創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理模板課件

1、創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理模板創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理模板休克是臨床上較為常見的一個(gè)急癥，系由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙其臨床表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)紺、脈搏細(xì)速、尿量減少及神志遲鈍、血壓下降等。 休克休克是臨床上較為常見的一個(gè)急癥，系由于各種致病因素引起有效循 休克的特征為微循環(huán)障礙，臨床上各科均可遇到。不論其病因如何，導(dǎo)致休克的根本因素為有效血容量銳減，最終使組織缺血、缺氧，細(xì)胞代謝異常，造成細(xì)胞死亡。 因而，早期診斷休克，及時(shí)處理，同時(shí)積極查找病因，對于挽救患者的生命有十分重要的意義。休克 休克的特征為

2、微循環(huán)障礙，臨床上各科均可遇到。不論其病是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷大出血等使有效循環(huán)創(chuàng)傷性休克的病因交通事故（65%）機(jī)器損傷（12%）墜落傷 （12%）其他傷 （11%）造成以上四類創(chuàng)傷的主要因素是暴力創(chuàng)傷性休克的病因交通事故（65%）創(chuàng)傷后休克的評估1、脈搏檢查，估計(jì)血壓，評估心輸出量。2、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)，再充盈試驗(yàn)遲緩是組織灌注不足最早的指證之一（正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間為2s）3、評估意識狀態(tài)，在無頭部創(chuàng)傷情況下

3、意識狀態(tài)是腦血流灌注的可靠指證?；颊哂忻黠@意識改變，可考慮嚴(yán)重組織灌注不足，護(hù)士運(yùn)用外觀預(yù)測對休克患者進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)措施。創(chuàng)傷后休克的評估1、脈搏檢查，估計(jì)血壓，評估心輸出量。休克的致傷因素創(chuàng)傷性休克發(fā)生的原因：胸部創(chuàng)傷伴血?dú)庑?，腹部?chuàng)傷伴肝破裂、脾破裂，嚴(yán)重骨盆骨折、四肢骨折，其他嚴(yán)重創(chuàng)傷。不同的致傷工具與損傷程度有較大差異，致傷因素與致傷部位是初步評估傷情的首要方面，護(hù)士應(yīng)向目擊者、肇事者、家屬了解有關(guān)致傷方式、著力點(diǎn)等情況后進(jìn)行分析評估休克的致傷因素創(chuàng)傷性休克發(fā)生的原因：胸部創(chuàng)傷伴血?dú)庑?，腹部?chuàng)失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見的原因。休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以

4、及失血的速度而有所不同。一般來說，1次突然失血量不超過總血量的1/4（約1000-1250ml）時(shí)，機(jī)體通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范圍；如失血達(dá)到總血量的l3（約1500m1）以上時(shí)，由于大量血液流失，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，加上血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官的缺氧，重要臟器機(jī)能紊亂和組織代謝失調(diào)，即發(fā)生休克。失血病因機(jī)理失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見的原因。休克的失血因此，對嚴(yán)重創(chuàng)傷要有全面認(rèn)識，尤其對失血量，必須有充分的估計(jì)。兩處大骨折，失血量可達(dá)總血量的20-40。成人股骨干一處骨折可失血500-1500ml，嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達(dá)2500-400

5、0ml。此外，大量血漿和細(xì)胞間液外滲，對循環(huán)功能同樣有不良影響，如嚴(yán)重?cái)D壓傷。失血病因機(jī)理因此，對嚴(yán)重創(chuàng)傷要有全面認(rèn)識，尤其對失血量，必須有充分的估計(jì)一般來說，失血量超過總量的14時(shí)就可能導(dǎo)致休克，但傷員對急性失血的耐受能力差異頗大。對一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險(xiǎn)，而給予及時(shí)的治療。病因機(jī)理失血一般來說，失血量超過總量的14時(shí)就可能導(dǎo)致休克，但傷員對急嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀

6、滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂病因機(jī)理嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；組織細(xì)胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內(nèi)，有效循環(huán)量進(jìn)一步下降，亦可引起休克組織破壞病因機(jī)理嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力解除后，創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外

7、毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細(xì)血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。細(xì)菌毒素作用病因機(jī)理創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血1.意識神志與表情：休克早期，患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動當(dāng)休克加重時(shí)，患者表現(xiàn)為表情淡漠或意識模糊，甚則出現(xiàn)昏迷但亦有少數(shù)患者休克初期神志清醒，僅反應(yīng)遲鈍、淡漠、神志恍惚，應(yīng)引起高度重視2.皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰

8、影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。臨床表現(xiàn)1.意識神志與表情：休克早期，患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動當(dāng)3.脈搏：虛細(xì)而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為100-120次分，有時(shí)寸口位橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈或股動脈處測定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏變慢而且微細(xì)。4.血壓：一般來說，若血壓下降超過基礎(chǔ)血壓的30，而脈壓差又低于4kPa，則應(yīng)考慮休克。臨床表現(xiàn)3.脈搏：虛細(xì)而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為100-120次5.中心靜脈壓：正常值是0.588-1.176kPa，在創(chuàng)傷休克時(shí)，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。6.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難臨床表現(xiàn)5.中

9、心靜脈壓：正常值是0.588-1.176kPa，在創(chuàng)7.尿量：若每小時(shí)尿量少于25ml，說明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。8.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細(xì)血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成臨床表現(xiàn)7.尿量：若每小時(shí)尿量少于25ml，說明腎臟血灌流量不足，常創(chuàng)傷性休克應(yīng)遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動性出血等情況，防止和避免增加損傷。治療原則創(chuàng)傷性休克應(yīng)遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時(shí)接收到病人后，立即將病員安置在搶救室，給予中凹位，頭軀干抬高20o3

