婦科教學(xué)查房

1、婦科教學(xué)查房時間：地點:科學(xué)樓405主持人：指導(dǎo)老師：參加人員：子宮肌瘤、糖尿病病人的護理鐘李芳：大家好！今天我們來開展婦科的教學(xué)查房，今天主要是討論一下糖尿 病、子宮肌瘤的有知識及護理，首先請麗瑩簡要匯報一下病史。袁麗瑩：患者許潤金，女，56歲，已婚并生育4女1子，初潮14歲，55歲絕 經(jīng)。因口干，多飲，多尿伴體重下降2月于2012年4月11日收入我院內(nèi)分泌 科二區(qū)，入院時T36.4C。，P 75次/分，R 18次/分，BP 152/85mmHg,隨機血糖 18.04mmol/L ,餐后半小時胰島素+C肽：C肽0.400mmol/L ,胰島素 11.510mmol/L,餐后2小時胰島素+C肽

2、：C肽0.690mmol/L,胰島素 14.310mmol/L,考慮為“ II型糖尿病”，入院后予以胰島素降糖，洛丁新降壓 等對癥支持治療，血糖控制可。既往曾發(fā)現(xiàn)高血壓，無系統(tǒng)治療，無家族史及 藥物過敏史。8年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小約l*lcm,現(xiàn)查子宮彩超示后壁見 一個低回聲團，大?。?5*53mm,類橢圓形，邊界尚清，內(nèi)部見類圓形無回聲 區(qū)，大小約26*19mm,內(nèi)膜線偏移。2012年4月23日擬：子宮肌瘤，糖尿病， 高血壓轉(zhuǎn)入我科進行進一步診治。婦檢子宮如孕3月大小，伴尿頻，尿急等壓診斷與鑒別診斷治療原那么治療方案介紹新知識本頁可自行打印記錄內(nèi)容，按規(guī)定與教學(xué)查房教案、學(xué)生簽名表（附1

3、、2、3） 一起裝訂存檔。8、教學(xué)查房規(guī)范各科室每周進行一次教學(xué)查房，由實習(xí)總帶教老師根據(jù)各專業(yè)畢業(yè)實習(xí)大綱的 要求，做好教學(xué)查房計劃安排，報經(jīng)科主任同意后組織實施，安排表（每月） 并上交教學(xué)辦。一、目的：培養(yǎng)醫(yī)師分析問題、解決問題的能力，提高醫(yī)師的教學(xué)意識、教學(xué) 水平和教學(xué)效果，保證醫(yī)療教學(xué)質(zhì)量。二、要求：進行教學(xué)準(zhǔn)備、計劃目標(biāo)。通過對病人進行病情詢問的規(guī)范的體格 檢查，根據(jù)病情就診斷、鑒別診斷的治療等方面對實習(xí)醫(yī)師進行有針對性、指 導(dǎo)性、啟發(fā)性的提問與輔導(dǎo)現(xiàn)場。氣氛要活躍，整個過程要充分表達(dá)醫(yī)師在教 學(xué)查房中的主導(dǎo)地位。三、人員：教學(xué)查房的主任或副主任、主管病床的住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師等。四、

4、時間：約30分鐘內(nèi)完成（兒科可延至45分鐘）。五、實施：（-）查房時各級醫(yī)師站位安排：教學(xué)查房的醫(yī)師（A）在病床右側(cè)，主管病床 的住院醫(yī)師（B）在病床的左側(cè),實習(xí)醫(yī)師（C）位住院醫(yī)師（D）的右側(cè)。頭部-注:A:查房醫(yī)師BB:實習(xí)醫(yī)師CC:住院醫(yī)師A DD:其它各級醫(yī)師（-）由實習(xí)醫(yī)師攜帶病歷及有關(guān)輔助檢查報告資料等。（三）具體實施步驟：1、實習(xí)醫(yī)師簡明扼要匯報病情（包括病情變化、診療結(jié)果、重要的臨床檢查結(jié) 果等），時間3-5分鐘，不要求作體格檢查。2、住院醫(yī)師補充，時間3-5分鐘，不要求作體格檢查。3、教學(xué)查房實施（時間20-25分鐘）。（1）補充詢問對診斷有幫助的病史。（2）針對病情有側(cè)重的

