排污許可證申請(qǐng)表試行

1、排污許可證申請(qǐng)表（試行）（首次申請(qǐng)）單位名稱(chēng)：注冊(cè)地址：行業(yè)類(lèi)別：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址:組織機(jī)構(gòu)代碼：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:法定代表人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：固定電話：移動(dòng)電話：一、排污單位基本情況（一）排污單位基本信息表1排污單位基本信息表單位名稱(chēng)注冊(cè)地址生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址郵政編碼（1）行業(yè)類(lèi)別是否投產(chǎn)（2）投產(chǎn)日期（3）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心經(jīng)度（4）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心緯度（5）組織機(jī)構(gòu)代碼統(tǒng)一社會(huì)信用代碼技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話所在地是否屬于重 點(diǎn)控制區(qū)域（6）是否有環(huán)評(píng)批復(fù)文件（7）環(huán)境影響評(píng)價(jià)批復(fù)文 號(hào)（備案編號(hào)）是否有地方政府對(duì) 違規(guī)項(xiàng)目的認(rèn)定或 備案文件（9）認(rèn)定或備案文件文號(hào)是否有主要污染物總量分配計(jì)劃文件（1

2、0）總量分配計(jì)劃文件文 號(hào)氮氧化物總量控制指標(biāo)（t/a）粉塵總量控制指標(biāo)（t/a）二氧化硫總量控制指標(biāo)（t/a）粉塵總量控制指標(biāo)（4）、（5）指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心經(jīng)緯度坐標(biāo)，可通過(guò)排污許可管理信息平臺(tái)中的GIS 系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（6）“重點(diǎn)區(qū)域”指重點(diǎn)區(qū)域大氣污染防治“十二五”規(guī)劃中提及的京津冀、長(zhǎng)三 角、珠三角地區(qū)，以及遼寧中部、山東、武漢及其周邊、長(zhǎng)株潭、成渝、海峽西岸、山西中 北部、陜西關(guān)中、甘寧、新疆烏魯木齊城市群等區(qū)域。（7）須列出環(huán)評(píng)批復(fù)文件文號(hào)或備案編號(hào)。（8）對(duì)于有“三同時(shí)”驗(yàn)收批復(fù)文件的排污單位，須列出批復(fù)文件文號(hào)。（9）對(duì)于按照國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的

3、通知（國(guó)辦發(fā)201456 號(hào)）要求，經(jīng)地方政府依法處理、整頓規(guī)范并符合要求的項(xiàng)目，須列出證明符合要求的相關(guān) 文件名和文號(hào)。（10）對(duì)于有主要污染物總量控制指標(biāo)計(jì)劃的排污單位，須列出相關(guān)文件文號(hào)（或其他 能夠證明排污單位污染物排放總量控制指標(biāo)的文件和法律文書(shū)），并列出上一年主要污染物 總量指標(biāo)；對(duì)于總量指標(biāo)中同時(shí)包括鋼鐵行業(yè)和自備電廠的排污單位，應(yīng)進(jìn)行說(shuō)明，如“二 氧化硫總量指標(biāo)（t/a）”處填寫(xiě)內(nèi)容為“1000，包括自備電廠”。（二）主要產(chǎn)品及產(chǎn)能表2主要產(chǎn)品及產(chǎn)能信息表序主要生產(chǎn)單 元名稱(chēng)主要工藝名 稱(chēng)（1）生產(chǎn)設(shè)施名 稱(chēng)設(shè)施參數(shù)（3）其他設(shè)施 信息產(chǎn)品名稱(chēng)（4）生產(chǎn)能力（5）計(jì)量單位（6）

