不良事件1分析課件

1、不良事件1分析不良事件1分析事件回顧本科室2014年度共發(fā)生不良事件四例，2例摔倒、1例患者自行拔除尿管、1例燙傷，其中較典型的是非計(jì)劃拔除尿管。 案例重現(xiàn)：39床，盧川，93歲，診斷為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，患者前列腺增生，急性尿潴留予導(dǎo)尿治療，由于家屬擅自離院未告知責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士在規(guī)定時(shí)間內(nèi)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自行拔除導(dǎo)尿管，體檢發(fā)現(xiàn)尿道口有淋漓鮮血，測(cè)量血壓正常，立即匯報(bào)值班醫(yī)生，口頭請(qǐng)示泌尿科會(huì)診后，予重置尿管壓迫止血，交下一班密切觀察生命體征及尿色、尿量的變化。根據(jù)這起不良事件，我科室進(jìn)行討論： 事件回顧本科室2014年度共發(fā)生不良事件四例，2例摔倒、1例意外拔管（Unplanned

2、Extubation,UE）又稱非計(jì)劃性拔管，是指導(dǎo)管滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，將導(dǎo)管拔出體外，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致管道脫出。意外拔管（Unplanned Extubation,UE）又意外拔管指征意識(shí)不清智力障礙聽力障礙情緒不穩(wěn)定，易急躁，不能自控躁動(dòng)，狂躁夜間譫妄癥正在服用安眠藥、精神鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)痛劑，或易引起意識(shí)障礙的藥物有拒絕治療、輕生的傾向全麻術(shù)后為清醒 以上因素符合一項(xiàng)即有導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)意外拔管指征意識(shí)不清意外拔管的原因患者原因醫(yī)護(hù)原因?qū)Ч茉驎r(shí)間原因意外拔管的原因患者原因醫(yī)護(hù)原因?qū)Ч茉驎r(shí)間原因患者原因意識(shí)不清：病房環(huán)境應(yīng)激及病情的影響會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、譫妄、躁動(dòng)?；颊?/p>

3、病情?；颊吣挲g：高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對(duì)異物的刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為。患者心理：有些患者因意志力薄弱，生活經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)痛苦的忍耐力差，缺乏自我控制能力，常因管道帶來的不適而故意自行拔除?；颊咴蛞庾R(shí)不清：病房環(huán)境應(yīng)激及病情的影響會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神醫(yī)護(hù)原因未采取有效的約束：對(duì)于有拔管傾向的病人，適當(dāng)有效的約束可以限制病人的活動(dòng)，從而阻止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。缺乏穩(wěn)固有效的固定：常規(guī)的膠布固定，常因病人出汗或躁動(dòng)病人大腿內(nèi)側(cè)的摩擦致使膠布失去粘性而浮起，從而無法起固定作用。而帶氣囊導(dǎo)尿管則因氣囊內(nèi)無菌生理鹽水注入過少或氣囊破損漏水而致滑脫。缺乏有

4、效溝通：插管患者往往因病情較重，而忽視了對(duì)患者和家屬的相關(guān)知識(shí)宣教，患者和家屬對(duì)插管的意義認(rèn)識(shí)不了解，缺乏對(duì)自身管道的自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)護(hù)原因未采取有效的約束：對(duì)于有拔管傾向的病人，適當(dāng)有效的約醫(yī)護(hù)原因醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)：在治療護(hù)理操作當(dāng)中粗心，動(dòng)作粗魯，未先理順各管道就翻身等而致導(dǎo)尿管拔出；清醒病人應(yīng)做好解釋工作。此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)或送患者做檢查需搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，也會(huì)使導(dǎo)管牽拉脫出。未采取有效的鎮(zhèn)靜：對(duì)煩躁不安或意識(shí)不清的病人未使用或不能合理運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑也可引起患者拔管、托管。缺乏拔管的評(píng)估意識(shí)。醫(yī)護(hù)原因醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)：在治療護(hù)理操作當(dāng)中粗心，動(dòng)作粗魯，導(dǎo)管原因管徑粗細(xì)：尿管過粗，可增加插管難度

