多見于年齡較大，肌瘤在短期內(nèi)迅速增大的患者。 第十二頁，共四十頁。4.紅色變Red degeneration 多見于妊娠期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能是由于

4、瘤內(nèi)小血管發(fā)生病變，組織出血及溶血，血紅蛋白侵人肌瘤，切面呈肉紅色，似半生熟的牛肉。鏡下瘤體內(nèi)靜脈有栓塞并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多的脂肪小球沉積?；颊叱Ｓ屑毙愿雇?、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大5.鈣化 多見于血供缺乏的肌瘤第十三頁，共四十頁。臨床表現(xiàn) 子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無明顯病癥，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多。第十四頁，共四十頁。1.肌瘤的主要病癥有以下幾方面1).月經(jīng)改變 子宮出血是子宮肌瘤最常見病癥，表現(xiàn)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多或不規(guī)那么陰道流血。最易出血者為粘膜下肌瘤和壁間肌瘤，漿膜下肌瘤出血較少

5、， 出血原因： a).壁間肌瘤可因子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加而使月經(jīng)過多。第十五頁，共四十頁。 b).肌瘤阻礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長(zhǎng) 或出血不止。 c).肌瘤合并存在卵巢無排卵的子宮內(nèi)膜增 生和息肉形成而導(dǎo)致月經(jīng)過多和周期縮短。 d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及表 面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過多、 過頻、月經(jīng)淋漓不止或不規(guī)那么出血，或膿血性 白帶、有臭味等。第十六頁，共四十頁。2).腹部腫塊 3).白帶增多 壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時(shí)，內(nèi)膜 腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使 白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子 宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因外表粘膜 潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或

6、有臭味 的白帶。第十七頁，共四十頁。4).壓迫病癥 腫瘤增大，可壓迫附近器官而產(chǎn)生各種病癥。如子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿障礙、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。5).疼痛 不是一般肌瘤常見病癥，多數(shù)見于一些特殊部位的腫瘤或肌瘤有紅色變性 ，或粘膜下肌瘤刺激子宮收縮，由于宮內(nèi)向外排出時(shí)擴(kuò)張宮頸而發(fā)生類似分娩的陣發(fā)性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。第十八頁，共四十頁。6).不孕 發(fā)生率大約百分之25%40%，亦屬常見的臨床表現(xiàn)，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致阻礙精卵著床。7)

7、. 繼發(fā)貧血 長(zhǎng)期月經(jīng)過多，可造成繼發(fā)性貧血?？捎蓄^暈、乏力、心悸、氣促等貧血病癥第十九頁，共四十頁。2.體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過妊娠34個(gè)月子宮大小時(shí)，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮有蒂相連，活動(dòng)。粘膜下肌瘤如未脫出，子宮多為均勻性增大，有時(shí)瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實(shí)質(zhì)性硬、外表光滑，假設(shè)伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。大的肌瘤有變性時(shí)，子宮可變軟。第二十頁，共四十頁。診斷及鑒別診斷 子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種病癥，但均非肌瘤 所特有，因而診斷主要依靠病史、病癥和體征。 診斷多無困難，但對(duì)小的病

8、癥不明顯或囊性變 腫瘤有時(shí)診斷困難?？山柚缦聶z查：第二十一頁，共四十頁。1).B超： 它可測(cè)出子宮大小及形狀，肌瘤可顯示出低回聲區(qū)，并可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是否合并妊娠。2).探宮腔及診斷性刮宮：3).宮腔鏡檢查： 可在直視下觀察宮腔內(nèi)情況，而且可摘除粘膜下肌瘤。 4).腹腔鏡檢查： 可在直視下正確診斷婦科疾病。能清楚的識(shí)別子宮肌瘤，即使是較小的漿膜下肌瘤也容易發(fā)現(xiàn)，并可正確鑒別肌瘤與卵巢腫瘤，也可同時(shí)行輸卵管通液了解通暢情況。第二十二頁，共四十頁。通過上述檢查除外以下疾病1.妊娠子宮 停經(jīng)史，早孕反響，隨著停經(jīng)月份增加子宮增大、變軟、光滑，肌瘤無停經(jīng)史，子宮增大、變硬、外表不光

9、滑，可借助血、尿H.C.G.及B超檢查。2.卵巢腫瘤 一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時(shí)誤認(rèn)為 卵巢實(shí)質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認(rèn)為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診。第二十三頁，共四十頁。3.子宮腺肌病及腺肌瘤 患者可有子宮不規(guī)那么增大，并有月經(jīng)過多等 現(xiàn)象。但患者常有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重之特 征，子宮很少超過23個(gè)月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。4.盆腔炎性腫物： 病人可有盆腔感染病史，月經(jīng)過多史，檢查可發(fā)現(xiàn)包塊界限不清，與子宮分不開，有壓痛有時(shí)難以與肌瘤相區(qū)別。B超加以鑒別，抗炎后有效。第二十四頁，共四十頁。5.子宮畸形 雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼即有，無月經(jīng)改變，B超或腹