4、設(shè)計(jì)年生 產(chǎn)時(shí)間（h） （7）其他產(chǎn)品 信息其他工藝 信息生產(chǎn)設(shè)施編參數(shù)名稱(chēng)設(shè)計(jì)值計(jì)量單 位其他設(shè)施參數(shù)信息注：(1)指主要生產(chǎn)單元所采用的工藝名稱(chēng)。指某生產(chǎn)單元中主要生產(chǎn)設(shè)施(設(shè)備)名稱(chēng)。指設(shè)施(設(shè)備)的設(shè)計(jì)規(guī)格參數(shù)，包括參數(shù)名稱(chēng)、設(shè)計(jì)值、計(jì)量單位。指相應(yīng)工藝中主要產(chǎn)品名稱(chēng)。、(6)指相應(yīng)工藝中主要產(chǎn)品設(shè)計(jì)產(chǎn)能。(7)指設(shè)計(jì)年生產(chǎn)時(shí)間。（三）主要原輔材料及燃料表3主要原輔材料及燃料信息表序號(hào)種類(lèi)（1）名稱(chēng)（2）年最大使用量 計(jì)量單位（3）年最大使用量硫元素占比（%）有毒有害成分有毒有害成分 及占比（%）（4）其他信息原料及輔料原料輔料燃料序號(hào)燃料名稱(chēng)灰分（%）硫分（%）揮發(fā)分（%）熱值(MJ

5、/kg、MJ/m3)年最大使用量（萬(wàn)t/a 萬(wàn) m3/a）其他信息注：（1）指材料種類(lèi)，選填“原料”或“輔料”。（2）指原料、輔料名稱(chēng)。（3）指萬(wàn)t/a、萬(wàn)ma/a等。（4）指有毒有害物質(zhì)或元素，及其在原料或輔料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。（四）產(chǎn)排污節(jié)點(diǎn)、污染物及污染治理設(shè)施表4廢氣產(chǎn)排污節(jié)點(diǎn)、污染物及污染治理設(shè)施信息表序 號(hào)生產(chǎn)設(shè)施編號(hào)生產(chǎn)設(shè)施名稱(chēng)（1）對(duì)應(yīng)產(chǎn)污環(huán)節(jié)名稱(chēng)（2）污染物種類(lèi)（3）排放形 式污染治理設(shè)施有組織排放口編號(hào)（6）排放口設(shè)置是 否符合 要求（7）排放口 類(lèi)型其他信息污染治理設(shè)施編號(hào)污染治理設(shè)施名稱(chēng)（5）污染治理 設(shè)施工藝是否為 可行技 術(shù)污染治理設(shè)施其他 信息口

6、有繃織口無(wú)組 織口是否 如否，應(yīng) 提供相 關(guān)證明 材料口是否口主要排放口口一般排放口注：（1）指主要生產(chǎn)設(shè)施。（2）指生產(chǎn)設(shè)施對(duì)應(yīng)的主要產(chǎn)污環(huán)節(jié)名稱(chēng)。（3）指產(chǎn)生的主要污染物類(lèi)型，以相應(yīng)排放標(biāo)準(zhǔn)中確定的污染因子為準(zhǔn)。（4）指有組織排放或無(wú)組織排放。（5）污染治理設(shè)施名稱(chēng)，對(duì)于有組織廢氣，以火電行業(yè)為例，污染治理設(shè)施名稱(chēng)包括三電場(chǎng)靜電除塵器、四電場(chǎng)靜電除塵器、普通袋式除塵器、覆 膜濾料袋式除塵器等。（6）申請(qǐng)階段排放編號(hào)由排污單位自行編制。（7）指排放口設(shè)置是否符合排污口規(guī)范化整治技術(shù)要求等相關(guān)文件的規(guī)定。表5廢水類(lèi)別、污染物及污染治理設(shè)施信息表序 號(hào)廢水類(lèi)別（1）污染物種類(lèi)（2）排放去向（3）