10、0o，以利膈肌下移，促進(jìn)肺擴(kuò)張；下肢抬高15o20o，以利增加回心血量及排出量。有嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)。并盡量不要搬動患者。臥位急救護(hù)理接收到病人后，立即將病員安置在搶救室，給予中凹位，頭軀干抬徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達(dá)40%50%，流量4L/min6L/min，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持急救護(hù)理徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢， 1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭，迅速建立2條3條靜脈

11、通道，使用大號靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復(fù)蘇效果。迅速擴(kuò)充血容量急救護(hù)理 1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭，2、嚴(yán)重休克者有條件最好采用中心靜脈置管，可快速補(bǔ)充血容量。又可測量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2131。早期輸液速度可達(dá)2000ml/h3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測

12、下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。迅速擴(kuò)充血容量急救護(hù)理2、嚴(yán)重休克者有條件最好采用中心靜脈置管，可快速補(bǔ)充血容血容量是否合適的簡單的臨床判斷可從以下幾方面觀察：1.頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈；2.肝臟是否腫大，有無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性表示血容量已補(bǔ)足；3.當(dāng)病人采取半臥位或半坐位時(shí)，心率及血壓有無明顯改變，若有改變表示血容量不足；4.讓病人平臥將下肢抬高900，若血壓上升表示血容量不足；急救護(hù)理血容量是否合適的簡單的臨床判斷可從以下幾方面觀察：急救護(hù)理 護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，便于及時(shí)做交叉配血試驗(yàn)及一系列化驗(yàn)檢查。備血急救護(hù)理 護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采

13、集血液標(biāo)本，便于及時(shí)去除休克誘因急診醫(yī)生應(yīng)迅速制止外出血，首先迅速控制活動性出血。對于小動脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結(jié)扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時(shí)，可用無菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點(diǎn)。四肢的血管出血可用止血帶暫時(shí)止血。并注重準(zhǔn)確記錄上止血時(shí)間，每間隔1h開放止血帶5min以防肢體壞死。夾閉時(shí)間，上肢不得超過1.5h，下肢不超過2h，有條件時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和止血。對于胸腹腔內(nèi)大出血，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)探查止血?？刂瞥鲅本茸o(hù)理去除休克誘因急診醫(yī)生應(yīng)迅速制止外出血，首先迅速控制活動性出去除休克誘因開放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原則上應(yīng)迅速進(jìn)

14、行傷口清創(chuàng)。骨折部位應(yīng)妥善固定、制動，若為四肢長管骨干骨折應(yīng)用夾板固定并制動患肢；若為多根多處肋骨骨折應(yīng)給予寬膠布或多頭帶固定胸壁；若為頸椎骨折應(yīng)用頸托固定制動等。劇烈疼痛可反射性引起血管擴(kuò)張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時(shí)給予適當(dāng)肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥。處理原則急救護(hù)理去除休克誘因開放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原則上應(yīng)迅速進(jìn)藥物治療休克時(shí)，由于組織缺血、缺氧、體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，發(fā)生了不同程度的酸中毒。根據(jù)實(shí)驗(yàn)分析報(bào)告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等，可直接提供碳酸氫根，作用迅速準(zhǔn)確。糾正酸中毒急救護(hù)理藥物治療休克時(shí)，由于組織缺血、缺氧、體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，發(fā)藥物治療患者在充分

15、補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應(yīng)，隨時(shí)觀察血壓，一般將血壓維持在12.0/8.0kPa時(shí)停用。應(yīng)用血管活性藥物急救護(hù)理藥物治療患者在充分補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用了血管活使用血管活性藥物的注意事項(xiàng)使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開始并隨時(shí)注意血壓的變化。注意：1.根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。2防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。3注意保護(hù)血管。使用血管活性藥物的注意事項(xiàng)使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開始并抗生素的應(yīng)用休克為危重表現(xiàn)，機(jī)體抵抗力降低，適當(dāng)采用抗生素對防止局部或全身感染均有益，當(dāng)腎功能不全而出現(xiàn)少尿時(shí)，

16、應(yīng)減少劑量，以防蓄積中毒，并應(yīng)選用對肝、腎、造血、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)無害的抗生素?？股氐膽?yīng)用休克為危重表現(xiàn)，機(jī)體抵抗力降低，適當(dāng)采用抗生素對做好術(shù)前預(yù)備手術(shù)治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復(fù)合性損傷等，必須進(jìn)行手術(shù)治療，因此，在抗休克治療的同時(shí)，做好各項(xiàng)檢查、藥物皮試、備皮備血等術(shù)前預(yù)備。急救護(hù)理做好術(shù)前預(yù)備手術(shù)治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、擴(kuò)容急救護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)急救護(hù)理心理護(hù)理突發(fā)的創(chuàng)傷性事故，在搶救過程中的搶救氣氛，各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備及維持生命的各種管道都可能誘發(fā)患者的恐懼、無助。此外，患者的年齡、性別、個(gè)性特征、生活質(zhì)量及社會支持系統(tǒng)均可成為影響創(chuàng)傷患者心理反應(yīng)的危險(xiǎn)因素急救護(hù)理心理護(hù)理突發(fā)的創(chuàng)傷性事故，在搶救過程中的搶救氣氛，各種監(jiān)護(hù)心理護(hù)理1.保持安靜、整潔和舒適的病室環(huán)境，保證病人休息；2.護(hù)士應(yīng)進(jìn)行有預(yù)見性的護(hù)理，主動配合搶救；3.保持鎮(zhèn)靜，做到忙而不亂、快而有序地工作，穩(wěn)定病人和家屬的情緒；4.及時(shí)做好安慰和解釋工作，指導(dǎo)病人和家屬配合搶救，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理1.保持安靜、整潔和舒適的病