5、體檢（要求手法、順序符合規(guī)范）。（3）提問內(nèi)容：診斷依據(jù)（特殊病史、陽性體征或重要陰性體征、有診斷意義 的檢查結(jié)果等）；治療原那么、具體方法（如藥物用法、用量、手術(shù)方式等）。（4）小結(jié)：簡明扼要概述病史特點，分析病情，對診斷、治療、預(yù)后提出意見 并指出匯報病情、體檢手法中的缺乏或常見弊端。由主管病床的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)查房的記錄工作。六、考前須知：（-）應(yīng)熟悉病情。在查房過程中要表達(dá)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，關(guān)心體貼病人, 對下級醫(yī)生起表率作用。（-）有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，有良好的儀態(tài)、儀表，有熟練、扎實的醫(yī)學(xué)理 論知識，有較豐富的專業(yè)理論及帶教指導(dǎo)能力。（三）對病情進行分析和討論時應(yīng)注意保護性醫(yī)療措施，必要

6、時應(yīng)在離開 病室后再進行。（四）新收病例重點是診斷和治療，住院較長的病例重點是進一步診療計 劃。（五）科室總帶教老師收集教學(xué)查房記錄材料歸檔。（六）具體實施步驟中的（3）、 （4）步驟可回示教室（醫(yī)生辦公室）（可用多媒體）進行教學(xué)分析。迫病癥嚴(yán)重。于4月25日全身麻醉下做腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，術(shù)中過程順利, 術(shù)后無不適。今日餐前血糖9mmol/L,血壓153/78mmHg。術(shù)后診斷：子宮肌瘤，II型糖尿病，高血壓 鐘李芳：好，現(xiàn)在我們對這位病人的病情有了一定的了解，請大家和我一起去 做一下體格檢查。.用物準(zhǔn)備：病歷、體溫表、血壓計、手電筒、手的消毒液.洗手推車到病人床前，按位置站好，向病人及家

7、屬說明目的，以取得配合。.與病人交流，詢問病人的主觀感受。開始護理查體生命體征的監(jiān)測，T ： 36.5 P ： 81 R ： 17 BP ：全身皮膚粘膜的觀察，邊觀察邊詢問病人有無皮膚搔癢觀察腹部傷口有無滲血滲液，詢問病人傷口疼痛程度檢查尿管是否通暢，尿液的顏色、量，指導(dǎo)病人正確護理尿管，尿袋檢查外陰有無血性分泌物鼓勵病人雙下肢活動，預(yù)防下肢靜脈血栓檢查足背動脈搏動情況，足部皮膚、感覺等詢問病人平時大小便情況、視力有無減退等查體完畢，感謝病人的配合，并對病人家屬進行反響，祝病人早日康復(fù)。 消毒雙手。回405課室一起進行討論。鐘李芳：剛才我們已經(jīng)對病人進行了查體。現(xiàn)在我們開始討論有關(guān)知識。我們

8、知道子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。有誰能回答一下子宮肌瘤的 概念？黃結(jié)瑜：子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成。多見于育齡婦女，年齡在30 50歲之間。鐘李芳：很好，子宮肌瘤確切病因尚不清楚，可能與什么因素有關(guān)？黃結(jié)瑜：雌激素長期刺激、孕激素和神經(jīng)中樞活動。鐘李芳：好，那子宮肌瘤有哪些分類？黃結(jié)瑜：按肌瘤生長部位分：子宮體部肌瘤和子宮頸部肌瘤。按肌瘤與子宮肌 層關(guān)系不同分為以下三類：漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。鐘李芳：很好，其中肌壁間肌瘤最常見，約占總的60%-70%o不過還有一種分 類，分為單個子宮肌瘤和多發(fā)性子宮肌瘤。我們知道了子宮肌瘤的定義、病因 和