7、排放規(guī)律（4）污染治理設(shè)施排放口 編號(hào)（6）排放口設(shè)置是 否符合 要求（7）排放口 類(lèi)型其他信息污染治理設(shè) 施編號(hào)污染治理設(shè) 施名稱(chēng)（5）污染治理設(shè) 施工藝是否為 可行技 術(shù)污染治理 設(shè)施其他 信息口是否 如否， 應(yīng)提供 相關(guān)證 明材料口是否口主要 排放口 口一般 排放口 口設(shè)施 或車(chē)間 廢水提 成放口注：（1）指產(chǎn)生廢水的工藝、工序，或廢水類(lèi)型的名稱(chēng)。（2）指產(chǎn)生的主要污染物類(lèi)型，以相應(yīng)排放標(biāo)準(zhǔn)中確定的污染因子為準(zhǔn)。（3）包括不外排；排至廠內(nèi)綜合污水處理站；直接進(jìn)入海域；直接進(jìn)入江河、湖、庫(kù)等水環(huán)境；進(jìn)入城市下水道（再入江河、湖、庫(kù)）；進(jìn)入城市 下水道（再入沿海海域）；進(jìn)入城市污水處理廠；直

8、接進(jìn)入污灌農(nóng)田；進(jìn)入地滲或蒸發(fā)地；進(jìn)入其他單位；工業(yè)廢水集中處理廠；其他（包括回噴、回 填、回灌、回用等）。對(duì)于工藝、工序產(chǎn)生的廢水，“不外排”指全部在工序內(nèi)部循環(huán)使用，“排至廠內(nèi)綜合污水處理站”指工序廢水經(jīng)處理后排至綜 合處理站。對(duì)于綜合污水處理站，“不外排”指全廠廢水經(jīng)處理后全部回用不排放。（4）包括連續(xù)排放，流量穩(wěn)定；連續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，但有周期性規(guī)律；連續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，但有規(guī)律，且不屬于周期性規(guī)律；連續(xù)排放， 流量不穩(wěn)定，屬于沖擊型排放；連續(xù)排放，流量不穩(wěn)定且無(wú)規(guī)律，但不屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量穩(wěn)定；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn) 定，但有周期性規(guī)律；間斷排放，排放期間

9、流量不穩(wěn)定，但有規(guī)律，且不屬于非周期性規(guī)律；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，屬于沖擊型排放；間斷 排放，排放期間流量不穩(wěn)定且無(wú)規(guī)律，但不屬于沖擊型排放。（5）指主要污水處理設(shè)施名稱(chēng)，如“綜合污水處理站”、“生活污水處理系統(tǒng)”等。（6）排放口編號(hào)可按地方環(huán)境管理部門(mén)現(xiàn)有編號(hào)進(jìn)行填寫(xiě)或由排污單位根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)范進(jìn)行編制。（7）指排放口設(shè)置是否符合排污口規(guī)范化整治技術(shù)要求等相關(guān)文件的規(guī)定。二、大氣污染物排放（一）排放口表6大氣排放口基本情況表序號(hào)排放口編號(hào)污染物種類(lèi)排放口地理坐標(biāo)（1）排氣筒高度（m）排氣筒出口內(nèi)徑 （m）（2）其他信息經(jīng)度緯度注：（1）指排氣筒所在地經(jīng)緯度坐標(biāo)，可通過(guò)排污許可管理信息

10、平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（2）對(duì)于不規(guī)則形狀排氣筒，填寫(xiě)等效內(nèi)徑。表7廢氣污染物排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)表序號(hào)排放口編號(hào)污染物種類(lèi)國(guó)家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（1）環(huán)境影響評(píng)價(jià)批 復(fù)要求（2）承諾更加嚴(yán)格排 放限值（3）其他信息名稱(chēng)濃度限值 （mg/Nm3）速率限值 （kg/h）注：（1）指對(duì)應(yīng)排放口須執(zhí)行的國(guó)家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)的名稱(chēng)、編號(hào)及濃度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火電廠超低排放濃度限值。（二）有組織排放信息表8大氣污染物有組織排放表序號(hào)排放口編號(hào)污染物種類(lèi)申請(qǐng)?jiān)S可排放 濃度限值 （mg/Nm3）申請(qǐng)?jiān)S可排放 速率限值 （kg/h）申請(qǐng)年許可排放量限值（t/a）申請(qǐng)?zhí)厥馀欧?/p>

