傳染病學(xué)課件：15-狂犬病

1、狂犬病 rabies定 義 狂犬病是狂犬病病毒引起的一種人畜共患的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。人多因病獸咬傷而感染。主要臨床表現(xiàn)為特有的狂躁、恐水怕風(fēng)、流涎、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等腦脊髓炎癥狀。因恐水癥狀突出又名恐水癥（hydrophobia）。病死率幾乎100%。負(fù)鏈單股RNA病毒，形如彈狀或短小棒狀?？袢《竞宸N蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、病毒聚合酶（L）、磷蛋白（NS）、基蛋白（M）。 G可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體，能對抗狂犬病毒攻擊。病 原 學(xué)病毒可接種于兔腦、鼠腦、雞胚、鴨胚。也可在培養(yǎng)的地鼠腎細(xì)胞及人2倍體細(xì)胞中生長?？捎米魃a(chǎn)疫苗(固定毒)。對一般消毒劑及日光敏感。病 原 學(xué)傳

2、染 源國內(nèi)傳染源主要為病犬(8090);次要為病貓病狼等；發(fā)達(dá)國家以野生動物為主。冷血動物不傳染。人-人傳播罕見。流行區(qū)“健康犬”帶毒近20%。流行病學(xué)“正常”狗咬傷也得狂犬病 上海曾對犬類攜帶狂犬病病毒的情況進(jìn)行過檢查，發(fā)現(xiàn)受檢犬中有40無癥狀的狂犬病病毒攜帶犬。 廣東省曾用免疫熒光方法進(jìn)行過健康犬?dāng)y帶狂犬病病毒調(diào)查，結(jié)果陽性率為17。 江蘇省武進(jìn)市曾報(bào)道，在致人狂犬病的39只犬中，無癥狀的“正?！比疄?3只，其中幼犬占41。傳播途徑 多途徑，主要通過病獸咬傷；其次是粘膜、眼結(jié)膜、破損皮膚被帶病毒的唾液等分泌物污染。流行病學(xué)人群易感性普遍易感。未使用疫苗者，病犬、病狼咬傷后發(fā)病率分別為15-

3、20及50%-60%。發(fā)病相關(guān)因素： （1）咬傷部位 （2）咬傷程度 （3）局部處理情況（4）衣著厚薄 （5）注射疫苗情況流行病學(xué)流行特征 87個(gè)國家，東南亞、非洲發(fā)病率高。國內(nèi)近年來有回升趨勢，發(fā)病率在1/10萬或更高，死亡人數(shù)居法定傳染病前列。流行病學(xué) 狂犬病發(fā)病過程可分為三個(gè)階段： （1）局部組織內(nèi)繁殖期： Virus在肌細(xì)胞繁殖末梢N 。（ 3d-2w ） （2）侵入中樞N期: Virus從周圍N向心性到達(dá)背根N節(jié)后大量繁殖后，侵入脊髓和整個(gè)CNS。受損部位高（腦干）表現(xiàn)為狂躁型；損及脊髓或延髓則表現(xiàn)為麻痹型。（3mm/h） （3）向各器官擴(kuò)散期：Virus從CNS離心性擴(kuò)散至各組織、

4、器官，尤以唾液腺、味蕾、嗅N上皮等處含量高。表現(xiàn)為相應(yīng)癥狀。8發(fā)病機(jī)理 主要為急性彌漫性腦脊髓炎，腦實(shí)質(zhì)呈充血、水腫及微小出血。鏡下可見非特異性變性及炎癥改變。特異性病變?yōu)樯窠?jīng)細(xì)胞中的嗜酸性包涵體，即內(nèi)基小體(Negri body)。電鏡檢查可見小體內(nèi)含有桿狀的病毒顆粒。最常見于海馬和小腦浦肯野細(xì)胞。 病理解剖內(nèi)基小體(Negri body)潛伏期長短不一：5d-19y,20-60d多見。臨床表現(xiàn):狂躁型及麻痹型。整個(gè)病程一般不超過6天，偶過10天?？裨晷?臨床經(jīng)過可分為三期： 前驅(qū)期(furious rabies) 激動期(acute neurologic phase) 癱瘓期或衰竭期(co

5、ma phase)臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病人有低熱、嗜睡、食欲不振，少數(shù)有惡心、嘔吐、頭痛(多在枕部)、背腰痛、周身不適等；對痛、聲、光、風(fēng)等刺激敏感，并有咽喉緊縮感。具診斷意義的早期癥狀是傷口及神經(jīng)通路上，有麻、癢、痛或蟲爬、蟻?zhàn)叩雀杏X異常，此癥狀可維持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天。臨床表現(xiàn)前 驅(qū) 期（1）前 驅(qū) 期（2） 少數(shù)出現(xiàn)恐慌、煩躁、幻覺和精神失常。此外，可有肌張力增高、角膜反射增快、瞳孔散大、流涎增多。傷及上肢可見呃逆。傷及下肢(踝、足等)可見陰莖異常勃起，頻繁射精。此期持續(xù)2-4日，偶可長達(dá)lO日。臨床表現(xiàn)激 動 期高度興奮狀態(tài)：極度恐怖，恐水，發(fā)作性咽喉肌痙攣及全身痙攣，怕風(fēng)，呼吸困難，排尿、排便