9、分類，那么請回答子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？黃結(jié)瑜：主要有月經(jīng)改變、腹部腫塊、白帶增多、腹痛、腰酸、下腹墜脹、壓 迫病癥、不孕和流產(chǎn)以及貧血。鐘李芳：嗯，其中月經(jīng)改變是肌瘤病人最常見的病癥。月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延 長，經(jīng)量增多多見于大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。漿膜下肌瘤和肌壁間小肌 瘤常無明顯月經(jīng)改變。絕經(jīng)病人可能會有陰道流血。腹部腫塊：多見于漿膜下肌瘤。于下腹正中可捫及，尤其是凌晨膀胱充盈 將子宮推向上方時更容易捫及。白帶增多：假設(shè)合并感染那么有惡臭膿血樣液排出。腹痛、腰酸、下腹墜脹：一般患者無腹痛，常有下腹墜脹、腰背酸痛等， 當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時，可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴 發(fā)

10、熱、惡心。I壓迫膀胱：尿頻、排尿困難、尿潴留。壓迫病癥壓迫直腸：里急后重、便秘、大便不暢。其體征多與肌瘤大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)。簡單的講一下診斷：.育齡婦女有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短等病史。.查體子宮增大，外表不規(guī)那么、有結(jié)節(jié)感或在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤。.B型超聲檢查：是診斷子宮肌瘤的常用方法。4.腹腔鏡和宮腔鏡檢查。做出了診斷，那請回答一下治療原那么是什么？黃結(jié)瑜：1 .保守治療：隨訪觀察，主要是肌瘤小,病癥輕,尤其近絕經(jīng)期,36個 月復(fù)查0.藥物治療：肌瘤（妊娠2月,病癥不明顯或較輕者，尤其近絕經(jīng)期,或不能耐受手 術(shù)，在排除子宮內(nèi)膜癌的情況下。雄激素:每月300mg.手術(shù)治

11、療：1）肌瘤切除術(shù)：有生育需求，術(shù)前排除子宮及宮頸癌前病變2）子宮切除術(shù)：肌瘤孕10周子宮，病癥明顯，保守治療效果不佳，又無生育 需求的患者。鐘李芳：回答的不錯，其中子宮切除術(shù)又分為全子宮切術(shù)和次全子宮切除術(shù) （保存宮頸）。這位患者昨天就做了全子宮切除術(shù)，同時又患有糖尿病，就目前這個病人的有哪些護理問題？梁俊芳：主要有.腹痛腹脹與術(shù)后未排氣、腹部傷口有關(guān).營養(yǎng)失調(diào)與術(shù)后未排氣不能進食有關(guān).潛在并發(fā)癥糖尿病足.潛在并發(fā)癥低血糖.潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷.有感染的危險術(shù)后留置尿管和傷口滲液有關(guān).清理呼吸道無效與術(shù)后傷口疼痛，無力咳嗽有關(guān).有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后無力翻身引起壓瘡有關(guān).有

12、體液缺乏的危險與血糖升高、尿滲透壓增高有關(guān).活動無耐力與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)1L生活自理缺陷與視力障礙有關(guān).焦慮與害怕傷口裂開難以恢復(fù)有關(guān).知識缺乏缺乏子宮肌瘤相關(guān)知識以及糖尿病的預(yù)防和自我護理知識鐘李芳：很好，根據(jù)病人目前的情況，我們應(yīng)該做出怎樣的護理呢？下面請孔 銀燕來講一下有關(guān)糖尿病的相關(guān)護理。孔銀燕：糖尿病的護理分為五駕馬車（飲食、運動、藥物、健康教育、自我監(jiān)測）.飲食護理嚴(yán)格按糖尿病飲食進餐低鈉高纖維素飲食：高鈉飲食可增加血容量，誘發(fā)高血壓，增加心臟承擔(dān)，引 起動脈粥樣硬化，引起糖尿病并發(fā)癥。所以，糖尿病人應(yīng)以低鈉飲食為宜。每日食鹽 量應(yīng)該在3克以內(nèi)。而可溶解的纖維素有益