11、濃申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許 可排放量限值 （2）第一年第二年第三年第四年第五年度限值（mg/Nm3）（1）主要排放口主要排放口合計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs一般排IE放口一般排放口合計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs全廠有組織排放總計(jì)（3）全廠有組織排放總計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs注：(1)如火電廠超低排放限值。指地方政府制定的環(huán)境質(zhì)量限期達(dá)標(biāo)規(guī)劃、重污染天氣應(yīng)對(duì)措施中對(duì)排污單位有更加嚴(yán)格的排放控制要求。“全廠有組織排放總計(jì)”指的是，主要排放口與一般排放口之和數(shù)據(jù)。表8-1申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段排放量限值申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值時(shí)間污染物申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值（t/d）第1年顆粒物/二氧化硫/氮氧化物/第2年顆

12、粒物/二氧化硫/氮氧化物/第3年顆粒物/二氧化硫/氮氧化物/第4年顆粒物/二氧化硫/氮氧化物/第5年顆粒物/二氧化硫/氮氧化物/申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段排放量限值備注信息/申請(qǐng)年排放量限值計(jì)算過(guò)程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過(guò)程，以及計(jì)算結(jié)果的描述等內(nèi)容）/（三）無(wú)組織排放信息表9大氣污染物無(wú)組織排放表序號(hào)無(wú)組織排 放編號(hào)產(chǎn)污環(huán)節(jié)（1）污染物種類(lèi)主要污染防治 措施國(guó)家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)其他信息年許可排放量限值（t/a）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值名稱(chēng)濃度限值 （mg/Nm3）第一年第二年第三年第四年第五年1全廠無(wú)組織排放總計(jì)全廠無(wú)組織排放總計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs注：（1）主要可以分為設(shè)備與管線組件泄

13、漏、儲(chǔ)罐泄漏、裝卸泄漏、廢水集輸儲(chǔ)存處理、原輔材料堆存及轉(zhuǎn)運(yùn)、循環(huán)水系統(tǒng)泄漏等環(huán)節(jié)。表9-1工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)無(wú)組織排放控制要求序號(hào)主要生產(chǎn)單元生產(chǎn)工序無(wú)組織排放控制要求公司無(wú)組織管控現(xiàn)狀（四）企業(yè)大氣排放總許可量表10企業(yè)大氣排放總許可量序號(hào)污染物種類(lèi)第一年（t/a）第二年（t/a）第三年（t/a）第四年（t/a）第五年（t/a）1顆粒物2SO23NOx4VOCs企業(yè)大氣排放總許可量備注信息 /注：（1）“全廠合計(jì)”指的是，“全廠有組織排放總計(jì)”與“全廠無(wú)組織排放總計(jì)”之和數(shù)據(jù)、全廠總量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)兩者取嚴(yán)。三、水污染物排放（一）排放口表11廢水直接排放口基本情況表序 號(hào)排放口編 號(hào)排放口地理坐標(biāo)

14、（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時(shí)段受納自然水體信息匯入受納自然水體處地理坐標(biāo)（4）其他信 息經(jīng)度緯度名稱(chēng)（2）受納水體 功能目標(biāo) （3）經(jīng)度緯度注：（1）對(duì)于直接排放至地表水體的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；納入管控的車(chē)間或車(chē)間處理設(shè)施排放口，指廢水排出車(chē)間或車(chē)間處理設(shè)施邊界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可手工填寫(xiě)經(jīng)緯度，也可通過(guò)排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（2）指受納水體的名稱(chēng)，如南沙河、太子河、溫榆河等。（3）指對(duì)于直接排放至地表水體的排放口，其所處受納水體功能類(lèi)別，如m類(lèi)、w類(lèi)、v類(lèi)等。（4）對(duì)于直接排放至地表水體的排放口，指廢水匯入地表水體處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可通過(guò)排污許