6、困難及發(fā)熱、多汗、流涎等癥狀。神志大多清，少見侵人行為。部分病人可有精神失常。進(jìn)展快，很多患者在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。該期持續(xù)1-3d，偶可長達(dá)7天。臨床表現(xiàn)癱瘓期或衰竭期漸趨安靜，恐怖消失，痙攣停止，肌肉癱瘓，反射消失，大多以咬傷肢體癥狀最重。分布不對稱，亦可呈上升性雙側(cè)對稱性四肢軟癱。尚可有顱神經(jīng)癱瘓，以致嘶啞、失音、失語、知覺減退、呼吸淺弱、心律不齊、神志不清。最后，呼吸心跳先后停止死亡。此期持續(xù)6-18h，偶達(dá)14日。臨床表現(xiàn)麻 痹 型潛伏期1-2個(gè)月。總病程可達(dá)10天。因咽喉肌麻痹不能說話，又稱沉默型（dumb） rabies。先有發(fā)熱、頭痛、尿失禁或潴留，咬傷部位感覺異常，

7、咬傷肢體疼痛。弛緩性麻痹、截癱、上行性脊髓癱瘓。 無興奮、激動及恐水癥狀。常死于呼吸肌麻痹和球麻痹。部分病人出現(xiàn)精神失常及心肌梗死表現(xiàn)。附 犬狂犬?。?） 其臨床表現(xiàn)與狂犬病病人基本相似，也有前驅(qū)期、興奮期和麻痹期，但各期癥狀多重迭，不易截然分開。 前驅(qū)期:表現(xiàn)多樣，大致可分為兩種行為類型。一類表現(xiàn)沉靜不活潑，不愿與人接觸，不認(rèn)主人。另一類表現(xiàn)神經(jīng)過敏，兩眼直視，雙耳豎起，對外界刺激表現(xiàn)高度驚慌，稍加刺激就咬人。有時(shí)病犬表現(xiàn)呼吸困難、膈痙攣和瞳孔大小不等或呆立凝視、食欲反常等。此期持續(xù)2d左右。 興奮期： 13d后進(jìn)入興奮期，病犬起臥奔逐，咬叫無常，多在野外游蕩。不能辨認(rèn)主人，有攻擊與咬人的兇

8、惡欲望。此期約23d。 麻痹期：下頜下垂，伸舌，聲音嘶啞，唾液外流，夾尾或垂尾，行走蹣跚。不久軀干及肢體麻痹，臥地不起，最后因呼吸中樞麻痹或衰竭死亡。此期約2d左右。整個(gè)病程68d。 亦有少數(shù)狂犬病犬興奮期不顯著而短，即呈“靜型”而迅速麻痹死亡。犬狂犬?。?）診斷和鑒別診斷臨床診斷實(shí)驗(yàn)室診斷1、流行病學(xué)史：病前有狂犬、狂貓、狂狼或其他可疑動物咬傷，或被上述動物的分泌物、排泄物沾染創(chuàng)傷和粘膜史。2、早期癥狀：有低熱、嗜睡、食欲不振、周身不適等；對痛、聲、光、風(fēng)等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。特別是傷口部位及神經(jīng)通路上，有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蟻?zhàn)叩雀杏X異常。3、典型癥狀：興奮、狂躁、恐水、怕風(fēng)

9、、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等。臨床初步診斷依據(jù)WBC（12-30）109/L，N0.8；輕度蛋白尿及偶見透明管型；腦脊液P稍高，細(xì)胞數(shù) 2 g/L，Glu及氯化物N。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）常規(guī)項(xiàng)目抗原快速診斷：早期用分泌物、角膜印片、多毛皮膚或大腦皮層組織切片，熒光抗體染色，檢測狂犬病病毒抗原。特異抗體檢測：6d后用中和試驗(yàn)或ELISA法可檢測到中和抗體，可見效價(jià)上升；曾接種疫苗者，則中和抗體效價(jià)須1:5000。第8d （50%），第15d（100%）。實(shí)驗(yàn)室檢查（2）免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查（3） 病毒分離 從患者腦組織、脊髓、唾液腺、淚腺、肌內(nèi)、肺、腎、腎上腺、胰腺等臟器和組織均可分離到病毒，但不易。