13、于改進脂肪、膽固醇和糖的代謝，并能減 輕體重，可以多吃這類食品。（2）限富含淀粉食品和忌高糖食品。富含淀粉的食品（大 米、白面、薯類、谷類），這些食物進入人體后，主要分解為碳水化合物，它雖是機體 熱量的重要源泉，但因其可轉(zhuǎn)化為糖，是以必須限量。糖尿病患者在忌食糖（白糖、紅 糖、葡萄糖、水果糖、麥芽糖、奶糖、巧克力、蜂蜜）、糖類成品（蜜餞、水果罐頭、種 種含糖飲料、含糖糕點、果醬、果脯）。（3）限定脂肪類的攝入量：糖尿病本身就是由于 胰島素分泌缺乏或者利用缺陷導(dǎo)致的糖、蛋白質(zhì)、脂肪等的代謝混亂。又因糖尿病易 于歸并動脈粥樣軟化和心腦血管疾病，必須限定動物內(nèi)臟、蛋黃、肥肉等多脂類和高 膽固醇食品的

14、攝入。糖尿病易于并發(fā)糖尿病性腎病，而過量的攝入卵白質(zhì)會增加腎臟 的承擔(dān)。所以說，糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入應(yīng)適量。美國糖尿病學(xué)會建議糖尿病患者 每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限定在每千克體重0.8克以內(nèi)為宜。（4）闊別煙酒：酒性辛熱，是 糖尿病的飲食禁忌。可間接擾亂機體的能量代謝，加重病情。.運動治療的護理糖尿病患者運動治療應(yīng)堅持量力而行、循序漸進、持之以恒的原那么?？梢?參加低強度運動，比方散步、做操、氣功；還有中等強度運動，包括快走、慢 跑、騎車、健身操；稍高強度運動也可以嘗試，像跳繩、爬山、游泳、球類、 跳舞等。運動時間的選擇：應(yīng)從第一口飯算起，飯后半小時開始運動。此時血糖較高， 運動時不易發(fā)生低血糖。

15、不要在空腹時運動。早晨運動時，只要運動持續(xù)時間 掌握得當(dāng)，無明顯不適，亦可接受。只要有運動的觀念，在平時的生活和工作 中都可進行運動，運動時間和內(nèi)容可以靈活選擇。避開藥物作用高峰，以減少 低血糖的發(fā)生。運動的強度：每次運動持續(xù)時間約60分鐘（包括運動前準(zhǔn)備活動時間和運 動后恢復(fù)整理運動時間）。運動累計時間一般以2030分鐘為宜。運動時間和 運動強度共同決定了運動量，兩者可協(xié)調(diào)配合。當(dāng)感覺周身發(fā)熱、出汗即可停 止運動，但此時的發(fā)熱、出汗并不是指大汗淋漓。運動過程中的考前須知：運動前：選擇合適的場地;氣候惡劣時防止進行運動；運動時著寬松服裝和 合適的鞋襪；天氣寒冷時要注意保暖;運動前監(jiān)測血糖，如血

16、糖過低應(yīng)先加餐； 應(yīng)防止將胰島素注射在將要運動的肢體上。運動中：為防止發(fā)生意外，糖尿病病人運動時需隨身攜帶糖尿病病情卡如 本人姓名、年齡、家庭住址及 等;運動中注意心率的變化及感覺，如感覺身 體狀況不好的應(yīng)立即停止運動，并找他人救助;天氣炎熱時應(yīng)及時補充水分，但 不能一次性過多飲水，否那么會導(dǎo)致易感疲勞和增加胃的負(fù)擔(dān)；運動時要隨身攜 帶幾塊糖果，發(fā)生低血糖時及時使用。.藥物護理口服降糖藥物護理1）教育病人按時按劑量服藥，不可隨意增量或減量。2）觀察藥物的療效及不良反響。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評價藥物療效。（2）胰島素治療的護理胰島素治療的不良反響包括低血糖反響、胰島素過敏和注射部位皮下脂

17、肪萎縮或增 生。發(fā)生低血糖時，患者出現(xiàn)頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發(fā)生，應(yīng)及時 檢測血糖，并根據(jù)病情進食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖。胰島素過敏的表現(xiàn)以注 射部位局部瘙癢、尊麻疹為主。為防止因注射部位皮下脂肪改變而導(dǎo)致胰島素吸收不 良，應(yīng)有計劃地改換注射部位。.健康教育（1）加強口腔護理和會陰的護理，預(yù)防感染。（2）預(yù)防糖尿病足關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染。加強足部護理：每晚用溫水（不超過 40攝氏度）泡腳5到10分鐘促進血液循環(huán)；清洗足部后用柔軟吸水的毛巾擦干足部 水分，尤其是足趾間。加強足部防護：1）選用合適的鞋：鞋子不能過緊或過松，不宜 穿高跟、尖頭、硬皮及塑料鞋。2）新鞋要逐漸適