5、，易損傷尿道粘膜，即使插成功，也增加了病人的不適感，若導(dǎo)尿管過細(xì)，則不易留置，容易脫出。充氣囊充氣不足或破裂：如氣管插管、套管及氣囊導(dǎo)尿管充氣囊漏氣、充氣、水不足等，均易在患者活動(dòng)等外力作用下導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管原因管徑粗細(xì)：尿管過粗，可增加插管難度，易損傷尿道粘膜，時(shí)間原因 夜間迷走伸進(jìn)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，SaO2較清醒時(shí)低，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。夜間由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者躁動(dòng)，人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時(shí)段。夜間自行拔管率明顯高于白天。時(shí)間原因 夜間迷走伸進(jìn)興奮，心率、呼吸頻率防意外拔管流程再造全面評(píng)估病

6、人年齡80歲且意識(shí)清醒與病人及家屬交待相關(guān)注意事項(xiàng)，做到有效溝通。年齡80歲或有任一意外拔管指征向患者及家屬解釋溝通取得理解后使用約束帶約束。選擇合適的導(dǎo)管并有效固定，將其列入交班內(nèi)容。約束過程中定時(shí)觀察約束部位并記錄，防止皮膚完整性受損。夜間加強(qiáng)巡視。防意外拔管流程再造全面評(píng)估病人年齡80歲且意識(shí)清醒與病人及防意外拔管管理制度插管前，檢查導(dǎo)管質(zhì)量是否符合要求，不合要求一律不用，如過硬、過軟或型號(hào)不符等，根據(jù)病人年齡大小，尿道松緊選擇管徑粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管。插管時(shí)，導(dǎo)管插入深度符合要求，并妥善固定。選擇合適的固定方法，首先應(yīng)經(jīng)常巡視病房，檢查膠布有無浮起，如有應(yīng)及時(shí)更換膠布并妥善固定，氣囊導(dǎo)尿管

7、應(yīng)視尿道口松緊度注入適當(dāng)?shù)纳睇}水，一般1020ml，尿道較松弛者可注入30ml生理鹽水。防意外拔管管理制度插管前，檢查導(dǎo)管質(zhì)量是否符合要求，不合要求防意外拔管管理制度導(dǎo)管各連接處連接緊密、牢固。做好宣教，告知患者及家屬留置導(dǎo)管的目的、意義，保持管道通暢的注意事項(xiàng)，避免扭曲、受壓、堵塞、活動(dòng)時(shí)牽扯。對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)、小兒等不配合的患者，應(yīng)使用約束帶固定肢體，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。規(guī)范護(hù)理操作，在醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，仔細(xì)、穩(wěn)妥，并相互監(jiān)督，在給病人翻身時(shí)，將固定在床邊的引流袋松開，并注意病人雙手放置位置，翻身完畢，檢查導(dǎo)管固定情況，并立即將躁動(dòng)病人雙手重新約束固定好。防意外拔管

8、管理制度導(dǎo)管各連接處連接緊密、牢固。防意外拔管管理制度一旦發(fā)生導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)采取適當(dāng)?shù)奶幹么胧?，注意觀察病人生命體征及病情變化，及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，填寫不良事件上報(bào)表。防意外拔管管理制度一旦發(fā)生導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)采開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 每月開展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，分析討論發(fā)生意外拔管的原因及后果，無論何種原因均列為護(hù)理缺陷，以加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 每月開展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，分析討論發(fā)生意外拔管的小結(jié)導(dǎo)致患者意外拔管的原因是多方面的，在臨床工作中，護(hù)理人員操作應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，加強(qiáng)責(zé)任心，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取有效措施，以預(yù)防為主避免非計(jì)劃性拔管等護(hù)理意外事件的發(fā)生?；颊甙l(fā)生意外拔管，輕者增加其痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量；重者會(huì)引起死亡，給醫(yī)療糾紛留下隱患。應(yīng)引