15、可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（5）廢水向海洋排放的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)岸邊排放或深海排放。深海排放的，還應(yīng)說(shuō)明排污口的深度、與岸線直線距離。在備注中填寫(xiě)。表12廢水間接排放口基本情況表序 號(hào)排放口編 號(hào)排放口地理坐標(biāo)（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時(shí) 段受納污水處理廠信息經(jīng)度緯度名稱(chēng)（2）污染物種類(lèi)國(guó)家或地方污染物 排放標(biāo)準(zhǔn)濃度限值 （mg/L）注：（1）對(duì)于排至廠外城鎮(zhèn)或工業(yè)污水集中處理設(shè)施的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可通過(guò)排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（2）指廠外城鎮(zhèn)或工業(yè)污水集中處理設(shè)施名稱(chēng)，如酒仙橋生活污水處理廠、宏興化工園區(qū)污水處理廠

16、等。表13廢水污染物排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)表序 號(hào)排放口編號(hào)污染物種類(lèi)國(guó)家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（1）其他信息名稱(chēng)濃度限值（mg/L）注：（1）指對(duì)應(yīng)排放口須執(zhí)行的國(guó)家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)的名稱(chēng)及濃度限值。（二）申請(qǐng)排放信息表14廢水污染物排放序號(hào)排放口編號(hào)污染物種類(lèi)申請(qǐng)排放濃度限 值（mg/L）申請(qǐng)年排放量限值（t/a）（1）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段排放 量限值第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口主要排放口合計(jì)氨氮/CODcr/一般排放口設(shè)施或車(chē)間廢水排放口全廠排隹放口源全廠排放口總計(jì)CODcr/氨氮/注：（1）排入城鎮(zhèn)集中污水處理設(shè)施的生活污水無(wú)需申請(qǐng)?jiān)S可排放量。申請(qǐng)年排放量限值計(jì)算過(guò)程：（包括方法、公式、參

17、數(shù)選取過(guò)程，以及計(jì)算結(jié)果的描述等內(nèi)容）/四、環(huán)境管理要求（一）自行監(jiān)測(cè)表15自行監(jiān)測(cè)及記錄信息表序號(hào)污染源 類(lèi)別排放口編號(hào)監(jiān)測(cè)內(nèi)容（1）污染物名稱(chēng)監(jiān)測(cè)設(shè)施自動(dòng)監(jiān) 測(cè)是否 聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)監(jiān)測(cè) 儀器名稱(chēng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè) 施安裝位置自動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)施 是否符合安 裝、運(yùn)行、維 護(hù)等管理要求手工監(jiān)測(cè)采樣萬(wàn)法及個(gè)數(shù)手工監(jiān)測(cè) 頻次（3）手工測(cè)定方法（4）其他信息廢氣口自動(dòng)口手工是否口是否口自動(dòng) 口手工是否口是否廢水口自動(dòng) 口手工是否口是否其他注：（1）指氣量、水量、溫度、含氧量等項(xiàng)目。（2）指污染物采樣方法，如對(duì)于廢水污染物：“混合采樣（3個(gè)、4個(gè)或5個(gè)混合）”“瞬時(shí)采樣（3個(gè)、4個(gè)或5個(gè)瞬時(shí)樣），；對(duì)于廢氣污染物:“連續(xù)采樣” “非連續(xù)采樣（3個(gè)或多個(gè)）”。（3）指一段時(shí)期內(nèi)的監(jiān)測(cè)次數(shù)要求，如1次/周、1次/月等。（4）指污染物濃度測(cè)定方法，如“測(cè)定化學(xué)需氧量的重鉻酸鉀法”、“測(cè)定氨氮的水楊酸分光光度法”等。（二）環(huán)境管理臺(tái)賬記錄表16環(huán)境管理臺(tái)賬信息表序 號(hào)設(shè)施類(lèi) 別操作參數(shù)（2）記錄內(nèi)容（3）記錄頻次（4）記錄形 式其他信 息生產(chǎn)設(shè)施污染防治設(shè)施注：（1）包括生產(chǎn)設(shè)施和污染防治設(shè)施等。（2）包括基本信息、污染治理措施運(yùn)行管理信息、監(jiān)測(cè)記錄信