【優(yōu)秀】單肺通氣低氧血癥的原因及處理課件

1、【優(yōu)秀】單肺通氣低氧血癥的原因及處理【優(yōu)秀】單肺通氣低氧血癥的原因及處理優(yōu)選單肺通氣低氧血癥的原因及處理優(yōu)選單肺通氣低氧血癥的原因及處理一、單肺通氣低氧血癥的原因（一）通氣/血流（V/Q）比值失衡 V/Q比值失衡是單肺通氣低氧血癥的最主要原因。開胸后術側(cè)肺萎陷，肺泡通氣銳減，但血流并未相應減少，形成通氣不足而灌注良好。V/Q比值小于正常的0.8，通氣血流比值降低造成肺內(nèi)分流，分流量可達4050%。胸科手術病人多取側(cè)臥位。由于重力因素作用，肺血分布是下肺占優(yōu)勢，血流灌注相對較多，但肺通氣的模式與清醒時相反，上肺通氣比下肺通氣好，由于非開胸側(cè)受縱隔，心臟下移，橫隔上抬等因素影響，出現(xiàn)通氣不良，亦導

2、致非術側(cè)肺通氣/血流比值失衡，出現(xiàn)肺內(nèi)分流，使PaO2下降。一、單肺通氣低氧血癥的原因（一）通氣/血流（V/Q）比值失衡 低氧血癥發(fā)生可使缺血區(qū)域血管阻力增加，血流減少，血流更多地流向通氣良好的區(qū)域，即缺氧性肺血管收縮（HPV）。HPV可使通氣/血流比值失調(diào)緩解，肺內(nèi)分流減少，術側(cè)肺內(nèi)分流可減少2025%，改善低氧血癥。單肺通氣時，HPV在減少萎陷肺血流中起重要作用。鎢通道阻滯劑、硝酸鹽類、吸入麻醉藥及2受體激動劑等可抑制HPV。缺氧性肺血管收縮抑制后低氧血癥表現(xiàn)明顯。 低氧血癥發(fā)生可使缺血區(qū)域血管阻力增加，血流減少，血流（二）雙腔管或支氣管堵塞管插管位置不良。如插管對位不良，導管扭曲，體位改

3、變，術中移位等均可影響通氣。應及時檢查對位情況，雙腔管定位最可靠的方法是借助纖支鏡達到準確定位。（三）雙腔管選擇過細。過細的雙腔管易致呼吸道分泌物、血液、組織屑碎等阻塞，不利于吸除，影響通氣，認為在可能條件下，導管選擇宜大不宜小，推薦女性身高160cm以下選35F雙腔管，160cm以上選37F雙腔管。男性身高170cm以下選37F雙腔管，170cm以上選39F雙腔管。 （二）雙腔管或支氣管堵塞管插管位置不良。如插管對位不良，導管（四）術前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺病變及手術因素等影響術中通氣，慢性肺疾病患者在單肺通氣時由于氣道內(nèi)氣體分布不均衡增加，小氣道過早閉合易致通氣不良，開胸肺的手術與開

4、胸非肺的手術比較，開胸肺的手術更易出現(xiàn)低氧血癥。 （四）術前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺病變及手術因素等影響術（一）脈搏血氧飽和度（SpO2）五、圍術期肺功能檢查及臨床意義（一）血壓監(jiān)測 無創(chuàng)血壓簡單方便，無創(chuàng)傷，但并非適用所有單肺通氣圍術期的監(jiān)測。及時檢查判斷導管位置，確保氣道通暢。及時檢查判斷導管位置，確保氣道通暢。及時檢查判斷導管位置，確保氣道通暢。5、吸入氧濃度60%。（一）通氣/血流（V/Q）比值失衡（二）雙腔管或支氣管堵塞管插管位置不良。5cmH2O，直至低氧血癥好轉(zhuǎn)。（六）全肺切除，不能行術側(cè)肺通氣時，應盡早阻斷肺動脈，減少通氣/血流比值失衡，改善低氧血癥。潮氣量低和其相應較低的

