慢性淋巴細(xì)胞白血?。ǔ踉\）臨床路徑

1、慢性淋巴細(xì)胞白血?。ǔ踉\）臨床路徑（2019年版）一、慢性淋巴細(xì)胞白血?。ǔ踉\）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)（ICD-10：C91.1）（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組（cwCLL）及國際慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組（iwCLL）制定的標(biāo)準(zhǔn)，包括：中國慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2018年版）（中華血液學(xué)雜志,2018,39:353-358.）; B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國專家共識（2018年版）（中華血液學(xué)雜志,2018,39:359-365.）;Guidelines for diagnosis,

2、 indications for treatment, response assessment and supportive management of chronic lymphocytic leukemia（Blood,2018,131:2745-2760.）。主要診斷依據(jù)有1.外周血B淋巴細(xì)胞持續(xù)5109/L。2.外周血涂片特征性的表現(xiàn)為小的、形態(tài)成熟的淋巴細(xì)胞顯著增多，其細(xì)胞質(zhì)少、核致密、核仁不明顯、染色質(zhì)部分聚集，并易見涂抹細(xì)胞；外周血淋巴細(xì)胞中不典型淋巴細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞55%（典型CLL，后者比例10%，10%55%時(shí)為伴幼稚淋巴細(xì)胞增多的CLL）。3.免疫分型：膜表面Ig弱陽性

3、，呈或單克隆輕鏈型；CD5、CD19、CD23、CD43陽性；CD20、CD22弱陽性；FMC7、CD10陰性；免疫組織化學(xué)檢測Cyclin D1、SOX11陰性，LEF1陽性。根據(jù)流式細(xì)胞術(shù)檢測的免疫表型積分（表1），典型CLL積分在45分，02分可排除CLL，而3分者需要排除其他類型B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病。表1 診斷CLL的免疫表型積分系統(tǒng)標(biāo)記積 分10CD5陽性陰性CD23陽性陰性FMC7陰性陽性sIg弱陽性中等/強(qiáng)陽性CD22/CD79b弱陽性/陰性中等/強(qiáng)陽性（三）治療方案的選擇根據(jù)中國慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2018年版）（中華血液學(xué)雜志,2018,

4、39:353-358.）及NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma,V1.2019。1.判斷治療指征：早期無癥狀的患者無需治療，每23個(gè)月隨訪1次；進(jìn)展期患者需要治療。治療指征有（至少滿足以下1個(gè)條件）。（1）進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)，表現(xiàn)為貧血和（或）血小板減少進(jìn)展或惡化。輕度的貧血或血小板減少而疾病無進(jìn)展時(shí)可以觀察。（2）巨脾(左肋緣下6cm)或進(jìn)行性/有癥狀的脾大。 （3）巨塊型淋巴結(jié)腫大(最長直徑10cm)或進(jìn)行性/有癥狀的淋巴

5、結(jié)腫大。 （4）進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個(gè)月內(nèi)增多50%，或淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間(LDT)6個(gè)月。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)30109/L開始計(jì)算淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間。 （5）自身免疫性貧血和（或）血小板減少對皮質(zhì)類固醇或其他標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。（6）至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀： = 1 * GB3 在以前6月內(nèi)無明顯原因的體重下降10%； = 2 * GB3 嚴(yán)重疲乏（如ECOG體能狀態(tài)2；不能工作或不能進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)）； = 3 * GB3 無感染證據(jù)，發(fā)熱38.0，2周； = 4 * GB3 無感染證據(jù)，夜間盜汗1個(gè)月。（7）有癥狀或影響功能的結(jié)外病灶（如皮膚、腎臟、肺臟、脊柱等），尤其對癥治療不能緩解時(shí)；或白

6、細(xì)胞過高（如200109/L）導(dǎo)致淤滯癥狀。2.若存在治療指征可選擇以下治療：（1）治療藥物：包括苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺（CTX）、氟達(dá)拉濱（F）、腎上腺糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗（R）、伊布替尼等藥物。（2）常用一線化療方案：苯丁酸氮芥單用方案：10mg/（m2d），d17，每28天1個(gè)療程。苯丁酸氮芥聯(lián)合利妥昔單抗方案：10 mg/（m2 d），d17，利妥昔單抗375mg/m2，d1；每28天1個(gè)療程。氟達(dá)拉濱單用：F 25mg/（m2d），d15，每28天1療程。FR方案：F 25mg/（m2d），d24，利妥昔單抗375mg/m2，d1；每28天1個(gè)療程,第2療程開始利妥昔單抗500mg/

