關(guān)于手術(shù)切口感染預(yù)防與控制課件

1、外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與治療A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe！外科手術(shù)部位感染（ Surgical Site Infection- SSI）手術(shù) 部 位 感染包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染，是位居第2的常見醫(yī)院感染。大約2%-5%非腹部清潔手術(shù)(如:胸外手術(shù)、整形外手術(shù)等)20%腹部手術(shù)患者會發(fā)生手術(shù)部位感染。發(fā)生手術(shù)部位感染者較未發(fā)生感染的患者留住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間增加60%,需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡的危險(xiǎn)性增加2倍，治療費(fèi)用亦顯著增加 載自抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南(美國) SSI 感染類型切口淺

2、部組織的SSI切口深部組織的SSI器官/腔隙SSI切口淺部組織的SSI 感染發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一： 1、切口淺層組織有化膿性液體。 2、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。 3、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開（切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。 4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的SSI。 不列入切口淺層組織的SSI針眼處膿腫（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面。延伸至筋膜或肌層的切口SSI。SSI的病原菌

3、口咽部手術(shù):草綠色鏈球菌及厭氧菌;心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染:金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌;腦脊液分流術(shù):可能有類白喉棒狀桿菌;胸外科手術(shù):金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌;泌尿外科手術(shù):革蘭陰性桿菌。 SSI的病原菌骨科手術(shù):葡萄球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌等;頭頸部手術(shù):金葡菌、消化鏈球菌等；耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。因此，進(jìn)行SSI的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。手術(shù)切口的分類切口類型標(biāo)準(zhǔn)清潔切口手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符

4、合上述條件者。清潔-污染切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。 污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯污染(如開胸心臟按壓）者。污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。 手術(shù)因素 預(yù)防性抗生素的使用患者管理體溫吸氧血糖手術(shù)時(shí)間過長皮膚準(zhǔn)備手術(shù)技術(shù)（止血、無菌技術(shù)、異物等）器械的滅菌監(jiān)測 外科手術(shù)部位感染預(yù)防的措施核心策略 正確的抗生素使用 正確備皮方式 患者保溫 控制血糖 皮膚消毒 非手術(shù)部位感染灶的治療 外科手消毒 人員管理 傷口

5、護(hù)理 備皮 抗生素 患者體溫 血糖 手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇 什么情況下需要預(yù)防使用抗生素？ 清潔手術(shù)通常不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，除非伴有以下情況:異物植人;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染，后果嚴(yán)重;遠(yuǎn)處有感染灶;全身情況差(ASA 級);高齡或免疫缺陷患者;估計(jì)手術(shù)時(shí)間長、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術(shù)等。清潔一污染手術(shù)中胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)、有腸管血供不良的小腸手術(shù)及膽道手術(shù)有必要預(yù)防性用藥。污染手術(shù)需要術(shù)前使用抗生素。污染一感染手術(shù)則屬于治療性應(yīng)用抗生素的范疇?？咕幬镱A(yù)防應(yīng)用的首劑給藥時(shí)機(jī) 手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的目標(biāo)為使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過手術(shù)中可能污染病原菌

6、的MIC。 術(shù)前60 min開始靜脈給予抗菌藥物。 萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物，為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在術(shù)前120 min給藥。 研究顯示在麻醉誘導(dǎo)期給予抗菌藥物安全、有效 ?？咕幬镱A(yù)防性使用持續(xù)時(shí)間 預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，單劑給藥與多劑給藥相比效果無明顯差異。手術(shù)部位感染預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是術(shù)后24h。 常用抗菌藥物的半衰期及用法用量 常用抗菌藥物的半衰期及用法用量 術(shù)中保溫 增加組織的血流和含氧量 低溫會影響包括血凝，血粘度和血球容積等系統(tǒng)中的分子相互作用和細(xì)胞功能Melling對421名清潔手術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)研究顯示：術(shù)中未進(jìn)行保溫的患者SSI的風(fēng)險(xiǎn)為1