18、應(yīng)，初穿時不可一次穿太久，先由半 小時開始逐日增加。3）襪子要選用吸汗透氣的棉質(zhì)襪，不要穿有松緊帶的襪子，也不 要穿有布丁或破口的襪子，襪子要每天清洗更換。4）修剪趾甲不宜過短，以免傷及甲 溝，造成繼發(fā)感染。5）防止感染和受涼，注意足部的保暖。加強足部檢查：每晚洗腳 后檢查足背動脈搏動情況、足部皮膚顏色及有無異常感覺（如有發(fā)熱、發(fā)冷、麻木、 疼痛等）、水泡、紅腫、破潰等。如有異常反響應(yīng)及時就診。積極預(yù)防足外傷：1）任 何情況下不能赤腳行走，不可赤足穿鞋；2）局部紅腫、發(fā)熱、疼痛時限制行走，躺、 坐時可適當(dāng)抬高足部；3）足冷時防止使用取暖器及電熱毯等，防止?fàn)C傷；4）每次穿鞋前 檢查鞋內(nèi)是否有異物

19、，鞋底是否平整柔軟和有無褶皺；5）每次泡腳前先用手試水溫。（3）并發(fā)癥的護理：（1）酮癥酸中毒的護理：護士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切 觀察病人的意識狀況，每l2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。（2）低血糖護理：當(dāng)病人出現(xiàn)強烈饑餓感伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙 時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖 時，采取的措施包括：有條件應(yīng)先做血糖測定，然后進食含糖食物，靜脈推注50%葡 萄糖或者肌注胰高血糖素。4）心理護理：說明情緒、精神壓力對疾病的影響，并指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生 活壓力。解除病人及家屬的思想負(fù)擔(dān)，樹立起與糖尿

20、病做長期斗爭及戰(zhàn)勝疾病的信 心。.自我檢測：定期隨訪1）指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖、血壓、體重指數(shù)的方法，如微量血糖儀的使 用、血壓的測量方法、體重指數(shù)的計算等。2） 了解糖尿病的控制目標(biāo)。鐘李芳：銀燕很祥細(xì)地談到了糖尿病護理的五駕馬車，說得不錯。我們知道， 糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的 代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用缺陷，或者兩者同時存在而引起的碳水 化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。主要表現(xiàn)為代謝紊亂癥群（如多尿、多飲、多食和體重減輕）和多種并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中毒、感染、 大血管病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病足等等），那么

21、相對應(yīng) 于糖尿病的護理就涉及到很多方面，上面提到的五架馬車，一架都不能少。我 在這里補充一些，在指導(dǎo)糖尿病病情穩(wěn)定的病人飲食時，要注意提醒其每餐的 分配，如每天三餐1/5、2/5、2/5或各按1/3分配，可病情波動的病人， 可每天進食5至6餐，從3次正餐中勻出25至50克主食作為加餐用。如手術(shù) 后在病人能承受的情況下盡早恢復(fù)飲食，給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食。 在指導(dǎo)病人用藥方面，要根據(jù)每類藥物的用藥方法，不良反響方面向病人解釋 好。如服用雙胭類藥物會有腹部不適、口中金屬味等不良反響，應(yīng)在餐中或餐 后服藥。還有我們不但要指導(dǎo)病人認(rèn)識低血糖反響的表現(xiàn)及處理，還要指導(dǎo)其 家屬其緊急處理措施。鐘李芳：糖尿病的護理先講到這里。昨天病人做了腹部手術(shù)，那么腹部術(shù)后病 人的護理有哪些呢？袁麗瑩：去枕平臥位6小時-，上心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征，腹部壓沙袋6小 時，指導(dǎo)病人嚴(yán)格禁食6小時。鐘李芳：第一，要做好生活護理L環(huán)境，室溫和濕度.體位：麻醉清醒后假設(shè)血壓穩(wěn)定取低半臥位（利于呼吸循環(huán)，減輕切張力，利