7、m2，d1，F(xiàn)劑量同前。FC方案:F 25 mg/（m2d），d13；CTX 250mg/（m2d），d13，每28天1個(gè)療程。FCR方案：F 25mg/（m2d），d24；CTX 250 mg/（m2d），d24，利妥昔單抗375mg/m2，d1；每28天1個(gè)療程,第2療程開始利妥昔單抗500mg/m2，d1，F(xiàn)C劑量同前。減低劑量的FCR方案：F 20mg/（m2d），d13；CTX 150mg/（m2d），其余同F(xiàn)CR方案。大劑量甲潑尼龍利妥昔單抗方案：甲潑尼龍 1g/（m2d），d15，利妥昔單抗用法及用量同前，每28天1個(gè)療程。利妥昔單抗單用方案：利妥昔單抗375mg/m2，d1；每

8、12周1個(gè)療程。伊布替尼 420mg/d，持續(xù)至疾病進(jìn)展或不能耐受。藥物劑量根據(jù)患者情況可適當(dāng)調(diào)整。3并發(fā)癥治療（1）并發(fā)自身免疫性溶血性貧血（AIHA）或免疫性血小板減少癥(ITP)時(shí)，可依次選擇腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松1mg/（kgd）；靜脈丙種球蛋白(IVIG)：IVIG 0.4 g/（kgd）5d；同時(shí)在并發(fā)癥控制前暫不應(yīng)用氟達(dá)拉濱化療；（2）并發(fā)感染的治療：根據(jù)感染部位、病原學(xué)檢查或經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天內(nèi)（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10:C91.1慢性淋巴細(xì)胞白血病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也

9、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。（2）外周血：免疫表型。（3）肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前檢查、紅細(xì)胞沉降率、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查、心電圖。（4）影像學(xué)檢查：X線胸片、腹部超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇：治療前（如無治療指征可以不做）需要進(jìn)行的檢查包括細(xì)胞遺傳學(xué)（CpG刺激的染色體核型分析）/分子遺傳學(xué)熒光原位雜交（FISH）、TP53基因突變、免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV）基因突變狀態(tài)、2-微球蛋白。庫姆斯試驗(yàn)（Coombs test）、骨髓形態(tài)及病理（包括免疫組織化學(xué)）、心臟超聲、心肌酶

10、譜、凝血功能、CT。（七）治療開始于患者診斷明確并有治療指征后（八）選擇用藥1.并發(fā)癥治療：反復(fù)感染者可靜脈注射丙種球蛋白，伴自身免疫性溶血性貧血或血小板減少癥者，可用糖皮質(zhì)激素治療。2.治療：常用的藥物為苯丁酸氮芥、氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗、伊布替尼等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好。2.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時(shí)間。2.病情進(jìn)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行其他診斷和治療者退出路徑。二、慢性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血?。↖

11、CD-10:C91.1）且具有治療指征者患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開實(shí)驗(yàn)室檢查單 對癥支持治療 病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署各種必要的知情同意書 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 血液病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)及分類、尿常規(guī)

12、、大便常規(guī)隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、血型、輸血前檢查、Coombs試驗(yàn)、心肌酶譜、2-微球蛋白 乙肝二對半 X線胸片、心電圖、腹部B超、心臟B超、增強(qiáng)CT 輸血（有指征時(shí)）等支持對癥治療 其他醫(yī)囑細(xì)化檢查：免疫球蛋白重鏈可變區(qū)(IGVH)突變狀態(tài)、染色體核型分析、FISH 檢測、基因突變選項(xiàng)長期醫(yī)囑 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 骨髓穿刺和骨髓活檢（必要時(shí)） 骨髓形態(tài)學(xué)、病理、免疫組化（必要時(shí)） 外周血免疫表型 外周血細(xì)胞(CpG刺激)/分子遺傳學(xué) 分子生物學(xué)檢測TP53基因突變及IGHV突變狀態(tài) 自身免疫系統(tǒng)疾病篩查 輸血（有指征時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、

13、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第313天住院第14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 根據(jù)體檢、各項(xiàng)檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病 開始治療，需要化療者家屬簽署化療知情同意書 保護(hù)重要臟器功能 注意觀察化療藥物的副作用，復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)等，并對癥處理 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療） 苯丁酸氮芥單用或聯(lián)合利妥昔單抗：10mg/(m2d)，d17；利妥昔單抗375500mg/m2，d1 利妥昔單抗單用：375500mg/m2，d1 氟達(dá)拉濱單用：F 25mg/(m2d)，d15 FC方案: F 25mg/(m2d)，d13；CTX 250mg/(m2d)，d13 FCR方案: FC同上；利妥昔單抗375500mg/m2，d1 減低劑量FCR: F 20mg/(m2d)，d13；CTX 150mg/(m2d)，d1-3；利妥昔單抗 375500mg/m2，d1 甲潑尼龍單用或聯(lián)合利妥昔單抗：1g