10、分離病毒可采用組織培養(yǎng)或動物接種，分離出病毒后可用中和試驗(yàn)加以鑒定。實(shí)驗(yàn)室檢查（4） 動物接種 腦組織動物接種與檢查均于死后進(jìn)行。接種陽性者小鼠于68d內(nèi)出現(xiàn)震顫、豎毛、尾強(qiáng)直、麻痹等現(xiàn)象，10一15d內(nèi)因衰竭而死亡。死亡小鼠腦組織切片中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)基小體。鑒別診斷破傷風(fēng)病毒性腦膜腦炎狂犬病樣癔病狂犬病疫苗接種后腦炎預(yù) 后 病死率近100%，患者一般于3-6內(nèi)死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。近年來陸續(xù)有治愈數(shù)例的報(bào)道，故應(yīng)全力維持其呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能積極搶救。治 療（1）一般治療及護(hù)理：單室嚴(yán)格隔離，專人護(hù)理，安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)的刺激。大靜脈插管高營養(yǎng)療法。醫(yī)護(hù)人員須戴口罩、穿隔離衣及戴手套

11、。病人的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴(yán)格消毒。裝好床欄，防止病人在痙攣發(fā)作中受傷。治 療（2）對癥治療：（1）鎮(zhèn)靜：痙攣發(fā)作可予苯妥英鈉、西地泮等；腦水腫予脫水。（2）呼吸系統(tǒng)：保持呼吸道通暢，防治感染，防吸入。（3）心血管系統(tǒng)：強(qiáng)心劑等。（4）其他：呼吸機(jī)等。預(yù) 防被動物咬傷后的即時(shí)措施傳染源管理高危人群預(yù)防接種被動物咬傷后的即時(shí)措施1、局部處理：傷口沖洗、消毒。不縫合，不包扎。2、被動免疫：創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重，或發(fā)生在頭、面、頸、手等處，同時(shí)咬人動物確有患狂犬病的可能性，特別是被狂狼、狂狐等所咬，則應(yīng)在血清過敏試驗(yàn)陰性后，立即注射高效狂犬病血清或狂犬病人體免疫球蛋白。3、主動免疫接種：地鼠腎

12、疫苗、雞胚疫苗、Vero細(xì)胞疫苗；人二倍體疫苗（進(jìn)口）等。 主動免疫和被動免疫不應(yīng)在同一側(cè)。孕婦也應(yīng)進(jìn)行暴露后預(yù)防 表1 狂犬病疫苗應(yīng)用的適應(yīng)證接觸狂犬病的或懷疑狂犬病的動物* 動物診斷 措施 接觸當(dāng)時(shí) 觀察10d后*有接觸，但未受傷或其傷口未沾污唾液 狂犬病 一 無必要接種疫苗經(jīng)咬傷或傷口沾污唾液，狂犬病毒可能 狂犬病 一 立即接種疫苗進(jìn)入體內(nèi) 懷疑* 健康 立即接種疫苗，待診 斷確定后終止* 狂犬病 持續(xù)接種疫苗到 標(biāo)準(zhǔn)方案為止注：*發(fā)病或確診7d前接觸。 *觀察10d，為了慎重，可再繼續(xù)觀察10d。 *除臨床以外，附加流行病學(xué)診斷。 *因狂犬逃跑或意外事故死亡不能繼續(xù)觀察時(shí)，根據(jù)情況進(jìn)行

13、完全的疫苗接種。表2 地鼠腎疫苗使用方案輕度咬傷 及抓傷 0,7,14 舔舐皮膚 2ml/次重毒咬傷 及 0,3,7,14,30,頭面、頸、手指 IM 2ml/次舔舐黏膜表3 人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗的使用方案劑量方案(d) 給藥途徑 著者或單位0，3，7，14，30，90 肌注 世界衛(wèi)生組織0，7，14，21 肌注 美國疾病控制中心0，3，7，14，28 肌注 Plotkin等注：要求在暴露2d內(nèi)開始注射。傳染源管理1、教育群眾撲殺野犬;加強(qiáng)家犬管理，普遍推行獸用雞胚活疫苗;已消滅狂犬病地區(qū)，對從疫區(qū)進(jìn)口的動物， 應(yīng)嚴(yán)格檢疫；野生動物可口服疫苗。2、疑為死于狂犬病的動物，應(yīng)焚毀深埋，嚴(yán)禁剝皮割肉食用。3、被狂犬病動物咬傷的犬和貓，如未經(jīng)自動免疫，應(yīng)立即撲殺或拘禁觀察6月。4、病人在病期內(nèi)應(yīng)單間隔離，唾液及被唾液沾染的用品均應(yīng)消毒，專職護(hù)理人員應(yīng)注意皮膚及粘膜的防護(hù)