5、平臺壓在肺切除期間可保護肺免遭急性肺損傷，但低潮氣量可能發(fā)生通氣量不足，通氣側(cè)通氣/血流比值減少，導致低氧血癥。（三）充分肌松下使肺與胸壁順應性增大，防止通氣側(cè)肺的肺內(nèi)壓、氣道壓高而減少血流。過大潮氣量尤在慢阻肺患者中發(fā)生自發(fā)性PEEP或動力性肺過度膨脹的危險，單肺通氣期間，及時觀察氣道壓變化，PaO2、PCO2的變化，及時調(diào)整通氣模式。一般情況下，氣道壓不宜超過30cmH2O，不宜降低氣道壓導致過多地減少潮氣量，可能會導致通氣量不足。HPV可使通氣/血流比值失調(diào)緩解，肺內(nèi)分流減少，術側(cè)肺內(nèi)分流可減少2025%，改善低氧血癥。對較大時間較長的胸科手術，術前合并心肺等重要臟器嚴重疾病的老年病人、

6、術中估計出血較多或術后需要呼吸機支持者，以有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測更加安全。胸科手術病人多取側(cè)臥位。二、單肺通氣低氧血癥的處理 （一）單肺通氣時應維持足夠的通氣量，但應用大潮氣量（15ml/kg）或低潮氣量（6ml/kg）目前仍有爭議。一般參數(shù)可設定潮氣量810 ml/kg、呼吸頻率15次/分，呼吸比為1:1.5、吸入氧濃度60%。潮氣量低和其相應較低的平臺壓在肺切除期間可保護肺免遭急性肺損傷，但低潮氣量可能發(fā)生通氣量不足，通氣側(cè)通氣/血流比值減少，導致低氧血癥。過大潮氣量尤在慢阻肺患者中發(fā)生自發(fā)性PEEP或動力性肺過度膨脹的危險，單肺通氣期間，及時觀察氣道壓變化，PaO2、PCO2的變化，及時調(diào)整通氣

7、模式。及時檢查判斷導管位置，確保氣道通暢。 （一）脈搏血氧飽和度（SpO2）二、單肺通氣低氧血癥的處理 （二）低氧血癥時應提高吸入氧濃度，甚至吸入純氧以提高通氣側(cè)肺動脈血氧分壓，使肺血管擴張，通氣側(cè)血流增加，不僅降低通氣血流比值失調(diào)，還有利于更多地接受非通氣側(cè)因HPV而轉(zhuǎn)過來的血液。（三）充分肌松下使肺與胸壁順應性增大，防止通氣側(cè)肺的肺內(nèi)壓、氣道壓高而減少血流。容量控制時，在預計潮氣量下控制呼吸時，氣道壓高于容量控制呼吸時的兩倍，應查找原因，及時調(diào)整。一般情況下，氣道壓不宜超過30cmH2O，不宜降低氣道壓導致過多地減少潮氣量，可能會導致通氣量不足。單肺通氣時使用壓力控制通氣模式優(yōu)于容量控制通

8、氣模式。PCV壓力宜在20-25cmH2O，可保證通氣量避免過高壓力造成肺損傷。 （二）低氧血癥時應提高吸入氧濃度，甚至吸入純氧以提高通氣側(cè)肺（四）通氣側(cè)肺實施PEEP，可糾正通氣側(cè)肺因低潮氣量引起的通氣/血流比值失衡，有利于改善肺泡通氣。PEEP一般從5cmH2O開始，必要時每次增加2.5cmH2O，直至低氧血癥好轉(zhuǎn)。過大PEEP可增加通氣肺血管阻力，導致術側(cè)肺血流增多，同時心排血量可能因之降低。（五）術側(cè)肺CPAP（持續(xù)氣道正壓）或高頻通氣可提高氧合、因肺內(nèi)分流增加引起的低氧血癥均可使用。 （四）通氣側(cè)肺實施PEEP，可糾正通氣側(cè)肺因低潮氣量引起的通（六）全肺切除，不能行術側(cè)肺通氣時，應盡早阻斷肺動脈，減少通氣/血流比值失衡，改善低氧血癥。（七）上述方法均不能改善低氧血癥時，應采用純氧間歇性雙肺通氣，糾正低氧血癥，可每間隔10-15分鐘重復實施。 （六）全肺切除，不能行術側(cè)肺通氣時，應盡早阻斷肺動脈，減少通三、圍術期呼吸監(jiān)測 （一）脈搏血氧飽和度（SpO2） 大量研究表明SpO2與SaO2（動脈血氧飽和度）呈高度相關（相關系數(shù)為0.90.98）。SaO2與PaO