10、腔鏡鑒別。第二十五頁，共四十頁。治 療治療原那么必須根據(jù) 1)肌瘤大小及部位； 2).有無病癥； 3).患者年齡及對(duì)于生育要求； 4).最近開展情況及并發(fā)癥。第二十六頁，共四十頁。非手術(shù)治療 1).保守治療隨訪觀察 ) 患者肌瘤小無病癥，尤其是近絕經(jīng)年齡者， 可每36個(gè)月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌 瘤增大或者病癥明顯再采取措施。 2).藥物治療 凡肌瘤在兩個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，病癥較 輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給 予藥物治療。第二十七頁，共四十頁。雄激素：以對(duì)抗雌激素的作用 1).使內(nèi)膜不再繼續(xù)生長(zhǎng)，減少充血，因而減少經(jīng)量。2).較長(zhǎng)期應(yīng)用可以抑制垂體，從而抑制卵巢功 能，

11、縮短絕經(jīng)過程。3).較長(zhǎng)期應(yīng)用可以抑制肌瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，甚至萎 縮。第二十八頁，共四十頁。常用藥二種： 甲基睪丸素片 每日12次，每次510毫克； 丙酸睪丸酮注射液 23次/每周，每次25毫克。 無論肌注或口服每月劑量均不宜超過300毫克， 以免引起男性化。第二十九頁，共四十頁。 促性腺激素釋放激素GnRH-類似物： 它可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平。適用于治療小肌瘤，經(jīng)量增多，絕經(jīng)過渡期患者。亮丙瑞林，每周皮下注射次，連續(xù)使用個(gè)月。藥費(fèi)昂貴。但停藥后肌瘤又慢慢增大。副作用為圍絕經(jīng)期綜合征，不宜長(zhǎng)期連續(xù)使用，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 第三十頁，共四十頁。拮抗孕激素藥物米非司酮與孕激素竟?fàn)幨荏w，抗孕激素

12、作用,12.5mg-25mg，每日一次口服,連續(xù)個(gè)月。第三十一頁，共四十頁。 手 術(shù) 治 療最常用的治療手段 。其適應(yīng)征為 1).子宮超過妊娠2.5個(gè)月大小。 2).有明顯的病癥。3). 肌瘤生長(zhǎng)迅速，有惡性變之可能。 第三十二頁，共四十頁。手 術(shù) 方 式(一)腹式手術(shù) 肌瘤核除術(shù): 適用35歲以下未婚或已婚未肓,保 留生育功能. 子宮次全切除術(shù)- 不需保存生育功能, 宮頸無 病變者 子宮全切除術(shù)- 宮頸有慢性炎癥或?qū)m頸肌瘤者. 第三十三頁，共四十頁。(二)陰式手術(shù) : 1、肌瘤切除術(shù)： 粘膜下肌瘤脫入陰道內(nèi),保存生育功能者. 2. 子宮全切除術(shù) : 要求技術(shù)熟練,優(yōu)點(diǎn)術(shù)后恢復(fù)快,可修補(bǔ) 陰道

13、,子宮肌瘤不宜超過孕三個(gè)月大小. 第三十四頁，共四十頁。 本卷須知 1. 無論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔 細(xì)查宮頸。. 2.子宮切除時(shí)是否保存卵巢這一重要問題， 觀點(diǎn)不一：一般認(rèn)為年齡在50歲以下，卵巢外觀正?？杀４?，否那么切除一側(cè)或雙側(cè)。. 3.較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去正常解 剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進(jìn)行肌瘤核除術(shù)， 后再按正規(guī)操作進(jìn)行子宮切除。第三十五頁，共四十頁。子宮肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠臨床并不少見，具發(fā)病率在0.3%2.6%。相互之間是否產(chǎn)生影響主要決定于肌瘤大小、位置、類型和并發(fā)癥等因素。一、妊娠對(duì)子宮肌瘤的影響：妊娠后子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，故肌瘤常隨子宮增大，尤其在妊娠四個(gè)月以前更為顯著。由于肌瘤在妊娠期間增大較快而供血缺乏，以致出現(xiàn)退行性變，其中以紅色樣便為多見，約占40%?；颊哂邪l(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等急腹病癥，需住院治療。第三十六頁，共四十頁。二、子宮肌瘤對(duì)妊娠和分娩影響： 肌瘤對(duì)妊娠各期、分娩和產(chǎn)褥造成一系列不利影響。妊娠早期，肌瘤不利于受精卵的著床和生長(zhǎng)發(fā)育，流產(chǎn)率是非肌瘤孕婦的23倍。大的肌壁間肌瘤和粘膜下肌瘤可阻礙胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)而造成胎位不正，使橫位、臀位的發(fā)生率增加，分娩時(shí)造成難產(chǎn)。因此，手術(shù)產(chǎn)率也增加。分娩后肌瘤影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血或子