7、4，而術(shù)中保溫組患者的SSI風(fēng)險(xiǎn)為5，具非常顯著性差異 控制血糖圍手術(shù)期血糖控制在8mmol/L 血糖正常的患者，不但SSI風(fēng)險(xiǎn)更低，而且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低 美國拯救10萬生命運(yùn)動將體溫和血糖控制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ)其他措施放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。但長時(shí)間放置引流物并不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征(個(gè)別情況除外，如腦室外引流)。加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測和術(shù)后感染監(jiān)測可降低SSI的發(fā)生率 。術(shù)中注意點(diǎn)通風(fēng)，保持正壓通風(fēng)，最少每小時(shí)15 次空氣交換，至少3 次是新鮮空氣。清潔和消毒手術(shù)室環(huán)境表面 。微生物學(xué)取樣，

8、但不需要常規(guī)進(jìn)行。外科器械的滅菌 。外科的穿衣和鋪單 。無菌術(shù)和外科技術(shù) 。圍手術(shù)期保溫。 術(shù)后感染指標(biāo)的觀察術(shù)前住院天數(shù)白細(xì)胞值 達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個(gè)峰？術(shù)后體溫 達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個(gè)峰？呼吸機(jī)拔管時(shí)間各種引流管拔管時(shí)間（胸腔、尿管） 術(shù)后感染指標(biāo)的觀察血糖水平：術(shù)前，術(shù)后最高值。白蛋白水平：術(shù)前，術(shù)后最低值。血BUN、血CREA：術(shù)前，術(shù)后峰值。 ALT、AST：術(shù)前、術(shù)后峰值。 CRP：術(shù)前，術(shù)后峰值。細(xì)菌學(xué)數(shù)據(jù) 。血細(xì)胞沉降率、D-二聚體。 手術(shù)病人發(fā)熱 手術(shù)后病人一般均有數(shù)日發(fā)熱，無菌手術(shù)也不例外。發(fā)熱的程度和持續(xù)的天數(shù)和手術(shù)的大小有關(guān)

9、。手術(shù)不可避免地造成組織損傷和出血，機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)以及損傷組織分解產(chǎn)物和積血的吸收，導(dǎo)致體溫升高，屬于創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，并無細(xì)菌參與。單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)在炎性反應(yīng)中所產(chǎn)生的細(xì)胞因子作為內(nèi)生性致熱原，使體溫升高。手術(shù)病人發(fā)熱特點(diǎn)：術(shù)后l3天體溫開始上升，上升的幅度除受手術(shù)大小和損傷輕重的影響外，還和病人自身的反應(yīng)能力有關(guān)。多不超過39 ，通過35天即逐漸下降至正常大手術(shù)后如果沒有發(fā)熱，反而表明病人體質(zhì)衰弱，反應(yīng)能力低下，不一定是好現(xiàn)象。術(shù)后數(shù)日體溫升高，應(yīng)視為正常反應(yīng)。大約l周左右即可降至正常。手術(shù)病人發(fā)熱術(shù)后第二天即出現(xiàn)高熱，腹腔內(nèi)感染的可能性不大，伴有化膿性感染的復(fù)雜膽道手術(shù)應(yīng)

10、考慮膽道損傷引起全身性感染的可能。采用氣管內(nèi)插管麻醉，施行較大手術(shù)的老年人，應(yīng)排除肺部并發(fā)癥，主要是肺不張。下部腸道內(nèi)含有多種細(xì)菌，其中包括大量厭氧菌，偶爾可發(fā)生特殊的傷口感染，如產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞疽，發(fā)病急劇，術(shù)后第二天即可出現(xiàn)高熱及全身性感染中毒癥狀，傷口高度腫脹，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片壞死，如果是產(chǎn)氣菌感染，皮下及組織間隙有大量氣體存在。手術(shù)病人發(fā)熱術(shù)后34天體溫繼續(xù)升高，應(yīng)注意有無肺炎。有導(dǎo)尿史及留置尿管的病人，還應(yīng)排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不暢者尤應(yīng)注意。術(shù)后45天體溫逐漸升高，如果是腹部污染或感染手術(shù)，應(yīng)考慮是否有腹腔內(nèi)感染，上腹部手術(shù)注意膈下感染，還應(yīng)注意有無反應(yīng)性胸腔積液繼發(fā)的感染。下腹部手術(shù)應(yīng)注意盆腔膿腫。術(shù)后一周后體溫不下降至正常，